Odontología pediátrica Odontología pediátrica Monty Duggal BDS, MDS, FDS (Paeds), RCS (Eng), PhD Professor and Head of Paediatric Dentistry Department of Paediatric Dentistry Leeds Dental Institute Leeds UK Angus Cameron BDS, MDSc, FDSRCS (Eng), FRACDS, FICD Head of Department, Paediatric Dentistry and Orthodontics WestmeadHospital Clinical Associate Professor and Head, Paediatric Dentistry The University of Sydney NSW Australia Jack Toumba BSc (Hons), BChD, MSc, FDS (Paeds), RCS (Eng), PhD Professor of Paediatric antd Preventive Dentistry Department of Paediatric Dentistry Leeds Dental Institute Leeds UK Traducido por: Biol. Juan Roberto Palacios Martínez Universidad Autónoma de Baja California Editor responsable: Dr. Martín Martínez Moreno Editorial El Manual Moderno Nos interesa su opinión, comuníquese con nosotros: Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. Av. Sonora 206, Col. Hipodromo, Deleg. Cuauhtémoc. 06100 México, D.F. (52-55)52-65-11-00 info@manualmoderno.com quejas@manualmoderno.com Título original de la obra: Paediatric Dentistry at a Glance Copyright © 2013 by John Wiley & Sons Ltd. ISBN 978-1-4443-3676-4 Odontología pediátrica D.R. © 2014 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-368-0 ISBN: 978-607-448-369-7 (versión electrónica) Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 “All rights reserved. Authorised translation from the English language edition published by John Wiley & Sons Ltd. Responsibility for the accuracy of the translation rests solely with Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. and is not the responsibility of John Wiley & Sons Ltd. No part of this book may be reproduced in any form without the written permission of the original copyright holder, John Wiley & Sons Ltd.” “Todos los derechos reservados. Traducción autorizada de la edición en inglés publicada por John Wiley & Sons Ltd. 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Título. 617.645-scdd21 Biblioteca Nacional de México Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra Editora asociada: LCC Tania Uriza Gómez Diseño de portada: DP Cinthya Karina Oropeza Heredia Contenido Crecimiento, desarrollo y planeación del tratamiento 1. Planeación del tratamiento en niños 2. Crecimiento y desarrollo 3.Desarrollo cognitivo y psicológico del niño Estrategias para el tratamiento del paciente infantil 4. Tratamiento conductual 5. Condicionamiento aversivo y tratamiento de fobias 6. Analgesia local 7. Sedación consciente 8. Anestesia general 9. Dique de hule 10. Radiografía dental Prevención de caries y erosión 11. Atención preventiva en niños 12. Fluoruros tópicos I 13. Fluoruros tópicos II 14. Fluoración sistémica e intoxicación por fluoruro 15. Cariología 16. Valoración del riesgo de caries y detección de caries 17. Erosión dental Tratamiento restaurador en la dentición primaria 18. Caries infantil temprana 19. Coronas de resina compuesta para incisivos primarios 20. Restauraciones plásticas en molares primarios 21. Tratamiento pulpar 22. Coronas para molares primarios 23. Tratamiento de caries extensas Tratamiento de primeros molares permanentes 24. Preservación del primer molar permanente 25. Hipomineralización de molares e incisivos Manejo del espacio 26. Conservación de espacio Traumatismo dentoalveolar 27. Valoración de traumatismos en niños 28. Traumatismo de dientes primarios 29. Fracturas coronales en dientes permanentes 30. Fracturas complicadas de corona y de corona/raíz 31. Dientes inmaduros desvitalizados 32. Fracturas radiculares 33. Luxaciones y avulsión Medicina y patología bucales pediátricas 34. Diagnóstico, biopsia e investigación de patología en niños 35. Diagnóstico diferencial de patología maxilar 36. Tratamiento de infecciones odontógenas en niños 37. Úlceras y lesiones vesiculobulosas en niños 38. Tumefacción e hipertrofia gingivales 39. Patología bucal del neonato Defectos dentales y orofaciales 40. Pérdida prematura de dientes primarios 41. Dientes ausentes y supernumerarios 42. Trastornos de forma y tamaño de los dientes 43. Trastornos del esmalte 44. Trastornos de la dentina y defectos eruptivos Tratamiento de niños con necesidades especiales 45. Discapacidades físicas y del aprendizaje I 46. Discapacidades físicas y del aprendizaje II 47. Trastornos hemorrágicos 48. Talasemia y otras discrasias sanguíneas 49. Niños con defectos cardiacos congénitos 50. Niños con cáncer 51. Niño diabético 52. Enfermedad renal y hepática y trasplante de órgano 53. Prescripción de fármacos para niños Referencias Secciones Crecimiento, desarrollo y planeación del tratamiento Sección 1 Estrategias para el tratamiento del paciente infantil Sección 2 Prevención de caries y erosión Sección 3 Tratamiento restaurador en la dentición primaria Sección 4 Tratamiento de primeros molares permanentes Sección 5 Manejo del espacio Sección 6 Traumatismo dentoalveolar Sección 7 Medicina y patología bucales pediátricas Sección 8 Defectos dentales y orofaciales Sección 9 Tratamiento de niños con necesidades especiales Sección 10 Sección 1 1. Planeación del tratamiento en niños Filosofía general de los autores Los dentistas que atienden a niños están en una posición privilegiada no sólo para proporcionar tratamiento dental cuando se requiera, sino también para influir en el comportamiento futuro y en las actitudes hacia la salud bucal, así como sobre los cuidados dentales en general. A los niños debe proporcionárseles la odontología restauradora de la más alta calidad, complementada con métodos preventivos rigurosos, así como una atención de alta calidad. La prevención de la caries dental infantil debe ser una prioridad, pero resulta triste observar cómo cerca de la mitadde los niños de cinco años, incluso en los países desarrollados, aún sufren de esta enfermedad. Un enfoque no intervencionista, como se ha propuesto en algunos países como Reino Unido, o una odontología restauradora deficiente que sólo realiza parches, están condenados al fracaso y sólo causan dolor, infección y sufrimiento al niño, además que hacen necesarias intervenciones más drásticas. Éstas son traumáticas y costosas e influyen de manera negativa en el comportamiento futuro del niño y en sus actitudes hacia los cuidados dentales. La atención restauradora y preventiva de calidad obvia la necesidad de extracción de dientes primarios bajo anestesia general; una práctica que debe ocupar un sitio muy pequeño en los cuidados dentales de los niños. Además, en estos pacientes en desarrollo, el dentista tiene la tarea de vigilar la dentición, diagnosticar y tratar los defectos, así como conocer las enfermedades y el suministro de cuidados de restauración sin riesgos. Filosofía de la planeación del tratamiento Ganar la confianza y cooperación del niño • Hacer un diagnóstico exacto y diseñar un plan de tratamiento apropiado para las necesidades del niño • Dar atención preventiva amplia • Suministrar los cuidados de una manera que el niño encuentre aceptable • Usar materiales y técnicas que tengan resultados eficaces y duraderos • Historia clínica Ésta debe incluir antecedentes médicos, sociales, odontológicos y de la afección actual, así como detectar qué le agradó y le disgustó al niño de sus visitas anteriores al dentista. Además, es útil la evaluación de los padres acerca del comportamiento pasado y esperado del menor. Examen Un examen apropiado con la estructura decir-mostrar-hacer, que incluya diagramas de los dientes presentes y caries, así como zonas de descalcificación temprana • Cada diente faltante • Salud gingival • Defectos del desarrollo • Pérdida de superficie dental • Evaluación oclusal inicial • Radiografías y otras investigaciones Radiografías apropiadas, como las de aleta de mordida o las ortopantomografìas (capítulo 10) o cualesquiera otras pruebas especiales, como las pruebas de sensibilidad pulpar. Diagnóstico En niños, el diagnóstico debe comprender dos aspectos: • Diagnóstico del trastorno dental y, o bucal, o ambos • Comportamiento del niño y enfoque conductual que es probable que tenga éxito para permitir el suministro del tratamiento El diagnóstico debe ser específico; por ejemplo, caries dental constituye un diagnóstico incompleto que no especifica la razón por la cual el niño tiene esta enfermedad. La causa última del problema no podrá abordarse a menos que se haga un diagnóstico específico. Formulación del plan de tratamiento En las figuras 1-1 a 1-5 y el cuadro 1-1 se presenta un ejemplo de un caso tratado y el plan de tratamiento paso por paso. Cuando se atienden caries en niños deben abordarse: • Pronóstico de los dientes afectados • Comportamiento del niño y probable aceptación del tratamiento Figura 1-1. Vista intraoral que revela los molares primarios cariados (a) superiores y (b) inferiores. Figura 1-2. Radiografías de aleta mordida que muestran la magnitud de las caries. Figura 1-3. Vista intraoral donde se aprecian las arcadas (a) superior y (b) inferior, al final del tratamiento. Figura 1-4. Radiografías posoperatorias del caso tratado. Figura 1-5. Visita de seguimiento que revela que los molares primarios habían hecho erupción y sus fisuras se sellaron. Cuadro 1-1. Plan paso a paso para el tratamiento propuesto, donde la prevención se realiza al mismo tiempo que los cuidados restauradores: Visita Tratamiento Prevención Uno Examen y plan de tratamiento Comunicación con el pediatra Instrucciones para higiene bucal Uso de dentífrico para adulto Suministro del formulario de alimentación Dos Profilaxis bucal completa Refuerzo de las instrucciones para la higiene bucal 55: Sellador de fosas y fisuras 65: Sellador de fosas y fisuras Recepción del formulario 75: Sellador de fosas y fisuras Duraphat (22 600 ppm F) 85: Sellador de fosas y fisuras Porcentaje de placa Temporización para 54 y 64 Tres Cuatro Cinco 64: Restauración con resina compuesta 54: Corona de acero inoxidable 74: Restauración con resina compuesta Refuerzo de las medidas de higiene bucal Orientación nutricional Duraphat (22 600 ppm F) Refuerzo de la orientación nutricional Porcentaje de placa Duraphat (22 600 ppm F) Refuerzo de las medidas de higiene bucal Restaurar o extraer Magnitud de la caries. ¿Los dientes son susceptibles de restauración? • Impacto que cada opción tendrá, no sólo en la dentición en desarrollo sino también en el bienestar a largo plazo del niño • Cuando están implicados todos los molares primarios, considerar la restauración de los segundos y la extracción de los primeros • Cada plan de tratamiento debe ser específico para el paciente individual. Con algunos niños, es apropiado realizar un plan de restauración amplio con uno de los enfoques conductuales, mientras que en otros casos, es mejor optar por la extracción de algunos dientes primarios y la restauración de los otros con analgesia local (AL) o anestesia general (AG). • Estrategia terapéutica: ¿AL, AL con sedación o AG? La mayor parte de los niños son capaces de recibir orientación conductual. Sin embargo, cuando se planea el tratamiento, debe considerarse el bienestar del menor y también el impacto que las múltiples visitas o la penetración corporal bajo analgesia local podrían tener en el comportamiento futuro del niño y su actitud hacia el tratamiento dental. Es esencial el acceso a equipo adecuado de anestesia general. Estrategia preventiva De acuerdo al riesgo de caries, es necesario diseñar una estrategia preventiva. Elección de los materiales Depende del diente por restaurar, el antecedente de caries y la cooperación del niño. Una consideración importante en el caso de los menores es que la restauración de un diente debe ser definitiva. En niños muy pequeños, en los que se requiere que una restauración dure 4 a 5 años, debe darse la debida consideración al uso de coronas de acero inoxidable. Anomalías del desarrollo Formular planes a corto, medio y largo plazo. Antecedentes médicos y planeación del tratamiento Establecer contacto con el médico del niño • Comprender el impacto del estado médico sobre el suministro de tratamiento dental En los siguientes capítulos se analizan todos los aspectos que intervienen en el tratamiento de la salud bucal y dental de los niños. • 2. Crecimiento y desarrollo Desarrollo del complejo nasomaxilar Crece hacia abajo y al frente respecto a la base del cráneo; dicho crecimiento es máximo durante el estirón de la pubertad • Las zonas cercanas a las suturas en el maxilar y la base del cráneo experimentan depósito de hueso a medida que el encéfalo crece y, se forma el tejido blando de la cara • Durante el estirón de la pubertad comienza el crecimiento del esqueleto facial, que está casi completo hacia la edad de 15.5 años en las niñas y más tarde en los niños • Crecimiento mandibular Es máximo durante el estirón de la pubertad • El crecimiento de la mandíbula se coordina con el del maxilar y la base del cráneo hacia el frente y abajo (traslación de la mandíbula) • El