HEMOSTASIA Viene del griego hemos que significa sangre, y stasis “estabilidad”. Si combinamos ambas, hacemos referencia a la prevención de la hemorragia. Comprende 4 mecanismos: 1-Espasmo vascular o vasoconstricción 2-Formacion del tapon plaquetario 3-Formacion del coagulo de sangre 4-Proliferacion del tejido fibroso 1 ESPASMO VASCULAR Los vasos sanguíneos se componen de 3 tunicas. Una túnica intima donde encontramos al endotelio, una capa media compuesta por celulas de musculas lisas, y una capa adventicia compuesta por tejido conectivo. Cada uno de los vasos sanguíneos, cuando es lesionado o seccionado, este de forma casi inmediata se contrae gracias a la túnica muscular, reduciendo de esta manera el calibre del vaso, como asi también el flujo sanguíneo para reducir la hemorragia. Este espasmo es el resultado de 3 mecanismos a-Espasmo miogeno local: vasoconstricción refleja automática que se inicia una vez que se ha dañado la pared vascular b-Secrecion de factores autacoides: un factor autacoide es un mediador celular capaz de alterar por si solo la función de una celula. En este caso provocan el espasmo vascular, por parte de las plaquetas el tromboxano A2, serotonina. Por parte del endotelio vascular tenemos a la endotelina I. c- Reflejo nervioso: en la túnica adventicia encontramos pequeñas fibras nerviosas, nervios amielinicos (vasa nervorum). Todos los vasos sanguíneos especialmente los de mediano y gran calibre, poseen nervios en sus paredes. Estos están compuestos por fibras simpáticas y sensitivas, que provocan la vasocosntriccion que provocan su respuesta frente a un estimulo doloroso (lesión vascular) 2-FORMACION DEL TAPON PLAQUETARIO Antes es indispensable hablar sobre las plaquetas Las plaquetas también denomiandas trombocitos no son en realidad celulas, son fragmentos citoplasmáticos anucleados que derivan de los megacariocitos (celulas gigantes multinucleadas que se encuentran presentes dentro de la medula osea). En condiciones normales, cuando las plaquetas se encuentran inactivas presentan la forma de un disco biconvexo, como de una pequeña lenteja. Estas van a participar activamente en la formación del tapon plaquetario. En condiciones normales, la concentracion plasmática de plaquetas oscila entre los 150.000-300.000 plaquetas. Cualquier encima por debajo de la misma es considerado una trombocitopenia. Tienen una vida media de 8-12 días, y luego de ello son fagocitados por los macrófagos del bazo. En su interior podemos encontrar proteinas contráctiles (filamentos de actina, miosina) capaces de cambiar la forma de la plaqueta. Cuando las plaquetas se activan cambian de forma, a la de un erizo. Tambien podemos encontrar en su interior R.E.R, aparato de Golgi, que van a ser importantes para el almacenamiento de calcio. Este ion es considerado el 4to factor de la coagulación, que frente a su ausencia no puede darse la coagulación. Tambien podemos encontrar mitocondrias capaces de sintetizar adp, atp. Tambien encontramos granulos, donde se almacenan prostaglandinas, factor estabilizador de la fibrina, y factores de crecimiento. ¿Cómo se forma el tapon plaquetario? En condiciones normales, las plaquetas inactivas (no existe ninguna lesión a nivel de la pared vascular) no se adhieren al endotelio sano gracias a 2 factores. El primero es debido a que en su periferia las plaquetas poseen un glucocaliz. Asi también el endotelio vascular también posee su propia protección dado por el heparan sulfato y prostaciclinas. Cuando hay una lesión a nivel del endotelio vascular, hay exposición del colageno que se encuentra en el subendotelio. Esto hará que las plaquetas se sientan atraídas por este colageno. Es aquí donde entra en función la formación del tapon plaquetario. Este consta de 3 pasos muy importantes: adhesión, activación, agregación. -ADHESION: la plaqueta se sintió atraída por el colageno del subendotelio. La adhesión entre ambas, se encuentra mediado por el factor de Von Willebrand (FON WILLBRAND), el