REVISIÓN CASO CLÍNICO Centro de Pediatría Albina R. de Patiño Aluno: GUILHERME HENRIK DE OLIVEIRA SOUSA MATRICULA: 22006 01 DE NOVIEMBRE del 2022 CBBA – BOLIVIA DATOS PERSONALES: Apellidos y nombres: M.C.M.K. Sexo: Masculino Edad: 2 años e 4 meses Fecha de nacimiento: 16/12/2019 Fecha de ingreso: 17/04/2022 ANTECEDENTES FAMILIARES: • Padre: Vivo de 25 años de edad, aparentemente sano. • Educación: Secundaria • Ocupación: Serviços técnicos de celulares • Abuelo paterno: Vivo, desconoce datos. • Abuela paterna: • Viva, desconoce datos. • Madre: Viva de 23 años de edad, aparentemente sana. • Educación: Secundaria • Ocupación: Comerciante • Abuelo materno: Vivo de 61 años de edad, aparentemente sano. • Abuela materna: Viva de 63 años de edad, diagnosticada con gastritis hace un año. • Hermanos: Hijo único, con madre embarazada de 27 semanas. ANTECEDENTES PERSONALES: Antecedentes GOB: G: 2, embarazo en curso 27 Semanas P: 0 C:1 Antecedentes perinatales: A: 0 Embarazo diagnosticado a las 8 semanas de gestación por cuantificación de fracción beta HCG en sangre. Realizó controles prenatales a partir del quinto mes de gestación, en total 5 sin intercurrencia, realizando aproximadamente 4 ecografías sin anormalidades, ultima reportando macrosomía fetal. Antecedentes natales: Producto único, vivo, de sexo masculino de aproximadamente 40 semanas de gestación, por cesárea de emergencia, cefalopélvica en hospital German Urquidi. Presento llanto inmediato al nacer, no requirió oxigeno suplementario, ni incubadora al nacer. Peso al nacer: No recuerda Talla: 53 cm APGAR: No recuerda ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: - Deshidratacion moderada em octubre de 2021 DESARROLLO PSICOMOTOR: Primera sonrisa: 2 meses. Primeras palabras: 12 meses Sostuvo la cabeza: 3 meses. Camina solo: 1 año e 3 meses. Sentado solo: 6 meses. Gateo: no gateo Control de esfínter: Aún no. ALIMENTACIÓN Seno materno Leche de fórmula • Desde el nacimiento. Ninguno Frutas • 6 meses. Cereales • 6 meses. Carnes Legumbres Huevo •6 • • meses. 7 meses. 7 meses ALIMENTACIÓN DETALLADA ▪ DESAYUNO: Medio vaso de 350 cc de tojori o avena con leche, huevo pasado. ▪ MEDIA MAÑANA: Media porción de plátano, golosinas, ´(pipocas, palomitas 1 bolsa). ▪ ALMUERZO: medio plato de sopa de pollo con arroz papa, sopa de zapallo, fideo. ▪ Media tarde: Galletas Walfer medio vaso de leche pil fluida ▪ CENA: Medio Plato de Sopa de Pollo con arroz, 1 porción de pollo. VACUNAS: VACUNAS BCG POLIO DOSIS PENTAVALENTE ANTINEUMOCÓCICA ANTIROTAVÍRICA DPT SRP INFLUENZA HEPATITIS A VFA Madre refiere vacunas completas , no porta carnet para corroborar MOTIVO DE CONSULTA: FIEBRE e TOS ENFERMEDAD ACTUAL Madre refiere cuadro clínico de aproximadamente 5 días de evolución, que inicia en fecha de 12/04/22, caracterizado por 3 deposiciones liquidas, de color amarilento, con presencia de moco, en moderada cantidad, acompañada de alzas térmicas no cuantificada, e hipoxia por lo que la madre administra florestor sin buena tolerancia oral y sin mejoría del cuadro. En fecha 14/04/22 cuadro se agrava con vómitos en 3 oportunidades de contenido alimenticio en moderada cuantidad, además de accesos de tos seca, disfonía y malestar general. Madre administra Dioxadol G (Dipirona 500 mg/ml) 6 gotas sin mejoría aparente del cuadro por lo que acude a farmacia y prescriben Cotrimoxazol ( no recuerda presentación) 5 ml en una oportunidad. En fecha 14/04/22 acude a pediatria particular el cual indica laboratorios que no realiza, e inicia con cefixima el cual no es administrado. El día de hoy 17/04/22 el cuadro persiste con alzas térmicas no cuantificadas, malestar general, e inicia con dificultad respiratoria por lo que madre decide acudir a nuestro servicio de emergencia, tras previa valoración se decide su internación. EXAMEN FÍSICO: Peso: 11.415 Kg. Talla: 85.5 cm. Superficie corporal: 0.5 m2. SIGNOS VITALES: Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria 186 lpm 56 rpm Temperatura 38.2 ºC (axilar) 100/60 mmHg SAT O2% 83 % Presión arterial Llenado capilar 3s EXAMEN FÍSICO: INDICADOR DESVIACIONES ESTÁNDAR DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL PESO/TALLA ENTRE MEDIANA Y -1 . EUTROFICO TALLA/EDAD ENTRE MEDIANA Y – 1 TALLA NORMAL. DE EDEMAS NO. NO. EXAMEN FÍSICO: ESTADO GENERAL PIEL Y ANEXOS Paciente Aspecto, consciente, febril, irritable. Piel con elasticidad y turgencia disminuida, mucosas pálidas y secas. EXAMEN FÍSICO: CABEZA OJOS Normocéfalo, sin presencia de masas palpables, implantación pilosa normal; Abertura ocular espontanea, parpados simétricos, conjuntivas ´pálidas, pupilas isocoricas, fotorreactivas, globos oculares con movimentos conservados. OÍDOS Pabellones auriculares simétricos y de implantación normal, conductos auditivos externos permeables. NARIZ Pirámide nasal simétrica, con presencia de aleteo nasal incostante. BOCA Labios simétricos, mucosas secas y pálidas. OROFARINGE Poco eritematosa. EXAMEN FÍSICO: CUELLO INSPECCIÓN Simétrico. Movimientos conservados. PALPACIÓN No se palpan adenomegalias. EXAMEN FÍSICO: TÓRAX INSPECCIÓN Simétrico, con presencia de signos de dificultad respiratoria, taquipnea, retracción subcostal, retracción intercostal, retracción supraclavicular, disociación toracoadbominal. PALPACIÓN Expansibilidad y elasticidad disminuida. PERCUSIÓN matidez apical derecha AUSCULTACIÓN CARDIACA Corazón taquicárdico, ruidos titmicos, regulares, normo fonéticos, sin ruidos patológicos. AUSCULTACIÓN PULMONAR Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, presencia de soplo tubárico en campo pulmonar derecho. EXAMEN FÍSICO: ABDOMEN INSPECCIÓN Simétrico, plano PALPACIÓN Blando, depresible, aparentemente no doloroso a la palpación superficial, ni profunda, no se palpan visceromegalias, PERCUSIÓN Sonoridad conservada. AUSCULTACIÓN Ruidos hidroaereos positivos, normoactivos. EXAMEN FÍSICO: EXTREMIDADES SUPERIORES INFERIORES GENITALES Tono y trofismo conservados, sin edemas, pulsos periféricos palpables conservados en intensidad, amplitud y aumentado frecuencia, palidez palmar Tono y trofismo conservados, sin edemas, pulsos periféricos palpables conservados en intensidad, amplitud y aumentado frecuencia, palidez palmar De características masculina , acordes a la edad, sin presencia de secreciones. EXAMEN FÍSICO: SISTEMA NERVIOSO CONSCIENCIA hipoactivo, somnoliento reactivo a estímulos externos SIGNOS MENINGEOS Brudzinky y Kerning negativos. LOCOMOTOR Conservado. REFLEJOS Reflejos conservados. Neumonía Dificultad respiratoria moderada, insuficiencia respiratoria. Deshidratación moderada Anemia INGRESO: 17/04/2022 16:12 h Internación DIETA :NPO hasta nueva orden Posición semifowler Control de signos vitales y Tº, Saturación BALANCE HIDRICO Cuidados de enfermaría Sol. Glucosada 2,5% 500 ml Sol K 6 ml Administrar 125 cc en 1 hora. De las 18 as 19 h LABORATORIOS, hemocultivos y Rayos x de tórax Oxigenoterapia Antigeno SARS COV NEGATIVO HEMOGRAMA SERIE BLANCA PCR 389 mg/dl GRUPO SANGUINEO 0+ Leucocitos 2380/mm3 Neutrófilos 1808 /mm3 SERIE ROJA Hemoglobina 6.9 g/dl Hematocrito VCM 51 fl HCM 15.8 pg PLAQUETAS 175.000/mm3 ELETROLITOS CALCIO 1.19 mEqL CLORO 101.5 mEqL POTASSIO 3.80 mEqL Sodio 136.4 mEqL Rayos x Se realizo una placa de tórax, en el cual se evidencia consolidación pulmonar apical derecha. 17/04/22 Se suspende hidratación endovenosa Se indica trasfusión de globos rojos a 10 ml/kg Clindamicina 150 mg EV c/8 horas Toma hemocultivo x2, quedando pendiente coproparasitológico y uranalisis. 18/04/22 UROANALISIS Leucocitos AUSENTES Catalasa - Albumina ++ + Eritrocitos AUSENTES HEMOCULTIVO 1 Y 2 NEGATIVO MICOPLASMA PNEUMONIAE IgM NEGATIVO 18/04/22 DIETA :NPO hasta nueva orden Posición semifowler Control de signos vitales y Tº, Saturación , cada 2 h BALANCE HIDRICO Cuidados generales de enfermaría Oxigenoterapia Clindamicina 150 mg EV c/8 horas Sol DSA 5 % 500 cc Sol Na 4.5 cc Sol K pasar 31 cc / hora 2.7 ml kq/peso hora Nota de evolucion Paciente masculino de 2 años e 4 meses de edad, cursando primer día de internación, con los diagnósticos. 1 Neumonía apical derecha 2 Dificultad respiratoria moderada – insuficiencia respiratoria 2 Deshidratación moderada corregida 4 Anemia Microcitica Hipocromica Egresso 18 / 04 / 22 Fue transferido al Hospital Cochabamba