depósito óseo en la rama y los cóndilos permite a la mandíbula crecer hacia abajo y adelante • El cartílago condilar mandibular (sitio de crecimiento reactivo) interviene en la formación ósea con proliferación de cartílago y su sustitución por hueso • Desarrollo de los dientes Los dientes comienzan a formarse en una fase muy temprana, hacia la quinta semana de la etapa embrionaria. La lámina dental da origen a las yemas epiteliales que luego se diferencian en la matriz dental, dentro de la que residen las células para el desarrollo de las diversas estructuras dentales. Los odontoblastos forman dentina, y los ameloblastos, el esmalte. La estructura epitelial conocida como vaina radicular de Herthwig se origina de la migración apical de las células epiteliales en el asa cervical dental del órgano del esmalte, y es responsable del desarrollo de las raíces dentales. Erupción dental Momentos de erupción de los dientes primarios (en meses) Incisivos centrales inferiores: 7 a 8 Incisivos superiores: 10 a 11 Laterales superiores: 11 Laterales inferiores: 13 Primeros molares primarios: 16 Caninos: 19 Segundos molares primarios: 27 a 29 Momentos de erupción de la dentición permanente (en años) Primeros molares e incisivos centrales inferiores: 6 Incisivos centrales superiores y laterales inferiores: 7 Incisivos laterales superiores: 8 Caninos y primeros premolares inferiores: 10 Caninos y segundos premolares superiores: 11 Segundos molares: 12 Terceros molares: 16 en adelante Métodos para evaluar el crecimiento Los periodos de crecimiento según los describe Lowrey (1973) se muestran en el cuadro 2-1. • Edad cronológica • Edad neurológica • Edad morfológica • Edad esquelética • Edad mental • Caracteres sexuales secundarios • Edad dental Cuadro 2-1. Periodo de crecimiento. Clasificación de Lowrey (1973). Periodo de crecimiento Edad cronológica Prenatal Lactancia Concepción al nacimiento (40 semanas) Nacimiento a dos años Primeros grados del jardín de niños Últimos grados del jardín de niños 7 a 12 años En niñas, la pubertad va de los 10 a los 14 años, y en niños, de los 12 a los 16 años 13 a 20 años Niñez tardía (prepuberal) Adolescencia Métodos para evaluar el crecimiento somático Estatura • Peso • Circunferencia cefálica • Logros del desarrollo • Edad dental Estatura y peso suelen evaluarse con gráficas de crecimiento estándares. Para la estatura, la más común es la gráfica de velocidad de crecimiento, y para el peso, la gráfica de índice de masa corporal (IMC) para la edad. • Edad dental: ¿por qué es importante? La edad dental se correlaciona de cerca con la edad cronológica. Los dentistas deben tener conocimientos acerca de crecimiento y desarrollo, en especial de la dentición, por las siguientes razones: • Es importante la secuencia de erupción dental: en caso de problemas de oclusión, debe verificarse si la secuencia de erupción es correcta, porque podría faltar el desarrollo de algunos dientes • Las fechas de erupción dental se usan en ortodoncia para programar el tratamiento • El momento de la aplicación de fluoruro (sistémico) depende de la edad dental (prevención dental) • Las fases del desarrollo son importantes al considerar la pérdida de los primeros molares permanentes • La etapa del desarrollo apical de los incisivos es importante en casos de traumatismo para vigilar la curación de la pulpa • También es necesario que los dentistas pediátricos comprendan la diferencia de crecimiento entre varones y mujeres para ayudar en el tratamiento de la dentición en desarrollo y el suministro de atención ortodóncica reguladora: • El crecimiento en estatura de niños y niñas es casi paralelo hasta los 10 años de edad • En niñas de 11 a 13 años, los estrógenos femeninos causan crecimiento rápido y unión de las epífisis óseas hacia los 14 a 16 años de edad • En niños, la testosterona induce crecimiento prolongado ulterior (de los 13 a 17 años de edad) En los cuadros 2-2 y 2-3 se describen algunas alteraciones en el desarrollo prenatal y posnatal. Cuadro 2-2. Trastornos del desarrollo prenatal. Trastornos genéticos Trastornos ambientales Cromosómicos: síndrome de Down, cromosoma 18 Medicación: talidomida Infecciones maternas: rubéola, toxoplasmosis Rayos X Anorexia Desnutrición materna Poligénicos (varios genes), p. ej., labio leporino/paladar hendido Monogénicos (un solo gen), p. ej., deficiencias enzimáticas, amelogénesis imperfecta, condrodisplasia, algunos síndromes craneofaciales Alcoholismo materno Cuadro 2-3. Trastornos del desarrollo posnatal. Primarios Secundarios Displasias esqueléticas: 100 trastornos en que hay daño o defecto del sistema esquelético Aberraciones/defectos cromosómicos, p. ej., síndrome de Down, síndrome de Turner Errores congénitos del metabolismo, p. ej., mucopolisacaridosis (defectos de causa genética en la sustancia intercelular de los tejidos conectivos), síndrome de Hunter, síndrome de Hurler Síndromes diversos. Etiología desconocida, pero se observan al nacer Baja estatura congénita (familiar) Desnutrición: si es prolongada y grave. Pobreza y alimentación deficiente Abuso físico y emocional Trastornos sistémicos y metabólicos, p. ej., celiaquía, fibrosis quística, nefropatía crónica Enanismo por privación (retardo psicosocial del crecimiento), causado por alteraciones del contacto emocional entre niños, padres y ambiente Trastornos endocrinos: deficiencia de hormonas del crecimiento, sexuales o tiroideas, hipotiroidismo Retardo del crecimiento constitucional y la pubertad (variante normal): niños con retraso de la maduración esquelética. Tienden a presentar retraso del crecimiento y la maduración sexual, pero su estatura final será normal 3. Desarrollo cognitivo y psicológico del niño Introducción A fin de comprender el tratamiento conductual para ayudar a los niños a aceptar los cuidados dentales, es esencial un conocimiento básico del desarrollo cognitivo y psicológico de este grupo de edad. Teorías del desarrollo cognitivo y psicológico La capacidad cognitiva de los niños cambia del nacimiento a la edad adulta. Diversas teorías dividen este proceso en varias etapas con fines de claridad y facilidad de descripción. Teoría del desarrollo cognitivo de Jean Piaget Esta importante teoría tiene tres conceptos importantes: esquema, asimilación y acomodo. Los esquemas son categorías del conocimiento que ayudan a interpretar y comprender el mundo. El proceso de recibir nueva información en los esquemas preexistentes se conoce como asimilación. El acomodo implica la modificación de esquemas existentes, o ideas, como resultado de nueva información o nuevas experiencias. Piaget pensaba que todos los niños tratan de llegar a un equilibrio entre asimilación y acomodo; también se llama equilibrio al mecanismo a través del cual se logra esto. Cuando los niños pasan por las etapas del desarrollo cognitivo, es importante mantener un equilibrio entre la aplicación de conocimiento previo (asimilación) y el cambio de comportamiento para tomar en cuenta el nuevo conocimiento (acomodo). El equilibrio ayuda a explicar cómo es que los niños son capaces de pasar de una etapa de pensamiento a la siguiente. Según Piaget hay cuatro etapas del desarrollo cognitivo: 1. Periodo sensoriomotor. 2. Periodo preoperacional. 3. Periodo operacional concreto. 4. Periodo operacional formal. Teoría psicosocial de Erikson (cuadro 3-1) Erikson pensaba que la personalidad se desarrolla en etapas, y que cada una de éstas se caracteriza por un conflicto o crisis (cuadro 3-1). Las etapas son: • Etapa 1. Lactancia: 0 a 1 años • Etapa 2. Infancia: 1 a 2 años • Etapa 3. Niñez temprana: 2 a 6 años • Etapa 4. Niñez tardía: 6 a 12 años • Etapa 5. Adolescencia: 12 a 18 años • Las etapas 6, 7 y 8 corresponden a las edades de adultez temprana a tardía Cuadro 3-1. Teoría psicosocial de Erikson: etapas del desarrollo y crisis/conflictos en cada etapa. Etapas Crisis o conflicto Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Etapa 6 Etapa 7 Etapa 8 Confianza y desconfianza Autonomía y vergüenza o culpa Iniciativa y culpa Laboriosidad e inferioridad Identidad y confusión Intimidad y aislamiento Generatividad y estancamiento Integridad y desesperación Teoría psicosexual de Freud La teoría de Freud hace hincapié en la importancia de los sucesos y experiencias de la niñez, pero se concentra de manera casi exclusiva en los trastornos mentales más que en el funcionamiento normal. Por esta razón, reviste importancia limitada en odontología pediátrica, pero se incluye aquí para que la exposición sea completa. • Fase oral. 0 a 1.5 años • Fase anal. 1.5 a 3 años • Fase fálica. 4 a 5 años • Latencia. 5 años a pubertad • Fase genital. Pubertad en adelante Teorías conductuales del desarrollo del niño 1. Condicionamiento clásico de Pavlov. Es el aprendizaje por asociación. La teoría se basa en estímulo y respuesta condicionados y no condicionados. Un estímulo no condicionado induce una respuesta de manera incondicional y automática. Uno condicionado era antes un estímulo neutro pero, después de relacionarse con el estímulo no condicionado, con el tiempo llega a inducir una respuesta condicionada, que es aprendida. 2. Condicionamiento operante de Skinner. Es el aprendizaje por consecuencias. El término operante se refiere a cualquier “conducta activa que opera sobre en ambiente para generar consecuencias”. Se trata de un método de aprendizaje que es posible gracias a las recompensas y los castigos a la conducta. A través de esta forma de condicionamiento, se establece una asociación entre conducta y una consecuencia de ésta. Esta teoría tiene gran importancia en odontología pediátrica porque es la base de la técnica de modificación de la conducta llamada moldeo conductual. Tiene tres principios básicos: • Reforzamiento: una consecuencia que hace que la conducta ocurra con mayor frecuencia en el futuro. El reforzamiento positivo es la adición de un estímulo agradable o favorable después de la conducta, como elogiar o dar un pequeño obsequio, por ejemplo etiquetas autoadhesivas. El reforzamiento negativo es la eliminación de un estímulo desagradable o aversivo después de la conducta • Castigo: una consecuencia que hace que la conducta ocurra con menor frecuencia en el futuro. El castigo positivo puede administrarse a través de la adición de un estímulo desagradable después de la conducta, mientras que el castigo negativo implica la eliminación de un estímulo placentero después de la conducta • Extinción: es la falta de cualesquiera consecuencias después de la conducta. Ésta ocurrirá con menor frecuencia en el futuro sin las secuelas respectivas 3. Aprendizaje observacional. La persona aprende por observación. No requiere experiencia personal directa con los estímulos, reforzamientos o castigos. Los niños aprenden de manera simple al observar la conducta de otra persona llamada modelo y después imitan dichos comportamientos. Esta técnica se usa a menudo en odontología pediátrica para tratar la manera de proceder de los niños. Teorías sociales del desarrollo del niño Teoría del apego (vinculación afectiva) de John Bowlby (figura 3-1) El desarrollo infantil se comprende mejor dentro del marco de los patrones de interacción entre el niño y su principal cuidador. Si hubo problemas en esta relación entonces es probable que el menor forme patrones inseguros y ansiosos. Según Bowlby, existen cuatro características del apego: • Mantenimiento de la proximidad: el deseo de estar cerca de las personas con que estamos apegados • Refugio seguro: el retorno a la figura de apego en busca de confort y seguridad en caso de temor o amenaza • Base segura: la figura de apego actúa como una base de seguridad desde la cual el niño puede explorar el entorno circundante • Malestar por separación: ansiedad que ocurre en ausencia de la figura de apego Figura 3-1. Características del apego (vinculación afectiva) según John Bowlby (1969). Teoría sociocultural de Vygotsky La teoría sociocultural pone de relieve las contribuciones importantes que la sociedad hace al desarrollo individual. Crecimiento cognitivo y pensamiento complejo evolucionan a partir de las interacciones sociales. Un concepto importante de esta teoría es el de zona de desarrollo próximo, que hace hincapié en la capacidad del niño de aprender si se le guía, incluso conocimientos y habilidades que aún no es capaz de entender o ejecutar por sí mismo, y que puede aprender con la colaboración de pares más capaces. Sección 2 4. Tratamiento conductual Introducción Una de las habilidades más importantes que el dentista pediátrico debe aprender es cómo ayudar al niño a aceptar el tratamiento dental para que no sea una experiencia negativa que pudiera influir en el modo en el cual éste verá dicho tratamiento y, en consecuencia, la salud dental en el futuro. El tratamiento dental exitoso de niños es un esfuerzo de equipo, en el cual participan los padres, el dentista, el