cual es una proteína que se encuentra alojada en la membrana basal. Pero este factor se une específicamente a un receptor de la membrana de la plaqueta, conocida como glicoproteína 1b/1a, de esta manera se activa la plaqueta modificando su morfología y de esta manera expresa en su periferia otros tipos de receptores conocidos como 2b/3a -ACTIVACIÓN: la plaqueta activada, proyecta pequeños pseudopodos que la ayudan a adherirse mucho más a la superficie que se encuentra lesionada. Libera ademas los granulos que se encuentran dentro de la plaqueta, que están cargados de tromboxano a2, serotonina y de trombina, que son sustancias que funcionan como factores quimiotacticos para atraer a muchas mas plaquetas al lugar de la lesión. Literalmente llaman a mas plaquetas para que vayan rápido al lugar de la lesión, y poder formar el tapon plaquetario lo más antes posible y evitar la hemorragia. -AGREGACION: las plaquetas se unen unas a otras mediante los receptores de glicoproteínas 2b-3a, mediante el factor de Von willebrand o mediante fibrinógeno. Porque no solo encontramos el factor de Von Willebrand en el colageno del subendotelio, si no también circulando en el plasma adherido al factor VIII de la coagulación. El déficit de la expresión de la glicoproteínas 2b-3ª, impide la correcta agregación de las plaquetas. El déficit del facto de Von willebrand impide la correcta adhesión de las plaquetas. 3-Formacion del coagulo Es importante la participación de 2 proteinas importantes: la protrombina (factor II) y fibrinógeno (factor I) La protrombina es una alfa globulina con un PM de 68 Kd, y una concentracion sérica de 15mg/dl. Es considerado como un zimógeno (proenzima sin actividad catilitica, pero cuando se activa posee una gran capacidad catalítica sobre otras proteinas) El fibrinógeno es la proteína plasmática mas grande que tenemos en nuestro cuerpo, con un PM de 300Kd, y una concentracion sérica de 100-700 mg/DL. Una vez que se rompe un vaso sanguíneo, va a estimular la secrecion de sustancias protromboticas que van a favorecer la formación del coagulo. Todo empieza con la liberación de una sustancia conocida como el activador de la protrombina o protrombinasa (que se forma gracias a la unión del factor 10 activado, factor 5 activado, calcio, y fosfolípidos). Este hace que la protrombina se transforme en trombina. Y esta a su vez, hace que el fibrinógeno se transforme en fibrina. Sin embargo esta fibrina que forma pequeñas hebras alrededor del tapon plaquetario que ya se ha formado, son hebras relativamente debiles, lábiles, fáciles de romper. El refuerzo esta dado nuevamente por la trombina. Ahora la trombina va a actuar sobre el factor 13 de la coagulación, conocido como factor estabilizador de la fibrina. Va a hacer que las pequeñas fibras de fibrina, se conviertan en polímeros de fibrinas, formando una verdadera malla que pueda cubrir por completo al coagulo sanguíneo. Todo este proceso que se acaba de describir, una vez que se ha lesionado un vaso se forma el coagulo al cabo de 15, 20 segundos. Luego de esto al cabo de 20 a 60 minutos, el coagulo se retrae eliminando el suero presente en el coagulo de la sangre. ¿Cuál es el factor limitante de la velocidad de la coagulación? Todo depende de cuanta cantidad y que tan rápido se produzca el factor activador de la protrombina o protrombinasa. Cascada de la coagulación. Esta integrada por una serie de proteinas plasmáticas, a las cuales se la ha asignado un numero romano según en el orden en el que se las ha descubierto. Existe un total de 13 factores de coagulación, yendo del 1 al 13, con excepción del factor 6 que no existe. La mayoría de estas proteinas existen en el plasma de manera inactiva (si estuvieran activas todo el tiempo, nos hubiese dado un tromboembolismo pulmonar) en forma de zimógeno. Estos zimógenos son convertidos en enzimas activas por la ruptura de una de sus cadenas peptídicas, desencadenado por la lesión de la pared vascular. Factor 1: fibrinógeno Factor 2: protrombina Factor 3: factor tisular Factor 4: calcio Factor 5: proacelerina Factor 6: innominado Factor 7: proconvertina Factor 8: siempre esta íntimamente al factor de Von Willebrand, conocido como factor antihemofilico A Factor 9: factor de Christmas Factor 10: Factor de Stuart Prower Factor 11: Factor antecedente de la trombopastina Factor 12: Factor de Hageman Factor 13:Estabilizador de la fibrina. ¿Cuáles son los factores de coagulación dependiente de vitamina K? En pacientes con enfermedades hepáticas crónicas, como cirroris, esteatosis, hipertensión portal, carcinomas, hepatits, va a haber un déficit de vitamina K, ya que los factores de coagulación son sintetizados dentro del higado. Esta síntesis dependen de vitamina K, por ende si existe también falta de esta vitamina, también va a haber trastorno de la coagulación. Son 2,7,9 y 10. Los nombres de la vitamina K sintetica que se da en forma de fármaco, se conoce como fitomenadiona. Existen 2 vias de coagulación, la via intrínseca y extrinsica que convergen en una sola via comun de la coagulación. La finalidad de la cascada de la coagulación es la activación del factor 10 (Stuart Power), el cual se une con el factor 5 activado, fosfolípidos, y calcio, para formar el activador de la protrombina (protrombinasa). Este va a catalizar la conversión de la protrombina en trombina. Esta ultimiza ejerce un efecto catalítico sobre el fibrinógeno formando fibrina. Esta ultima es débil, no logra estabilizar el coagulo. Por lo cual la trombina ejerce otro efecto catalítico sobre el factor 13 de la coagulación activándolo (factor estabilizador de la fibrina). Asi se forma el polímero de fibrina, capaz de formar una verdadera malla alrededor del coagulo. Todo esto comprende a la vía comun de la coagulación. La coagulación de la sangre es un proceso dinamico que requiere tanto la participación e interaccion de celulas y de proteinas plasmáticas, que tienen como objetivo final generar trombina. La trombina es la proteína plasmática mas importante para que se pueda dar la coagulación, es el eje central de la función hemostática. Ya que es la que va a convertir el fibrinógeno en fibrina. Via intrínseca: se activa cuando la sangre entra en contacto en superficies cargadas negativamente. ¿Qué superficie esta cargada negativamente? Pues el colageno de la membrana basal. Dicho de otra manera por lesiones superficiales que se limitan al endotelio y a la membrana basal (elementos en contacto intimo con la sangre). El factor 12 de la coagulación se activa por la exposición de colageno. Este proceso es lento, y entra en participación el quininogeno de alto peso molecular. El factor 12 activado unido al quininogeno de alto PM, van a actuar sobre otra proteína conocido como la precalicreina, convirtiendo en calicreina. Este calicreina tiene un efecto acelerador sobre el factor 12 de la coagulación. Una vez que tenemos el factor 12 activado unido al quininogeno de alto PM, van a ir a activar al factor 11 de la coagulación. Este factor 11 unido al quininogeno de alto PM y al calcio, van a ir a activar al factor 9 de la coagulación. Finalmente este factor 9 activado, unido al factor 8 y al calcio, van a formar a la tenasa intrínseca, la cual también tiene el poder de activar al factor 10 de la coagulación. Via extrínseca: se activa cuando la sangre entra en contacto con membranas tisulares dañadas, que expresen el factor tisular. Es decir por lesiones mucho más profundas, y muchas veces extravasculares, que llegan a la túnica media, e incluso a la adventicia. Su lesión vascular, va a dejar expuesta al factor tisular (factor 3). Este factor en realidad es un receptor que va a estar destinado a unirse con el factor 7 (proacelerina), el cual si es una proteína plasmática. Cuando el factor 7 se une al factor 3 se activa, y si se le suma el calcio, forman un complejo trimolecular conocido como tenasa extrínseca. Su función es activar al factor 10. Este trauma vascular