Página 2 de 3 Incapacidad NSS : 0000-00-0000 (TU NUM DE SS) AGREGADO MÉDICO: 1F1991OR NOMBRE DEL ASEGURADO: TU NOMBRE COMPLETO MAYUS SEXO: FEMENINO(SEXO) DELEGACIÓN: (TU ESTADO) DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO UNIDAD:UMF NO.XX CONSULTORIO: 0 DOCUMENTO CVE PTAL. 334701252110 (TU CLAVE) TURNO: MATUTINO (TU TURNO) IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO:CARTILLA DE SALUD Y CITAS MÉDICAS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:000000000 (TU NUM) Unidad Médica Expedidora UMF No. Xx (Núm de Nivel de Atención Delegación Expedidora 1 Xxxxx (tu estado) tu edificio ej. 13) Delegación Adscripción Patrón(es) igual ver alguno y cambiar sólo los UMF Adscripción (TU estado) Xxxxx (tu razón social ej. Núm) UMF No. Xx ( lo Días Autorizados (letra) Bimbo sa de cv) Puesto de Trabajo mismo) Xxxxx Número VENDEDOR (Tu puesto) Tipo de incapacidad treinta) xx (Núm de días A partir del INICIAL justificados) 00/00/0000 (la fecha de inicio) Ramo de Seguro Control Maternidad Expedido el Enfermedad general NO 00/00/0000 (la fecha de inicio) Probable Riesgo de Días Acumulados Trabajo 0 Certificado de Incapacidad Serie Serie y Folio XJ609485 (nunca igual) XJ609485 (folio. Nunca debe ser (ej. Cinco, diez, NO El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado. Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que éste efectúe los ajustes que procedan en el pago del subsidio. Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas. Nombre y firma del médico TU MEDICO. Matrícula 8 NUM VER EJ. Nombre y firma del médico que autoriza NO APLICA Matrícula NO APLICA COPIA PATRÓN http://172.21.228.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null (FECHA IGUAL QUE LAS DEMAS) -Si tienes otra ip en tus hojas anteriores cambiarla tambien 00/00/0000 -borrar todos los parentesis - xxxxx , 00000 significa modificar -las fechas son sólo las del primer día de incapacidad únicamente -la cantidad de días a justicar se modifica en los otros recuadro - borrar todo esto y disfrutar de vacaciones :D -en el apartado de agregado médico poner el tuyo el que esta es sólo un ejemplo Ojo la justificación a veces provoca que no te paguen porque el seguro lo debe hacer obviamente con este papel no podrás reclamar pagó alguno, es únicamente para tomarte unos días de descanso sin riesgo de despido.