equipo dental y el entorno de la clínica. Comportamiento y aspecto del dentista Por principio de cuentas, el dentista pediátrico debe amar a los niños y ser capaz de comunicarse a un nivel que éstos entiendan. Las ideas y conceptos deben descomponerse en términos comprensibles para ellos. El uso de voces pensadas de manera específica para este grupo de edad ayuda a explicar los instrumentos y procedimientos dentales de una manera no amenazadora que es aceptable para la mayoría de los niños. Es posible transmitir interés genuino por el bienestar del paciente, y de este modo ayudarle a sentirse más seguro. Algunos tipos de personalidad hacen esto de manera natural sin pensarlo, mientras que otros deben aprender estas habilidades. Parecería obvio que el atuendo del dentista no es tan importante como la limpieza general y pulcritud. La higiene personal reviste enorme importancia. Sin embargo, algunos niños sufren el llamado síndrome de bata blanca, y un dentista con atuendo amistoso para los niños podría ayudar a reducir la ansiedad. Los pacientes aceptan bien equipo protector como mascarillas y anteojos si son colocados después de una breve explicación de su objetivo y funcionamiento. Dicho equipo tiene menor influencia en el comportamiento ulterior. Adquirir la confianza del niño y desarrollar empatía son dos principios básicos de la mayor importancia para un tratamiento exitoso en un entorno de salud dental (figura 4-1). Una relación de confianza con el dentista incrementa la aceptación del niño de los procedimientos dentales, y el éxito del tratamiento fortalecerá aún más la confianza y la armonía. Figura 4-1. Establecimiento de una relación entre niño y dentista (adaptado de Feigal, 2001). Ambiente de salud dental La zona clínica para niños debe estar diseñada de manera cuidadosa para que éstos se sientan relajados. Debe ser acogedora; no ser amenazadora, sino infundir seguridad y además de todo ello, ser funcional en el aspecto clínico. Influencia de padres y pares La actitud de padres y pares hacia el tratamiento dental tiene una profunda influencia en el niño. Aunque los padres deben tener una participación activa y valorada en la salud dental del menor, su presencia en el consultorio puede constituir un desafío para el dentista, en especial si consideran que deben tener comunicación verbal con su hijo durante el tratamiento. No hay pruebas claras de que su presencia o ausencia en el consultorio influya en el comportamiento del niño. En la actualidad, los dentistas pediátricos en general aceptan las siguientes circunstancias para la inclusión de los padres: • Todos los niños en edad preescolar • Niños con discapacidades físicas, emocionales o psicológicas • Niños que se someten a exámenes (para fines de consentimiento, en especial en el caso de radiografías) • Cuando el padre, el paciente o ambos desean de manera expresa que aquél permanezca presente Sin embargo, la presencia o no de los padres en la consulta es, en gran medida, una decisión individual basada en la preferencia de dentista, paciente y ellos. Técnicas básicas de tratamiento conductual Algunas estrategias de tratamiento u orientación conductuales basadas en el reforzamiento positivo son: • Decir-mostrar-hacer • Moldeo de la conducta • Modelación • Distracción Todas estas técnicas se llevan a cabo mediante una comunicación efectiva, modulación de la voz y convencimiento del niño de que el dentista tiene el control del tratamiento. La modulación de la voz se aprende con la experiencia, y el objetivo es modificar el comportamiento con cambios sutiles en volumen, tono o ritmo de la instrucción verbal, sin el menor indicio de ira o irritación. Pedir al niño que levante la mano si siente molestia y desea que el dentista se detenga es eficaz para hacerle sentir al paciente que éste tiene el control. Sin embargo, si se da esta instrucción y el niño levanta la mano, el dentista en efecto debe detenerse, o de lo contrario se perderá la confianza del paciente. Decir-mostrar-hacer Ésta es la base de la mayoría de las estrategias de orientación de la conducta en clínica. Una breve explicación del siguiente paso antes de demostrarlo, y no al revés, prepara al niño y mejora la aceptación del procedimiento. En el cuadro 4-1 se presentan algunos términos amistosos para utilizar con los niños en la descripción de los procedimientos y el equipo dentales. Cuadro 4-1. Algunas palabras amigables con los niños para describir equipo y procedimientos dentales. Equipo/procedimiento Palabra amigable con el niño Pieza de mano de baja velocidad Rotor neumático Chorro de aire, sedación por inhalación Anestésico local Dique de hule Succión Abeja zumbadora Cepillo silbador, regadera para dientes, Señor silbato Aire mágico Jugo de jungla, jugo dormilón, duermedientes Impermeable Aspiradora Moldeo del comportamiento Esta técnica se basa en la teoría de Skinner acerca del condicionamiento operante, y en ella un elemento importante es el reforzamiento positivo. El procedimiento dental se presenta en pasos breves, primero el que menos ansiedad provoca, y con la aceptación se proporciona al niño un reforzamiento positivo. Un simple “bien hecho”, “tus papás están orgullosos de ti” o “eres muy valiente” suele funcionar. A través de una serie de tales aproximaciones, cada una seguida de un reforzamiento positivo, se logra la conducta deseada. Una recompensa, como una etiqueta autoadhesiva o un juguete pequeño al final de la visita, siempre que el niño haya hecho lo solicitado, también es un reforzamiento eficaz. No debe darse recompensa si no se cumplió el objetivo de la visita, en especial si el niño se comportó mal, ya que ello sólo reforzará esa conducta. Modelado Otros niños en el consultorio pueden servir como modelos mientras se les realizan procedimientos dentales. Como alternativa, también son útiles videos de niños que reciben tratamientos dentales, exhibidos en pantallas de televisión. Distracción Pueden usarse diversos tipos de actividades para distraer la atención del niño. Es útil poner películas apropiadas, jugar videojuegos, entre otros. Sin embargo, en opinión de los autores, conversar con el niño durante todo el tratamiento es un método eficaz para lograr este objetivo. 5. Condicionamiento aversivo y tratamiento de fobias Introducción Muchos niños que son demasiado ansiosos, suelen hacer las cosas a su propia manera en casa o padecen fobia genuina a diversosaspectos del tratamiento dental, por lo que requieren enfoques terapéuticos más especializados. Por ello es importante comprender las teorías del aprendizaje y el desarrollo, las cuales ayudarán al dentista no sólo a suministrar el cuidado inmediato que el niño requiera, sino también a moldear en éste una actitud positiva hacia el tratamiento dental futuro. Condicionamiento aversivo Constituye una forma de terapia conductual en la que un estímulo aversivo, conformado por un objeto o suceso que causa intensossentimientos de desagrado o disgusto, se relaciona con una conducta indeseable a fin de reducir o eliminar esta última. El objetivo del condicionamiento aversivo es reducir o eliminar conductas indeseables, y se concentra en modificar un comportamiento específico a fin de provocar cambios más generalizados. En tales situaciones, tanto el tipo de conducta como el tipode estímulo aversivo usado influirán en el tratamiento que se emprenda. En el condicionamiento aversivo se realiza reforzamiento negativo. Reforzamiento negativo Este proceso consiste en presentar un estímulo hasta que se produzca una respuesta que elimine o reduzca los efectos de ese estímulo. No debe confundirse con el castigo, porque la eliminación del reforzamiento negativo fortalece la conducta deseada. Estrategias de modificación de la conducta El condicionamiento aversivo y el reforzamiento negativo suelen emplearse en situaciones en las cuales se han agotado todas las otras posibilidades para establecer comunicación con el niño. Estos enfoques no se usan una y otra vez en el mismo paciente, sinoconstituyen una oportunidad para establecer la comunicación, después de lo cual se introducen técnicas habituales basadas en el reforzamiento positivo. Inundación Esta estrategia se define como un tipo de desensibilización para el tratamiento de fobias sin posibilidad de escape, hasta que la falta de reforzamiento de la respuesta de ansiedad causa su extinción. En esencia, la inundación es un tratamiento de exposición en el cual el paciente se expone a su mayor temor, pero no está en peligro ni es dañado de ninguna manera. Un ejemplo simple es ayudar al niño a confrontar sus miedos al sentarlo en el sillón dental, lo cual le permitirá advertir que después de todo ahí no encontrará nada amenazador. Exclusión selectiva de los padres Cuando el niño haga berrinche y se pierda la comunicación entre dentista y paciente, se deberá solicitar a los padres que salgan de la sala de tratamiento. Antes de hacer esto será necesario darles una explicación detallada, y éstos deberán estar de acuerdo. Además, antes de que salgan debe decirse al niño cuáles son las condiciones para que vuelvan. Una vez que se exhibe la conducta deseada, se debe llamar a los padres del niño, con lo que el refuerzo negativo fortalecerá la conducta deseada en éste. Fobia La fobia debe distinguirse de la ansiedad. La ansiedad dental es un estado de aprensión por el tratamiento dental. Es normal que las personas se sientan ansiosas a causa de situaciones que perciben como dolorosas. La fobia dental, por el otro lado, es un temor irracional intenso y persistente hacia determinados aspectos del tratamiento dental, como la fobia a las agujas. La ansiedad dental se trata con las estrategias de orientación conductual tradicionales, pero el tratamiento de la ansiedad intensa, y en particular de la fobia a las agujas, requiere de técnicas especiales, como la desensibilización sistemática. Desensibilización sistemática Éste es un tipo de tratamiento conductual introducido por Joseph Wolpe (1969) y basado en el entendimiento de que la relajación y la ansiedad no pueden existir al mismo tiempo en un individuo. En la práctica, para el tratamiento de una fobia dental, se construye una jerarquía de estímulos productores de temor y el paciente se expone a ellos de manera ordenada, donde se comienza con el estímulo que representa la menor amenaza. Sin embargo, antes de hacer esto, se enseña al paciente a relajarse. Sólo cuando se alcanza un estado de relajación se presentan de manera jerárquica los estímulos causantes de temor; es decir, el que menos temor provoca es presentado primero, y es posible pasar al siguiente cuando el paciente se siente capaz de hacerlo. A menudo se usa sedación con fármacos inhalables para inducir un estado de relajación cuando se planea la desensibilización sistemática. En el recuadro 5-1 se presenta un protocolo sugerido en la bibliografía. Recuadro 5-1. Jerarquía sugerida para la desensibilización sistemática a fin de lograr analgesia local en pacientes con fobia a las agujas. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Dar instrucciones para respirar de manera relajada o para prepararse a fin de recibir sedación con fármacos inhalables Explicar los componentes del equipo de analgesia local (AL) Permitir al paciente ver la jeringa dental a la distancia Mostrar y explicar la analgesia tópica Explicar de manera práctica el modo en que se administra la AL Alentar al paciente a sostener en la mano la jeringa Alentar al paciente a sostener la jeringa contra su mejilla Sostener la jeringa con la tapa de la aguja contra la mucosa Oprimir la jeringa contra la mucosa Aplicar anestesia tópica Quitar la tapa y sostener la jeringa (sin la tapa de la aguja) con suavidad contra la mucosa Penetrar la mucosa gentilmente sin administrar solución anestésica sino hasta que el paciente esté relajado Administrar una cantidad mínima de solución con mucha suavidad, y evaluar la relajación del paciente Continuar con lentitud mediante el reforzamiento positivo Uno de los elementos clave de la desensibilización sistemática es inducir un estado de relajación, lo cual puede tardar varias visitas en conseguirse. En particular en adolescentes, en los cuales la ansiedad causada por una aguja es profunda e intensa, pero no constituye una fobia; en este caso puede usarse una técnica conocida como desensibilización rápida. Después de inducir un estado de relajación, se presentan al paciente con rapidez los estímulos que causan ansiedad, uno tras otro en la misma visita, a fin de poderlos tratar en esa ocasión. Sin embargo, tal vez ello no sea posible en quienes tienen una genuina fobia a las agujas. Pueden usarse dispositivos especiales para el suministro de analgesia local, como sistema Wand, ya que tal vez el paciente no haya tenido una exposición previa a ellos y por tanto no le provocarán ansiedad. Esto se aborda en el capítulo 6. Prevención del desarrollo de fobia dental Los clínicos deben hacer todo el esfuerzo posible por reducir el temor de los niños durante el tratamiento dental. No es posible que todas las intervenciones sean indoloras o por completo confortables para el niño. Sin embargo, a través de buena comunicación, empatía y conocimiento sólido de las estrategias de orientación de la conducta, es posible preparar a los menores para aceptar intervenciones incómodas sin afectar su concepto del tratamiento dental, y a través de ello sensibilizarlos acerca de la importancia de tener una buena salud dental. En el recuadro 5-2 se resume la comprensión actual del modo en que se desarrolla el temor en los niños. Recuadro 5-2. Desarrollo de temor. 