que deja expuesto al factor 3, ejerce un efecto de retroalimentación positiva sobre el factor 7, es decir que la exposición del factor 3 hacia la luz del vaso lesionado, atrae grandes cantidades de factor 7 para que se pueda desencadenar de forma mas violenta y rápida la coagulación. El factor 10 por si solo, puede catalizar la conversión de la protrombina en trombina. Sin embargo esta conversión es relativamente lenta, pero estas cantidades de trombina producidas por si solo por el factor 10 activado sin necesidad de unirse al factor 5 y fosfolípido y calcio es muy importante. Ya que el factor 5 se activa, por las pequeñas cantidades de protrombina que son producidas por el factor 10. A su vez la trombina, va a poder activar otro factor de coagulación que corresponde al factor 8, que pertenece a la via intrínseca de la coagulación. Otro detalle de suma importancia, es que la tenasa intrínseca, al pesar que actua sobre el factor 10, tiene un tropismo mucho mayor sobre el factor 9 a quien también lo activa. DIFERENCIAS ENTRE VIAS Es el factor tisular el que inicia la via extrínseca. Pero el contacto del factor XII y de las plaquetas con el colageno de la pared vascular lesionada inicia la via intrínseca. La via extrínseca es explosiva. Su proceso de coagulación puede tardar solo 15 segundos. La via intrínseca es lenta. Su proceso dura de 1-6 minutos. ANTICOAGULANTES INTRAVASCULARES En un endotelio vascular normal, para que la sangre no se coagule cuenta con algunos factores. La superficie del endotelio es lisa, por lo que evita la activación por el contacto del sistema de coagulación intrínseco. Tambien cuenta con una capa de glucocaliz, capa de HC en la membrana externa, presenta una carga negativa lo que repele objetos con carga negativa como los factores de coagulación y plaquetas. Tambien existe una proteína en la membrana endotelial llamada trombomodulina, que se une a la trombina retrasando el proceso de coagulación. Ademas de activar una proteína C plasmática que directamente inhibe a los factores 5 y 8 activados. Todos estos factores anticoagulantes en el endotelio, sirven para prevenir la coagulación sanguínea en el sistema vascular normal. Tambien tenemos anticoagulantes en la misma sangre. Su función es eliminar la trombina de la sangre. Los mas poderosos son las fibras de fibrina (absorbe el 85-90% de la trombina. El restante de trombina que no se absorbio se combina con una globina llamada antitrombina III que inactiva a la propia trombina. Este efecto es potenciado por la heparina La heparina es un potente anticoagulante, pero su concentracion es baja en la sangre. Su uso farmacológico como anticoagulante tiene mucha importancia en la practica medica. La heparina sola tiene pocas propiedades anticoagulantes, pero al combinarse con la antitrombina III, potencia de 100 a 1000 veces la eficacia de la antitrombina III, ademas de eliminar la trombina, elimina otros factores de la coagulación como el 12,11,10,9 activados. La heparina es liberada por los mastocitos y basófilos. Los mastocitos son abundantes en los pulmones e higados. Ya que estos órganos reciben muchos coagulos embolicos venosos liberando asi heparina para evitar el crecimiento del coagulo. SISTEMA FIBRINOLITICO: Siempre que se forme un coagulo en el cuerpo, este sistema se va a activar. Existe una proteína llamado plasminogeno, que esta en la sangre pero cuando existe un coagulo se encuentra encima de la malla de fibrina. Los tejidos dañados y el endotelio dañado de los vasos sanguíneos, van a liberar el t-pa )que es e lactivador del plasminogeno tisular). La liberación es lenta, pero el t-pa va a activar el plasminogeno que esta encima de la malla de fibrina, transformándolo asi en plasmina. Esta es una enzima proteolítica capaz de destruir el coagulo. Cuando esto ocurre, deja productos de degradación de la fibrina, como el dimero D (se usa para diagnostico de enfermedades como la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar).