1. Condicionamiento clásico (vía directa) • Los niños que tuvieron experiencias negativas relacionadas con algún tratamiento médico suelen ser más ansiosos acerca del tratamiento dental (Wright et al., 1971) • El temor sufrido en visitas dentales traumáticas previas también se ha relacionado con conductas adversas en visitas ulteriores 2. Modelación (vía indirecta) • Temores adquiridos de pacientes, compañeros, hermanos • Se ha demostrado una relación entre ansiedad dental materna y dificultades para la atención dental de niños (Freeman, 1999), y reviste particular importancia en el caso de niños de menos de cuatro años 3. Información/instrucción (vía indirecta) • De escuela, medios, amigos 4. Capacidades intelectuales • Dependen de la edad y el desarrollo psicológico • Niños con dificultades para la comunicación o el aprendizaje 5. Factores de disposición • Estilo de afrontamiento del niño, valores • Edad del niño. El nivel máximo de ansiedad dental suele presentarse a los cuatro años de edad, y ocurre un decremento global conforme el niño crece • Situación familiar del niño (divorcio de los padres) 6. Factores ambientales y cirugía dental • Entorno dental: colores, olores, sonido • Hora de la cita • Aspecto del dentista (fobia a las batas blancas) y comportamiento de éste (comunicación verbal y no verbal) • Aspecto y comportamiento del personal dental • Aspecto y sonido de los dispositivos dentales, incluidos los rotatorios • Conversación no dental entre dentista y enfermera, dentista y padres 6. Analgesia local Filosofía Muchos dentistas son renuentes a administrar una inyección a los niños y consideran que pueden emprender el tratamiento de restauración dental en los menores sin el uso de analgesia local. Ésto es un mito, y en opinión de los autores no es posible una odontología restauradora infantil de calidad sin usar analgesia local. Todos quienes tratan a niños deben hacerlo con un control adecuado del dolor. Explicación El procedimiento completo debe explicarse al niño en términos simples, tales como poner el diente a dormir o aplicarduermedientes alrededor de la pieza dental. Es necesario acordar con el paciente una señal para que indique cuando empiece a sentir alguna molestia, por ejemplo levantar la mano. Analgesia tópica/superficial Siempre debe usarse un analgésico tópico con sabor. El más común en benzocaína tópica al 20%, que se expende con distintos sabores. 1. Administrar una pequeña cantidad con torunda o aplicador de algodón. 2. Asegurarse de que la zona de aplicación esté seca, para evitar su difusión en la saliva, ya que su sabor es perturbador para algunos niños. 3. Aplicar por al menos 1 min, para el máximo efecto. Anestésicos locales de uso común Lidocaína al 2% con epinefrina 1:80 000 • Prilocaína al 3% con felipresina, 0.54 µg/mL • Articaína al 4% con epinefrina 1:100 000 La lidocaína al 2% con epinefrina todavía es la solución anestésica de uso más común en odontolgía. Sin embargo, en los últimos años ha aumentado el uso de articaína. Existen pruebas limitadas de que en niños pequeños la infiltración de articaína al 4% con epinefrina 1:100 000 induce una • analgesia tan profunda como un bloqueo dental inferior (BDI) con lidocaína para la restauración de dientes mandibulares posteriores, incluido el tratamiento pulpar en primeros molares. En opinión de los autores, es cierto que parece inducir analgesia profunda con infiltración mandibular, y con selección cuidadosa de casos puede usarse en muchos pacientes en lugar de BDI. Analgesia por infiltración Se usa más a menudo para procedimientos de restauración en dientes maxilares y para intervenciones quirúrgicas menores de tejidos blandos, como extirpación de mucocele, épulis, entre otras • La lidocaína usada como infiltración no proporciona analgesia profunda confiable de dientes mandibulares, en especial para procedimientos que implican la pulpa. La articaína funciona mejor • Inyección palatina directa/indirecta Resulta necesaria para: • Realizar extracciones de dientes maxilares • Asegurar la analgesia palatina a fin de colocar la grapa del dique de hule en dientes maxilares En pocos casos se requiere una inyección palatina completa (directa). Puede administrarse una inyección palatina indirecta a través de la papila bucal después de infiltración bucal. La aguja se hace avanzar apenas inferior a la mucosa palatina, donde se deposita la solución para asegurar la analgesia palatina (figura 6-1). También se denomina inyección transpapilar. Figura 6-1.. La analgesia palatina indirecta se logra al aplicar una inyección a través de la papila bucal que ha sido anestesiada con antelación. Bloqueo dental inferior Necesario para la mayoría de los molares primarios mandibulares que requieren analgesia pulpar • Se complementa con una infiltración bucal larga cuando se coloca la grapa del dique de hule o para extracciones de dientes mandibulares En los menores, produce la sensación de entumecimiento profundo del labio del mismo lado. Debe advertirse a niños y padres acerca de esto, e indicarle al paciente que no debe morder, mordisquear o succionar el labio o el carrillo (figura 6-2). • Figura 6-2. Lesión labial en un niño que se masticó el labio después de BDI. Niños y padres deben recibir instrucciones posoperatorias claras después de la administración de un BDI. Inyección interligamentosa Rara vez resulta necesaria para dientes primarios, debido a un pequeño riesgo de dañar el germen de los dientes permanentes • Muy eficaz para complementar otras técnicas, en especial cuando resulta difícil inducir analgesia. Son ejemplos los casos de hipersensibilidad pulpar por caries en molares permanentes jóvenes, molares permanentes hipomineralizados, o extracción de molares permanentes cuando han fallado otras formas de analgesia. Aunque para esto se dispone de muchas jeringas comerciales, el uso del sistema Wand para analgesia intraligamentosa es el mejor método y el menos doloroso • Sistema Wand (figura 6.3) Figura 6-1. (a) Sistema Wand. La rapidez de suministro puede controlarse para que éste sea (b) lento en pacientes ansiosos, o (c) más rápido al aplicar la presión correcta en el pedal. Es un sistema de suministro computarizado basado en dos principios: • Suministro lento; la velocidad puede controlarse con un pedal • Aguja extrafina, diseñada para insertarse con movimiento giratorio • El sistema Wand es en particular útil en niños en las siguientes situaciones: • Niños que han tenido malas experiencias con la inyección ordinaria y que relacionan una jeringa con dolor • Para analgesia intraligamentosa, ya que la aguja extrafina y la administración lenta ayudan a reducir la molestia Contraindicaciones de la analgesia local Trastornos hemorrágicos. Está contraindicado el bloqueo excepto con reposición del factor apropiado • Inyección en un sitio infectado. La analgesia por bloqueo o intraligamentosa podría ser eficaz en esta situación • Hiperpirexia maligna. Podría requerirse pretratamiento con • dantroleno sódico; buscar consejo médico • Alergia conocida al fármaco de AL • Usar con cautela en caso de disfunción hepática o renal Dosis máximas Éstas se muestran en el cuadro 6-1. Cuadro 6-1. Dosis máximas de preparados analgésicos locales de uso común Fármaco Sin vasoconstrictor Con vasoconstrictor Lidocaína al 2% Prilocaína al 4 o 3% Mepivacaína al 3 o 2% Articaína al 4% 4.4 mg/kg 8.0 mg/kg 6.6 mg/kg 7.0 mg/kg 6.6 mg/kg 6.0 mg/kg 6.6 mg/kg 7.0 mg/kg 7. Sedación consciente Definición La sedación consciente es una técnica en la cual el uso de uno o más fármacos induce un estado de depresión del sistema nerviosocentral que permite realizar el tratamiento, pero se mantiene contacto verbal con el paciente durante todo el periodo de sedación. Los fármacos y la técnica usados para inducir sedación consciente con fines de tratamiento dental deben tener un margen de seguridad lo bastante amplio como para hacer improbable la pérdida de la consciencia. El nivel de sedación debe ser tal que el pacientepermanezca consciente, retenga los reflejos protectores y sea capaz de comprender las instrucciones verbales y responder a ellas. Indicaciones Niños y, o adolescentes ansiosos pero por lo demás cooperadores • Como complemento de AL para: • Procedimientos en potencia traumáticos y prolongados, como extracciones múltiples y cirugía menor • Cuando la AL no es eficaz, por ejemplo para la extirpación de pulpas hipersensibles • Niños con reflejo faríngeo pronunciado a causa de ansiedad • Para inducir un estado de relajación con fines de desensibilización sistemática en niños con fobia a las agujas • Preparación para la sedación Un acrónimo usado en los American Academy of Paediatric Dentistry Guidelines (2006) es SOAPME: S = aSpiración O = dispositivos para el suministro de Oxígeno A = víAs respiratorias P = fármacos (Pharmacy en inglés) de urgencia y antagonistas como flumazenilo (recuadro 7-1) M = vigilancia (Monitoreo) del pulso E = Equipo o fármacos especiales para el caso específico o el tipo de sedación. Para sedación intravenosa más extensa según esté indicado (recuadro 7-2) Recuadro 7-1. Fármacos de urgencia esenciales que deben tenerse a la mano. Oxígeno Clorhidrato de epinefrina al 1:1 000 en frascos ámpula de 1 mL para inyección IM Fosfato sódico de hidrocortisona, 100 mg/frasco ámpula Sistemas de suministro adecuados, como agujas y jeringas Flumazenilo, para revertir la sedación excesiva por midazolam Recuadro 7-2. Equipo de urgencia que debe tenerse a la mano cuando se realiza sedación. Ventilación con presión positiva mediante bolsa autoinflable Suministro de oxígeno de urgencia además del suministro de trabajo Mascarillas faciales apropiadas para niños y adolescentes Sondas orales de varios tamaños Aspiración de alto volumen adecuada con capacidad para una extensión larga Documentación Es importante conservar registros y documentación detallados. Deben realizarse: • Antes del tratamiento, con consentimiento e instrucciones preoperatorias • Durante el tratamiento, para vigilancia • Después del tratamiento, para el periodo de recuperación posoperatoria Sedación con fármacos inhalables Ésta es la forma más común de sedación en odontología pediátrica. Se usa una baja concentración de óxido nitroso (no mayor de 50%) en oxígeno. Los cuatro pasos clave son: • Explicación del procedimiento mediante la técnica de decir-mostrarhacer y tranquilización verbal • Administración de la mezcla de óxido nitroso y oxígeno con una técnica de ajuste de la dosis • Tratamiento conductual con reforzamiento positivo, y tranquilización verbal continua durante todo el procedimiento • Vigilancia eficaz por operador con capacitación apropiada y asistente Técnica de ajuste de la dosis 1. Programación de la máquina de anestesia para suministrar oxígeno al 100%; primero programar la cantidad de gas que el paciente inhalará por minuto, por lo común 2 a 6 L/min 2. Una vez que el niño está confortable, es posible aumentar de manera gradual la cantidad de óxido nitroso en incrementos de 10% hasta que se alcanza un estado de relajación Signos y síntomas de sedación adecuada Lo que el operador ve (figura 7-1): Paciente despierto, relajado y confortable • Signos vitales, como la frecuencia del pulso, dentro de los límites normales • Respuesta a instrucciones verbales, como “abre la boca” • Reflejo laríngeo normal pero reflejo faríngeo (nauseoso) reducido • Disminución de la respuesta a estímulos dolorosos • Respuesta lenta a las instrucciones Figura 7-1. Vista del consultorio, con la niña sedada y el equipo esencial para la sedación con agentes inhalables. Es esencial la depuración activa de los gases de desecho, y de preferencia debe usarse un oxímetro de pulso para vigilancia. © M Duggal. Lo que el paciente siente: • • • • • Relajación Sensación de hormigueo en las extremidades Euforia, deseos de reír, calor y confort Letargo y somnolencia Leve intoxicación y desvinculación Depuración de gases de desecho Debido a las preocupaciones por la exposición repetida del personal a óxido nitroso, es esencial tener equipo de depuración cuando es posible la recirculación del gas exhalado con la mascarilla nasal colocada. Se recomienda mucho el uso del dique de hule en los procesos restauradores bajo sedación con fármacos inhalables, ya que mejora el confort del paciente y reduce la contaminación ambiental del consultorio con óxido nitroso al limitar la respiración oral. Sedación oral Las benzodiazepinas, y en particular el midazolam (0.5 a 0.7 mg/kg), son las más usadas para la sedación oral. • Se usan más en niños demasiado pequeños para cooperar, que no aceptan una mascarilla nasal para la sedación con agentes inhalables • Se emplean para procedimientos cortos, como la extracción de una sola pieza o una restauración rápida • ·Tanto el inicio de acción como el efecto son variables, y no tan predecibles como en otras formas de sedación • Periodo de recuperación supervisada posoperatoria más largo • No recomendada para uso sistemático por dentistas clínicos, a menos que tengan capacitación apropiada Sedación intravenosa El fármaco que más se utiliza es el midazolam (0.07 mg/kg). Tiene uso limitado en la práctica general, y se emplea más a menudo en el ambiente hospitalario. • Se usa por lo común en niños mayores y, o adolescentes, o en ambos • El dentista debe tener una capacitación adecuada en acceso intravenoso, así como en vigilancia y reversión de la sedación • En todo momento debe tenerse a la mano el fármaco de reversión, flumazenilo Vigilancia de pacientes sedados El dentista y el equipo dental deben tener una capacitación apropiada en las técnicas y la vigilancia del paciente sedado (recuadro 7-3). • Debe realizarse vigilancia clínica activa del paciente sedado, y de ser posible se usa un oxímetro de pulso. Éste es esencial si se usa sedación IV • Debe mantenerse contacto verbal con el paciente todo el tiempo, y éste debe seguir dando respuesta a las indicaciones verbales • Siempre deben tenerse a la mano fármacos y equipo de urgencia, y debe haber personal capacitado en su uso • Debe contarse con protocolos de urgencia, y con personal prevenido y capacitado en su ejecución • Recuadro 7-3. Signos y síntomas de sedación excesiva. Cierre bucal persistente Respiración bucal espontánea Queja del paciente de sensaciones desagradables Falta de cooperación Náuseas y vómito 8. Anestesia general Indicaciones para anestesia general La anestesia general (AG) conlleva riesgos de morbilidad y mortalidad. Sólo debe considerársele cuando el tratamiento con analgesia local o una combinación de ésta y sedación ha fallado o es inapropiado. Entre los factores por considerar antes de elegir la AG están capacidad del niño de cooperar, grado de ansiedad del paciente, traumatismo quirúrgico anticipado, complejidad de la intervención (p. ej., extracciones en múltiples cuadrantes, traumatismo dentoalveolar grave), presencia de infección dental aguda, y antecedentes dentales y médicos del niño (cuadro 8-1). Cuadro 8-1. Trastornos médicos que deben considerarse al planear un tratamiento bajo AG. Trastorno médico Ejemplos Cardiaco Respiratorio Hematológico Cardiopatía congénita, miocardiopatías y arritmias Asma, obstrucción laríngea, fibrosis quística Hemofilia, enfermedad de von Willebrand, trombocitopenia, anemia aplásica, hemoglobinopatías Primarios (p. ej., asplenia) y adquiridos (p. ej., VIH, quimioterapia) Diabetes, hipotiroidismo, hipertiroidismo Hipertermia maligna, sensibilidad a suxametonio Reflujo, dificultad para deglutir o alimentarse Epilepsia, parálisis cerebral Insuficiencia renal, síndrome nefrótico Hepatitis, atresia biliar, deficiencia de α1-antitripsina Inmunitario Endocrino Metabólico Digestivo Neurológico Renal Hepático Neuromuscular Síndromes Dificultad con vías respiratorias Distrofia muscular Down, DiGeorge, Williams Pierre Robin, apnea hípnica, obesidad, paladar hendido, micrognatismo Alergias Látex, penicilina, Elastoplast®, EMLA, Ametop® Planeación del tratamiento bajo AG El tratamiento debe planearse con el objetivo de asegurar que se complete bajo una sola anestesia general de ser posible. Lo ideal es que la planeación del tratamiento se ejecute en un día distinto al de la planeación de la AG, lo que da tiempo a los padres y al niño para considerar la terapia propuesta. También da al dentista la oportunidad de establecer una relación con los médicos de los niños con otras afecciones aparte de la dental y hacer los arreglos para investigaciones preoperatorias. Lo ideal es que el dentista que evalúa sea un especialista en odontología pediátrica familiarizado con las evidencias y los lineamientos actuales para el tratamiento de la dentición primaria y mixta. Para ayudar a la planeación deben realizarse radiografías cuando esté indicado. Si esto no es posible, debe obtenerse el consentimiento informado para tomar radiografías en el consultorio. En caso de requerirse extracciones ortodóncicas o cuando sea necesaria la extracción de primeros molares permanentes con mal pronóstico, será necesaria la opinión de un ortodoncista. Debe considerarse la posibilidad de realizar extracciones para conseguir equilibrio y compensación. Asimismo se considera el modo en que los antecedentes médicos, dentales o sociales pueden influir en el plan de tratamiento. En el consultorio debe proporcionarse la restauración más exitosa que sea predecible. La prevención es un componente esencial del tratamiento. Se ha demostrado que no adoptar un enfoque amplio en la planeación de la AG tiene altas probabilidades de hacer necesaria una nueva AG en el futuro. Consentimiento La persona que obtiene el consentimiento debe ser capaz de explicar de manera completa la intervención, los riesgos, los beneficios y las alternativas. El operador debe verificar por sí mismo que se obtuvo el consentimiento informado. En algunos países, como Reino Unido, los niños de 16 años o más pueden dar su propio consentimiento. Algunas legislaciones también les permiten a los menores de esta edad dar su autorización, pero siempre es una buena práctica hacer que uno o ambos padres se interesen cuando sea posible. Los lineamientos varían de un país a otro, y es importante que el dentista esté por completo informado al respecto. Ayuno El ayuno preoperatorio en niños que requieren cirugía programada tiene el objetivo de reducir el riesgo de neumonía por aspiración, siempre que se limiten problemas potenciales por sed, deshidratación e hipoglucemia. El ayuno recomendado es de 6 h para sólidos y leche, 4 h para leche materna y 2 h para líquidos claros. Trabajo con el anestesiólogo La comunicación es importante. El anestesiólogo debe ser informado sobre el grado de ansiedad del niño y si podría requerirse premedicación con un sedante o agente de inducción inhalable. Los niños que se presentan con infecciones de vías respiratorias superiores tienen mayor riesgo de complicaciones perioperatorias y deben ser valorados por el anestesiólogo antes de proceder a la AG. Además, éste debe ser informado acerca de cualesquiera factores médicos conocidos que pudieran influir en el suministro de la anestesia general y la recuperación del paciente una vez que ésta se encuentra bastante avanzada (cuadro 8-1). La American Society of Anesthesiologists (ASA) diseñó una escala simple que describe la aptitud para recibir anestesia (cuadro 8-2). Los grados 1 y 2 de la ASA suelen ser aptos para la cirugía ambulatoria, pero los grados 3 y 4 requieren cuidadosa planeación preoperatoria junto con la presencia de los médicos que los atienden, además del anestesiólogo. Suele estar indicada la permanencia de una noche después de la operación o una cama en la unidad de cuidados intensivos. Cuadro 8-2. Sistema de clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists. Grado de la ASA Resumen 1 2 3 4 5 6 Paciente sano normal, esto es, sin antecedentes médicos o afección actual significativos Paciente con enfermedad sistémica leve Paciente con enfermedad sistémica grave Paciente con enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante para la vida Paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin la operación Paciente con muerte cerebral declarada cuyos órganos se extraen para donación Elección del modo de aseguramiento de la respiración Entre los factores que deben considerarse están acceso requerido por el dentista, duración de la intervención y antecedentes médicos del paciente. Algunas opciones son: • Mascarilla facial: adecuada para extracciones simples rápidas • Mascarilla laríngea: reduce el acceso para el dentista pero aminora los tiempos de anestesia y recuperación • Sonda endotraqueal: prolonga el tiempo de anestesia, mejora el acceso • Sonda nasotraqueal: alarga el periodo de anestesia, mejora el acceso, reduce mucho la morbilidad Se requiere una compresa laríngea con volumen mínimo para proteger las vías respiratorias sin limitar el acceso. Comunicación con el personal del servicio El personal del servicio puede ayudar a la aclimatación de los niños ansiosos al proporcionar ludoterapeutas o hacer los arreglos para visitas preoperatorias. Debe ser informado sobre la necesidad de una sala anexa (p. ej., control de infección cruzada, conducta alterada, alergia al látex). Elección de la anestesia Pueden administrarse analgésicos antes, durante o después de la cirugía por las vías oral, intravenosa o rectal según sea apropiado. Los fármacos de elección son antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y acetaminofén. Los AINE solos o combinados con acetaminofén proporcionan analgesia más eficaz que el acetaminofén solo. No se requieren opioides de manera sistemática. Uso de analgesia local La analgesia local combinada con un vasoconstrictor suele reducir el sangrado posoperatorio, y muchos anestesiólogos prefieren que el dentista a cargo la utilice. Uso del dique de hule Debe usarse el dique de hule cuando se realizan restauraciones. Un método útil consiste en aislar los cuadrantes superior e inferior del mismo lado, en la llamada técnica de doble dique (figura 8-1). Figura 8-1. Aplicación del dique de hule para aislar tanto la arcada superior como la inferior del mismo lado bajo AG, también llamada técnica del doble dique. Alta Deben proporcionarse instrucciones verbales y escritas para el posoperatorio. Se prescriben analgésicos si están indicados. Las instrucciones preventivas deben reforzarse, y se hace una cita para revisión. Agradecimiento Los autores agradecen con sinceridad a Sinead McDonell por su excelente contribución a este capítulo. 9. Dique de hule Antecedentes El dique de hule suele ser bien tolerado por los niños siempre que estén preparados para su colocación. Una vez que se comienza a usar, la mayoría de los pacientes prefieren que se les coloque durante el tratamiento de restauración, debido a que favorece el confort intrabucal. El dique de hule se aplica con rapidez y facilidad, y en manos experimentadas la maniobra no tarda más de un minuto. Historia El dique de hule se ha usado en odontología por unos 150 años, y la primera descripción se atribuye a Barnum, en 1865. Las indagaciones en Reino Unido indican que ahí menos de 2% de los dentistas lo usan de manera habitual. Indicaciones Trabajo con materiales dentales que requieren control de la humedad, p. ej., restauraciones con resinas compuestas y selladores de fisuras • Pulpotomía, pulpectomía y todos los procedimientos endodóncicos • Ventajas Campo operatorio libre de humedad • Aislamiento contra contaminación salival • Mejor acceso • Protección y retracción de tejidos blandos • Mayor confort del paciente • Minimización del tiempo de tratamiento • Minimización de la respiración bucal (lo que reviste especial utilidad cuando se administra sedación con fármacos inhalables) • Menor riesgo de inhalación o ingestión de instrumentos pequeños o detritos (en especial durante procedimientos de endodoncia) • Control de infección cruzada al minimizar la propagación de • microorganismos por aerosol Contraindicaciones Alergia al látex. Sin embargo, se dispone de un dique sin este material, y debe usarse en todo paciente con alergia conocida a éste. • Equipo del dique de hule: los componentes (figura 9-1) son: • Dique de hule: dique de látex o sin látex de diferentes espesores, colores e incluso sabores • Perforador: el tipo Ainsworth tiene una rueda con sacabocados de diferentes diámetros, mientras que el tipo Ash hace orificios de un solo tamaño • Grapas: existe una amplia gama de grapas planas y con aleta, pero las seis siguientes cubren la mayoría de los usos en niños: • DW: para primeros y segundos molares primarios • BW: para primeros molares permanentes • K: con aleta para primeros molares permanentes • FW: grapa de retención para primeros molares permanentes que han hecho erupción parcial • L: con aleta para primeros molares primarios pequeños • EW: para caninos, incisivos y premolares primarios • Pinzas para grapas: se dispone de los tipos Ash, Brewer y Stokes • Bastidor para el dique de hule: son ideales el arco de Young o el de Young modificado • Seda dental: una simple asa alrededor del arco es todo lo que se necesita para asegurar la recuperación de la grapa si llega a desalojarse • Retención adicional del dique: se logra con cuñas de madera o cordón de látex • Figura 9-1. Equipo del dique de hule. Técnica para la colocación del dique de hule Aquí se describe la técnica para la colocación del dique de hule en las denticiones primaria y mixta de los niños. Preparación del niño para el dique de hule Como en el caso de todas las técnicas usadas en odontología pediátrica, el niño debe ser preparado por medio de técnicas decir-mostrar-hacer y con un lenguaje apropiado para su edad. El dique puede describirse como un impermeable, la grapa como unsombrero o botón, y el bastidor como un perchero que mantiene extendido el impermeable (dique). Es esencial el uso de analgesia tópica y local para prevenir cualquier dolor en caso de que la grapa abarque las encías. Algunos dentistas prefieren contar con un apoyo bucal (bloque de mordida) para confort durante el tratamiento y prevención del cierre bucal, que puede causar desalojo de la grapa. Aislamiento de un solo molar (figura 9-2) 1. Usar una grapa DW 2. Colocar un asa de seda en el arco de la grapa DW 3. Realizar dos orificios superpuestos en el centro del dique 4. Colocar la grapa en el diente, en el margen gingival con el arco de la grapa siempre distal 5. Asegurar que la grapa esté estable y con la seda en posición bucal antes de retirar las pinzas de la grapa 6. Usar ambos dedos índices para llevar el dique a la boca y estirar el orificio para colocarlo sobre el arco de la grapa 7. Tirar del dique hacia abajo y pasar por la grapa, de modo que el dique quede abajo de los aspectos bucal y lingual de ésta 8. Colocar y asegurar el bastidor en su lugar, estirar el dique sobre las puntas de aquél 9. Cualquier exceso de dique puede plegarse y asegurarse en el bastidor Figura 9-2. Aislamiento de un solo molar con el dique de hule. Técnica de concavidad para aislamiento de cuadrantes Esta técnica no proporciona aislamiento absoluto pero es un método rápido, fácil y confiable, excelente para uso rutinario en niños(figura 9-3). 1. Colocar una grapa en la pieza más distal del cuadrante por aislar 2. Practica una fila de 5 o 6 orificios superpuestos (10 a 15 mm) en el centro del dique 3. El orificio se estira sobre la grapa como antes, se atora en el canino y se coloca el bastidor 4. Si se requiere retención adicional, puede obtenerse con cuñas de madera o cordones de látex Figura 9-3. Aislamiento del cuadrante dental inferior con dique de hule mediante la técnica de concavidad. Dique seco para dientes anteriores Éste es ideal para aislar incisivos superiores. Pueden practicarse orificios individuales o una fila de orificios superpuestos. Existen lazos que se colocan alrededor de las orejas del paciente para mantener el dique seco en su lugar, y por lo común no se requieren grapas (figura 9-4). Figura 9-4. Dique seco. 10. Radiografía dental Radiografías en niños En niños es común la realización de los siguientes tipos de estudios radiológicos: • Radiografías de aleta de mordida (figura 10-1) • Radiografías periapicales (figura 10-2) • Radiografías panorámicas (figura 10-3) • Radiografías oblicuas laterales • Radiografías oclusales • Tomografía axial computarizada (TAC) • Tomografía computarizada de haz cónico con reconstrucción tridimensional Figura 10-1. Radiografías de aleta de mordida que revelan caries dental. Figura 10-2. Radiografía periapical que muestra caries dental. Figura 10-3. Ortopantomografía en la etapa de desarrollo (niño de siete años). Diagnóstico radiográfico de caries en niños En una población, el uso de radiografías de aleta de mordida aunada a la exploración clínica incrementa en un factor de 2 a 8 el número de lesiones proximales que se detectan. La radiografía de aleta de mordida proporciona además excelente información sobrecaries en la dentina bajo superficies oclusales. Durante las últimas 2 o 3 décadas han ocurrido varios cambios relacionados con las radiografías de aleta de mordida: • Disminución de la prevalencia de caries en los países industrializados (la mayoría de estas poblaciones presentan una distribución sesgada de la caries) • Avance relativamente lento de la caries en poblaciones que se exponen con regularidad a fluoruro • Una revisión de las estimaciones de detrimento de la salud por la exposición a dosis bajas de radiación ionizante, en particular en niños Beneficios de las radiografías de aleta de mordida Como un auxiliar en el diagnóstico de caries, para: • Detectar caries que no pueden diagnosticarse por otros medios • Estimar la magnitud de las lesiones Vigilar el avance de las lesiones Es esencial que las radiografías tengan buena calidad técnica y diagnóstica. • Momento de las primeras radiografías de aleta de mordida (de referencia) Cuando se considera el momento del examen radiográfico de referencia con radiografías de aleta de mordida, se requieren criterios de selección adecuados, que incluyan información sobre: • Datos epidemiológicos relevantes sobre prevalencia de caries y rapidez de avance en la población • Experiencia con caries • Higiene bucal y hábitos alimentarios • Exposición a fluoruros • Estado socioeconómico Con base en este conocimiento, se realiza una evaluación del riesgo individual. Debe hacerse notar que las radiografías de aleta de mordida sólo deben tomarse si se consideran necesarias para un tratamiento adecuado. Dentición primaria Los estudios en poblaciones con baja prevalencia de caries revelaron que más de un tercio de los mayores de cinco años tenían lesiones cariosas proximales que podrían no detectarse por inspección visual. En otro estudio, se obtuvo 10 a 60% de información adicional con el uso de radiografías de aleta de mordida. Por tanto, parece razonable sugerir que en mayores de cinco años se considere el examen con esta técnica. Dentición mixta A la edad de nueve años, alrededor de un tercio de una cohorte de niños suecos tenían caries dentinaria en al menos una superficie distal del segundo molar primario con base en el examen radiográfico. Las radiografías de aleta de mordida a la edad de 8 o 9 años también son útiles para decidir el intervalo apropiado hasta las siguientes radiografías de este tipo. Exposición mínima a radiación ionizante Películas dentales Se dispone de películas de velocidades D, E y F, donde la velocidad F es la más sensible. Receptores de imágenes digitales Suelen ser más sensibles, y por lo tanto requieren una dosis de radiación menor de manera significativa. Colimación del haz Un colimador rectangular ofrece una reducción significativa de la dosis y también da por resultado un mayor contraste de la imagen debido a menor radiación dispersada. Dispositivos extraorales para dirigir el haz Éstos reducen la desalineación y permiten enfocar el área de interés. Protección con mandil de plomo Un mandil de plomo protege contra la radiación dispersada pero carece de efecto sobre la dosis gonadal. Si se complementa con un cuello tiroideo es posible reducir la dosis de radiación primaria y dispersa que recibe la glándula tiroides. Momento de las prescripciones radiográficas En la figura 10-4 se muestra el momento sugerido de la realización de radiografías de aleta de mordida en niños, en función del riesgo de caries dental. Las radiografías son parte obligada de los exámenes dentales, y es necesario repetirlas a intervalos apropiados para el diagnóstico de caries dental. Esto dependerá del antecedente de caries del niño; se eligen intervalos de 6 a 12 meses para niños con alto y bajo riesgo de caries, de manera respectiva. Si un niño no desarrolla nuevas lesiones por caries en la revisión de los seis meses entonces el intervalo entre la toma de radiografías de aleta de mordida puede incrementarse. Este intervalo puede aumentar de 6 a 12, a 18 y a 24 meses, pero si se desarrollan nuevas caries o recurren en cualquier momento, el intervalo debe volver a ser de seis meses. Al menos una ortopantomografía (o su equivalente) debe tomarse durante la fase de desarrollo de la dentición (edades de 6 a 8 meses). Figura 10-4. Momento sugerido para la toma de radiografías de aleta de mordida en niños, con base en el riesgo de caries dental. Sección 3 11. Atención preventiva en niños Pilares de la prevención La caries dental es una enfermedad prevenible. Los cuatro “pilares de la prevención” son: • Control de la placa • Alimentación • Fluoruro • Selladores de fisuras Cada uno de estos pilares debe incorporarse en cada plan de tratamiento preventivo con el fin de prevenir gingivitis, enfermedad periodontal, caries dental y erosión dental. Los efectos de cada uno de estos pilares son aditivos, y cuando se planeé el tratamiento deben tomarse en cuenta edad, cooperación, riesgo de caries y necesidades de exposición a fluoruro. La prevención debe comenzar en una fase temprana, y debe alentarse a los padres a llevar a sus niños al dentista hacia la edad de seis meses, para que reciban orientación adecuada sobre cuidados bucales antes de que surjan problemas. La prevención es la base de todos los planes de tratamiento, y debe individualizarse para cada paciente. Todos los planes de tratamiento deben comenzar con la prevención en la primera visita, y continuar y ser reforzados a medida que el tratamiento avanza. Aplicar medidas preventivas al inicio de un tratamiento también es apropiado en las estrategias de atención para niños. Asimismo, la cooperación y motivación futuras del niño y sus padres pueden mejorar si la prevención se hace divertida. Riesgo de caries Puede clasificarse de varias maneras. Un método popular consiste en clasificar a los individuos como de riesgo de caries bajo (dcfo* = 0 o 1), moderado (dcfo = 2 a 4) o alto (dcfo ≥5). Un método más simple es designar libre de caries a aquellos que no la padecen, y propenso a éstas a todo el que sí la padezca. La declinación de la enfermedad es bimodal, y en el caso de los niños pequeños 75 a 80% de la caries ocurre en apenas 20 a 25% de la población (figura 11-1 y 11-2). *N. del T.: Dientes cariados, faltantes u obturados. Figura 11-1. Dentición primaria libre de caries. Figura 11-2. Caries rampante en un niño. Responsabilidad de los padres A pesar de los episodios repetidos de orientación preventiva por el equipo dental a niños y padres, parece ser que el mensaje preventivo no es captado por algunos grupos o tal captación es complicada por factores relacionados como: • Bienestar social • Problemas médicos • Discapacidad física • Deterioro psicológico • Retraso del desarrollo • Nivel socioeconómico bajo • Grupo étnico Esto se debe a apego deficiente del paciente o los padres a la orientación y las instrucciones. Al final del día los progenitores deben asumir la responsabilidad de supervisar los cuidados bucales del niño sobre una base diaria. Control de la placa Esto puede lograrse mediante: • Cepillado dental con un dentífrico fluorado • Uso de seda dental (con precaución en niños mayores motivados) • Control químico con clorhexidina en casos selectos • Vigilancia con revelador de placa y su registro Cepillado dental Debe alentarse a los padres a comenzar a cepillar los dientes del niño en cuanto dé inicio la erupción, por lo común hacia los seis meses de edad. Es conveniente usar un cepillo pequeño con cerdas blandas al que se aplica una capa delgada de dentífrico. El método empleado en esta etapa no es importante, pero debe instruirse a los padres para que cepillen todas las superficies de todos los dientes en orden, y también las encías con suavidad. Cuando el niño crece, los padres deben supervisarlo mientras éste realice el cepillado de los dientes por sí mismo, y luego ellos deben terminar cepillándole las piezas posteriores (figura 11-3). Los niños no desarrollan la destreza manual necesaria para cepillarse los dientes de manera eficaz sino hasta alrededor de los 6 o 7 años de edad; es decir, cuando pueden atarse los cordones de los zapatos. Debe decirse a los padres que lo mejor es cepillar los dientes del niño de pie atrás de él y con la cabeza del menor con una ligera inclinación hacia atrás, lo cual mejora la visibilidad y el acceso. Figura 11-3. Madre e hija se cepillan juntas los dientes. © K J Toumba. Control de la alimentación Es muy difícil inducir cambios sociales y conductuales, y tal es el caso de las modificaciones alimentarias. La orientación alimentaria debe ser simple, realista y asequible. Es recomendable evitar instrucciones como “eliminar todos los azúcares y alimentos dulces de la dieta”. Debe hacerse hincapié en reducir la cantidad y frecuencia del consumo de azúcares y carbohidratos fermentables. El mensaje “5 y 2” se refiere a que pueden ingerirse cinco comidas y, o bocadillos (tres comidas y dos bocadillos) sin riesgo de causar desmineralización del esmalte siempre que los dientes se cepillen dos veces a día por 2 min cada vez con un dentífrico que contenga al menos 1 000 ppm de fluoruro. Los diarios de alimentación y su análisis tienen utilidad limitada cuando el cumplimiento es deficiente, pero son útiles en casos selectos para destacar los componentes cariógenos (o erosivos), para orientar sobre reducir la cantidad y la frecuencia del consumo de azúcares, y para sugerir alternativas más seguras. Se recomienda a los padres sólo dar agua y leche sin azúcar en biberones y tazas entrenadoras, para prevenir la caries infantil temprana. En el recuadro 11-1 se proporciona orientación alimentaria para prevenir caries y erosión dentales. Selladores de fosas y fisuras Se ha demostrado que los selladores de fisuras reducen las caries de fosas y fisuras en molares permanentes en 45 a 70% de los niños. Hay selladores rellenadores y otros que no lo son, opacos y con color. Pueden usarse cementos de ionómero de vidrio comoselladores temporales en pacientes con bajo cumplimiento o en molares que sólo han hecho erupción parcial. Su aplicación es bastante simple si se logra un buen aislamiento y control de la humedad. Deben aplicarse tan pronto como sea posible después de la erupción de los dientes en niños propensos a caries, y vigilarse de cerca después en busca de filtraciones. Los selladores de fisuras están indicados en los siguientes grupos prioritarios de niños: • Caries en la dentición primaria • Hermanos con antecedente de caries • Caries en primeros molares permanentes • Higiene bucal deficiente continua • Afección médica • Necesidades especiales, discapacidad del aprendizaje o ambas cosas • Dientes con fosas y fisuras profundas Recuadro 11-1. Orientación alimentaria para la prevención de caries y erosión dentales. Prevención de caries dental • • • • • • • No dar bebidas endulzadas en biberón o taza entrenadora Desalentar la alimentación al seno materno prolongada o a demanda (la leche materna es rica en lactosa) Recomendar bebidas sanas (agua, leche sola, té) sin añadir azúcar Recomendar bocadillos sanos (fruta, queso, cereal tostado simple, pan) Sólo dar bocadillos azucarados a la hora de las comidas o una vez a la semana Evitar golosinas que se mastican durante periodos largos, pegajosas y hervidas Estar alerta a azúcares ocultos (frutas secas como pasas, yogur, cereales tostados con sabor, cátsup) Prevención de la erosión dental • • • • • • • • Evitar alimentos ácidos (frutas cítricas, yogur, alimentos encurtidos) Evitar bebidas carbonatadas y confortantes de frutas a una al día, y de preferencia con las comidas Usar una pajilla siempre que sea posible No retener ni agitar en la boca bebidas erosivas Después del contacto con un agente erosivo usar un enjuague antierosivo o agua Comer queso puede elevar el pH bucal y limitar el ataque erosivo Las gomas de mascar sin azúcar pueden ayudar a estimular el flujo salival y amortiguar la acidez bucal Esperar un mínimo de 30 min después del contacto con un agente erosivo para cepillarse los dientes 12. Fluoruros tópicos I Mecanismos de acción del fluoruro El mineral de los tejidos dentales se encuentra como una apatita carbonatada que contiene iones calcio, fosfato e hidroxilo, lo cual la hace una hidroxiapatita [Ca10·(PO4)6·(OH)2]. Cuando el pH es menor a un valor crítico para ésta (<5.5) ocurre desmineralización, y cuando el pH vuelve a 7.0, se produce la remineralización. Por tanto, existe un equilibrio entre desmineralización y remineralización. Cuando se encuentra fluoruro presente durante la remineralización, forma fluorapatita [Ca10·(PO4)6·F2], que es más estable y resistente a ulteriores ataques ácidos. Los mecanismos propuestos para la acción del fluoruro son: • Actúa durante la formación de los dientes haciendo los cristales del esmalte más grandes y estables • Inhibe las bacterias de la placa al bloquear la enzima enolasa durante la glucólisis • Inhibe la desmineralización cuando está en solución • Fomenta la remineralización al formar fluoroapatita • Afecta la morfología de la corona haciendo las excavaciones y fisuras más someras y por tanto menos propensas a crear zonas de estancamiento. • Es la actividad del ion fluoruro en el líquido oral lo que es importante para reducir la solubilidad del esmalte, no la presencia de un alto contenido de fluoruro en el esmalte. Por lo tanto, un suministro constante de bajas concentraciones de fluoruro intraoral, en particular en la interfaz saliva/placa/esmalte, tiene el máximo beneficio para prevenir la caries dental Formulaciones de fluoruro • • • • Fluoruro de sodio (NaF) Monofluorofosfato de sodio (NaMFP) Fluoruro estañoso (SnF) Fluoramina (AmF) Geles, enjuagues y barnices de fluoruro Deben usarse fluoruros tópicos en niños en quienes se determina mayor riesgo de caries, incluidos aquéllos con necesidades especiales de salud bucal. Geles de fluoruro Éstos pueden aplicarse en bandejas o por cepillado, con reducciones informadas en la incidencia de caries de 26%. Tienen altas concentraciones de fluoruro (1.23% = 12,300 ppm) para uso profesional, y menores (1000 ppm) para uso en casa. Existe el riesgo de efectos tóxicos en el caso de los geles ricos en fluoruro, y deben aplicarse las siguientes recomendaciones de seguridad: • No más de 2 ml por bandeja • Sentar al paciente erguido con la cabeza inclinada adelante • Usar un eyector de saliva • Indicar al paciente que escupa por 30 s después del procedimiento • No usar en niños menores de 6 años Características clínicas • • • • Largo tiempo de contacto Altas concentraciones de fluoruro Intervalos largos entre aplicaciones Se requiere aplicación y prescripción por un odontólogo Enjuagues de fluoruro Éstos pueden ser enjuagues diarios de solución al 0.05% (225 ppm) o semanales de solución al 0.20% (900 ppm) de fluoruro de sodio. Se recomienda a los pacientes usar el enjuague en un momento distinto del cepillado, para aumentar el número de exposiciones a fluoruro. Se han informado reducciones en la incidencia de caries de 20 a 50%. Se ha demostrado que el efecto del cepillado dental y el enjuague con fluoruro es aditivo. Los pacientes ortodóncicos deben usar este tipo enjuague a diario para reducir el riesgo de desmineralización y de lesiones en mancha blanca. No debe recomendarse el uso de enjuagues bucales con fluoruro en niños menores de seis años, debido al mayor riesgo de que ingieran el producto. Características clínicas Corto tiempo de contacto • Bajas concentraciones de fluoruro • Intervalos cortos entre aplicaciones • Puede ser realizado por personal dental auxiliar o no dental en ambientes extraclínicos • Barnices de fluoruro Por lo común contienen 5% en peso de fluoruro de sodio, o 22 600 ppm de fluoruro, y se informan reducciones de 50 a 70% en la incidencia de caries. Se expenden en tubos pequeños, pero la mayoría de las personas los usan como si fueran dentífricos. Existe la posibilidad de efectos tóxicos en niños pequeños. Deben usarse de manera esporádica (figura 12-1) con una torunda de algodón; en niños hasta de seis años basta con una cantidad del tamaño de un chícharo (guisante) pequeño para toda la dentadura. Figura 12-1. (a) Aplicación excesiva de barniz de fluoruro y (b) cantidad suficiente (del tamaño de un chícharo) para cubrir toda la dentadura en un niño de cinco años. Características clínicas Largo tiempo de contacto • Alta concentración de fluoruro • Se aplica en un ambiente clínico; puede realizarlo personal dental auxiliar Cada paciente requerirá un régimen de fluoruro diseñado de manera específica, y el dentista deberá usar su experiencia clínica y su • conocimiento de cada uno de ellos para formular regímenes de fluoruro y planes de tratamiento preventivo individuales. En el cuadro 12-1 se presentan sugerencias para algunas situaciones clínicas. Cuadro 12-1. Sugerencias para uso de fluoruro en algunas situaciones clínicas. Caries, 0 a 6 años Dentífrico fluorado (1000 o más ppm de flúor) Complementos de flúor (0.5 mg/día) Barniz de flúor cada seis meses Caries rampante, 0 a 6 años Dentífrico fluorado (1000 o más ppm de flúor) Complementos de flúor (0.5 mg/día) Barniz de flúor cada tres meses Sin caries, 0 a 6 años Dentífrico bajo en fluoruro (<750 ppm de flúor) Casos ortodóncicos Dentífrico fluorado (1000 o más ppm de flúor) Enjuague diario con fluoruro Caries, 6 años o más Dentífrico fluorado (1000 o más ppm de flúor) Complementos de flúor (0.5 mg/día) Geles APF o barniz de flúor cada seis meses Enjuague con fluoruro diario Caries rampante, 6 años o más Dentífrico fluorado (1000 o más ppm de flúor) Complementos de flúor (0.5 mg/día) Geles APF o barniz de flúor cada tres meses Enjuague con fluoruro a diario Sin caries, 6 años o más Dentífrico fluorado (1 000 o más ppm de flúor) Enjuague con fluoruro a diario Casos de erosión Dentífrico fluorado (1 000 o más ppm de flúor) Barniz de flúor Enjuague diario con fluoruro Dispositivos de vidrio fluorado de liberación lenta Los dispositivos de vidrio fluorado de liberación lenta (figura 12-2) se diseñaron en Leeds, Reino Unido. Los estudios demuestran que hubo 65% menos casos nuevos de piezas dentales cariadas y 76% menos casos nuevos de superficies cariadas en niños con alto riesgo de caries después de dos años en un ensayo clínico controlado aleatorizado cuando se usaron los dispositivos con floururo al comparar el grupo control con el grupo placebo. Los dispositivos con vidrio de fluoruro liberaron bajas concentraciones de fluoruro hasta por dos años, y tienen gran potencial para prevenir la caries dental en grupos de alto riesgo y en quienes no atienden con regularidad su salud dental. Los dispositivos de vidrio fluorado tienen protección de patente, y está en marcha su comercialización en EUA. Figura 12-2. Dispositivo de vidrio fluorado de liberación lenta fijo a un molar maxilar permanente. 13. Fluoruros tópicos II Dentífricos Desde la introducción de los dentífricos fluorados a principios de la década de 1970 se observó un decremento en los niveles de caries dental en todo el mundo. Ingredientes de los dentífricos Abrasivos (20 a 50%): fosfato de calcio, carbonato de calcio, alúmina o sílice hidratado (para eliminar detritos de alimentos, placa y biopelícula) • Agua (0 a 40%) • Humectantes (20 a 35%): sorbitol, glicerol o ambos para reducir la pérdida de humedad y asegurar que el dentífrico conserve su forma de pasta manejable • Surfactantes (0.5 a 2.0%): laurilsulfato sódico por sus propiedades espumantes y detergentes • Saborizantes y endulzantes (0 a 2.0%): por lo común menta, para un sabor agradable • Ingredientes activos (0 a 2.0%): agentes terapéuticos como fluoruro, triclosano, nitrato de potasio y citrato de potasio • Geles y agentes aglutinantes (0.5 a 2.0%): carboximetilcelulosa e hidroexietilcelulosa para controlar la consistencia de la pasta • Colorantes y conservadores (0 a 0.5%) • Formulaciones de los dentífricos En los dentífricos el flúor se encuentra como fluoruro de sodio (NaF), monofluorofosfato de sodio (NaMFP), fluoruro estañoso (SnF) y fluoramina (AmF). Las concentraciones iónicas de fluoruro en dentríficos con diferentes agentes fluorados son: Agente fluorado 500 ppm F 1000 ppm F 1500 ppm F NaF NaMFP SnF AmF 0.11% 0.38% 0.22% 0.33% 0.22% 0.76% 0.45% 0.66% 0.33% 1.14% 0.67% 0.99% Concentraciones de fluoruro en los dentífricos Las formulaciones para adulto más comunes contienen 1 000 ppm de flúor, aunque en EUA la directiva permite hasta 1 500 ppm deflúor para dentífricos de venta libre. Para niños se dispone de dentífricos bajos en fluoruro, con 500 a 750 ppm de flúor o menos, a fin de evitar el riesgo de fluorosis y debido a los niveles decrecientes de caries que se observaron. La evidencia de la eficacia de estos dentífricos bajos en fluoruro para prevenir la caries es muy débil, y por lo tanto no deben recomendarse para niños en riesgo de caries. Deben recomendarse en niños menores de de seis años que no presentan caries, en especial si residen en una zona en que el agua corriente es potable y está fluorada, para evitar el riesgo que representa la ingestión del dentífrico y la consecuencia de fluorosis. Para individuos con alto riesgo de caries se dispone de dentífricos de prescripción que contienen 2 800 y 5 000 ppm de flúor. Respuesta a la concentración de fluoruro A cada aumento de 500 ppm de flúor en los dentífricos corresponde una reducción en los niveles de caries. Se ha demostrado que el uso adicional de fluoruro junto con dentífrico fluorado causa reducciones adicionales en la incidencia de caries. En el caso de los niños pequeños los beneficios de la reducción de la caries deben considerarse al mismo tiempo que el riesgo de fluorosis dentalcuando se incrementa la concentración de fluoruro en los dentífricos. Conductas de cepillado ¿Cuándo comenzar el cepillado? Existen pruebas (cuadro 13-1) de que la incidencia de caries es menor cuando el cepillado dental con un dentífrico fluorado comienza antes del año de edad. Se recomienda iniciar el cepillado dental del niño en cuanto empieza la erupción. Supervisión del cepillado dental El cepillado dental supervisado del niño conlleva menores niveles de caries que el cepillado sin supervisión (cuadro 13-1). Cuadro 13-1. Enunciados del European Academy Paediatric Dentistry (EAPD) para el cepillado dental con dentífrico fluorado, y nivel de evidencia según la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (2008). Reproducido con permiso de Eur Arch Paediatr Dent 2009; 10: 129-135 Lineamiento de la SIGN Concentración de fluoruro (ppm) El cepillado diario con dentífrico fluorado previene la caries Aumentar la frecuencia de cepillado con dentífrico fluorado mejora la prevención de la caries La ayuda y, o supervisión de un adulto, o ambas, para el cepillado dental de niños mejora la prevención de la caries Los dentífricos con mayores concentraciones de fluoruro son más eficaces para prevenir la caries El comienzo del cepillado dental antes del año de edad reduce la probabilidad de caries La ingestión de dentífrico fluorado por niños pequeños se vincula con mayor riesgo de fluorosis dental 1++ 1+ 2+ 1++ 3 2- Enjuague posterior al cepillado Es recomendable impulsar repetidas veces la suspensión de saliva y dentífrico por la boca para favorecer el contacto del fluoruro con los dientes, y luego no enjuagar con agua sino sólo escupir el exceso de suspensión a fin de mantener las concentraciones salivales de fluoruro el mayor tiempo posible. Frecuencia de cepillado La incidencia de caries es menor (cuadro 13-1) cuando la frecuencia del cepillado es de dos al día en comparación con uno al día. Lo ideal es que el cepillado dental sea lo primero que se haga en la mañana y lo último antes de acostarse. Momento del cepillado dental Como ya se dijo, lo ideal es que el cepillado dental con dentífrico fluorado sea lo primero que se haga en la mañana antes del desayuno. De este modo se suministra fluoruro de inmediato, antes del ataque acidógeno, y por tanto, se limita la pérdida de mineral de los dientes. Después de desayuno es cuando el esmalte se ha ablandado, y si se cepilla en este momento se perderá más mineral debido a la abrasión del cepillo. Si es necesario cepillarse los dientes después de un alimento, debe dejarse un lapso mínimo de 30 min, para permitir la amortiguación salival y el reendurecimiento del esmalte. Un buen consejo es cepillarse los dientes antes del desayuno y usar un enjuague dental después. Cantidad de dentífrico por usar La dosis se determina al multiplicar la concentración de fluoruro en el dentífrico por la cantidad de pasta usada. En niños de menos de seis años se recomienda usar una ligera capa (una embarradita), medio chícharo o un chícharo de dentífrico en vez de un cepillo completo, para minimizar la ingestión de fluoruro y de este modo reducir el riesgo de fluorosis dental (cuadro 13-2 y figura 13-1). Tal vez el equilibrio entre riesgo y eficacia se obtiene al usar pequeñas cantidades de dentífrico con alta concentración de fluoruro bajo estrecha supervisión de los padres. Cuadro 13-2. Uso de dentífrico fluorado en niños recomendado por la EAPD. Reproducido con permiso de Eur Arch Paediatr Dent 2009; 10: 129-135 Grupo de edad Nivel de evidencia Uso diario Cantidad por usar al día 6 meses a <2 años 2 a <6 años 6 años en adelante 500 1000+ 1450 Dos veces Dos veces Dos veces Un chícharo Un chícharo 1 a 2 cm Figura 13-1. Cantidades aproximadas de dentífrico: (a) Una capa ligera (una embarradita); (b) un chícharo; (c) un cepillo. Lineamientos para el uso de fluoruro Existen varios lineamientos que ayudarán tanto a los dentistas como a los pacientes: • European Academy Paediatric Dentistry (www.eapd.eu) • American Academy Paediatric Dentistry (www.aapd.org) • British Society Paediatric Dentistry (www.bspd.co.uk) • Department of Health Prevention Toolkit (www.dh.gov.uk) Debe recordarse que éstos son sólo lineamientos, no regulaciones obligatorias. Por tanto, deben usarse sólo como una ayuda y orientación. 14. Fluoración sistémica e intoxicación por fluoruro Fluoración sistémica • • • • Fluoración del agua Tabletas y gotas de fluoruro Leche fluorada Sal fluorada Fluoración del agua Consiste en el ajuste controlado de la concentración natural de fluoruro en el agua potable a aquella recomendada para una salud dental óptima. El nivel óptimo de fluoruro en el agua potable se determinó en 1 mg/L (1 ppm) a partir del estudio original de 21 ciudades realizado por Dean en 1942. La fluoración del agua es eficaz para reducir la caries dental alrededor del 50% (revisión de York) y se le considera uno de los 10 mayores logros de salud pública en el siglo XX. Es equitativa en el aspecto social porque está disponible para todos los grupos sociales y todas las edades. Excepto por la fluorosis dental, no se ha establecido que la fluoración del agua tenga efectos adversos. El desarrollo de fluorosis dental es influido por la ingestión total de fluoruro de todas las fuentes, incluido el dentífrico, durante el desarrollo dental. Alrededor de 300 millones de personas beben agua fluorada en el mundo. Su uso no está más generalizado debido a cuestiones políticas y a los opositores de la fluoración. Se ha demostrado que el cese de la fluoración incrementa la caries hasta niveles previos al establecimiento de esta medida en cinco años. En fechas recientes, el uso de agua embotellada ha aumentado, y sus concentraciones de fluoruro podrían tener un efecto en la prevención de la caries. Tabletas y gotas de fluoruro Se esperaba que las tabletas y gotas de fluoruro (llamadas complementos de fluoruro) imitaran en sus efectos al consumo de agua fluorada. En la actualidad existe el consenso de que es a través de sus efectos tópicos en las superficies dentales como los fluoruros ejercen su acción preventiva de la caries, y debe evitarse el término complementos. Dado que el efecto sistémico del fluoruro tiene un cometido menor en la inhibición de la caries, puede argumentarse que el fluoruro debe aplicarse en forma local y no ser administrado de manera sistémica. La dosis de las tabletas y gotas de fluoruro varía en todo el mundo, y la principal desventaja de su uso es el apego muy bajo del paciente. Esto explica la amplia variación en las reducciones informadas de caries; los estudios supervisados tienen las mayores reducciones. Cuando se usan estas presentaciones de fluoruro, la dosis máxima es de 0.5 mg al día, y debe indicarse a los pacientes que permitan que las tabletas se disuelvan con lentitud mientras se les desplaza por la boca, de modo que todos los dientes se beneficien del efecto tópico de la liberación de fluoruro. El plan de dosificación recomendado (cuando se usan <0.3 mg de flúor/L de agua de beber) es: • 0 a 24 meses: no administrar • 2 a 6 años: 0.25 mg F/día • 7 a 18 años: 0.50 mg F/día No se recomienda en zonas en que el agua corriente es potable y se trata con flúor. No se ha demostrado que el uso prenatal detabletas de fluoruro reduzca la incidencia de caries, y por lo tanto se considera que no es benéfica. Su uso se ha vinculado con un mayor riesgo de fluorosis dental. Leche fluorada Existen pruebas del efecto preventivo sobre la caries del fluoruro añadido a la leche en escuelas y jardines de infantes. La concentración de fluoruro en la leche suele estar en el intervalo de 2.5 a 5.0 mg F/L. Fluoración de la sal Este método se practica con amplitud en Alemania, Francia y Suiza, donde 30 a 80% de la sal que se comercializa para uso doméstico está fluorada. En más de 30 países, aparte de los anteriores, se usa sal fluorada, y la Organización Mundial de la Salud recomienda este tipo de suministro de fluoruro. La concentración más usada es de 250 mg de fluoruro por kilogramo de sal. Intoxicación por fluoruro Definiciones Dosis con probabilidades de ser tóxica: 5 mg F/kg de peso corporal Dosis tolerada segura: 8 a 16 mg F/kg de peso corporal Dosis con certeza de resultar letal: 32 a 64 mg F/kg de peso corporal • Para una salud dental óptima, la ingesta diaria total de fluoruro debe ser de 0.05 a 0.07 mg F/kg de peso corporal • Para evitar el riesgo de fluorosis dental, la ingesta no debe exceder un valor diario de 0.10 mg F/kg de peso corporal • Para incisivos centrales permanentes, el periodo de máximo riesgo es de cuatro meses, de los 22 a los 26 meses de edad Intoxicación aguda por fluoruro Síntomas tempranos: • Náuseas • Hipersalivación • Vómito • Dolor abdominal • Diarrea Síntomas tardíos: 2+ • Convulsiones (caída del Ca plasmático a <2.54 mmol/L) • Insuficiencia cardiaca • Insuficiencia respiratoria • Muerte Intoxicación crónica por fluoruro Fluorosis dental (figura 14-1) • • • • Opacidades delimitadas Opacidades difusas (confluentes, en parches, líneas) Hipoplasia Combinaciones de lo anterior Figura 14-1. Fluorosis dental crónica: (a) Efectos delimitados en el esmalte; (b) efectos difusos en el esmalte. Fluorosis esquelética • • Puede ser discapacitante Fusión de discos y, o ligamentos intervertebrales, o ambos Osteoporosis • Fractura de la posmenopáusicas) cabeza femoral (ancianos Tratamiento de la fluorosis dental Blanqueamiento • Técnica de microabrasión (figuras 14-2 a 14-4): 1. Aislamiento con dique de hule o rollos de algodón 2. Aplicación de ácido fosfórico al 37% 3. Permanencia de 2 min (no enjuagar) 4. Abrasión con piedra pómez de cada superficie por 1 min y luego enjuagar y secar 5. Repetir tres veces en cada visita 6. Aplicación de solución diluida de F al final de cada visita 7. Realizar en total 3 × 3 ciclos • Fundas de resina compuesta/porcelana • y mujeres Figura 14-2. Técnica de microabrasión: (a) Aislamiento del diente con dique seco y aplicación de ácido grabador; (b) abrasión de la superficie dental con piedra pómez. Figura 14-3. (a) Antes y (b) después de la microabrasión de incisivos superiores permanentes con fluorosis; ocurre una notable mejoría estética. Figura 14-4. (a) Antes y (b) después de la microabrasión de incisivos superiores permanentes con fluorosis; ocurre una notable mejoría estética. 15. Cariología Comprensión actual de la cariología Teoría acidógena En 1890, Miller propuso la teoría quimioparasitaria del proceso de caries dental, que en la actualidad se conoce en general como teoría acidógena de la etiología de la caries. Las principales características del proceso de la caries son: • Fermentación de carbohidratos alimentarios por microorganismos de la placa a ácidos orgánicos en la superficie dental • Reducción rápida del pH en la superficie del esmalte por debajo de un pH crítico (5.5) mediante el cual el esmalte es disuelto • Después del metabolismo de los carbohidratos por bacterias de la placa, el pH de ésta aumenta debido a la difusión externa de ácidos y a la amortiguación, de modo que el esmalte se remineraliza • Desmineralización y remineralización están en equilibrio, de modo que la caries dental sólo avanza cuando la desmineralización es mayor que la remineralización Cavitación y desmineralización subsuperficial La placa dental se forma sobre las superficies dentales cuando el cepillado deja de realizarse por unos pocos días. Dicha placa contiene 70% de microorganismos, al principio cocos y luego bacterias filamentosas cuando la placa envejece. Streptococcus mutans es mucho más abundante cuando el alimento es rico en azúcares y carbohidratos fermentables, que se metabolizan a ácidos. La lesión cariosa temprana del esmalte es subsuperficial, en cuyo caso la mayor parte de la pérdida de mineral ocurre bajo una capa superficial en la caries del esmalte de manera relativa intacta, ésto se debe a que la placa dental actúa como una barrera parcial para la difusión. Mecanismos de desmineralización y avance de la lesión Robert Stephan investigó el pH de la placa por medio de microelectrodos antes, durante y después del consumo de diversos alimentos y bebidas. Graficó el pH de la placa contra el tiempo en lo que ahora se conoce como curva de Stephan (figura 15-1). Luego de un par de minutos de enjuague con una solución de azúcar al 10%, el pH de la placa descendió de 7.0 a alrededor de 5.0, y tardó unos 30 a 40 min en volver a su valor de referencia. A un pH de menos de 5.5 ocurre desmineralización del esmalte (pH crítico). El aspecto clínico de estas lesiones tempranas es bien conocido (figura 15-2); se ven como zonas blancas (las llamadas lesiones en manchas blancas), que coinciden con la distribución de la placa. Las lesiones en manchas blancas también se observan a veces alrededor de aparatos de ortodoncia cuando la higiene bucal no es adecuada y se acumula placa alrededor de los aparatos (figura 15-3). El cuerpo subsuperficial de la lesión y la zona superficial suelen verse en las radiografías y en cortes histológicos de los dientes (figura 15-4). El avance de la caries causa debilitamiento y degradación de la capa superficial, con el resultado de una cavidad en la que se ha perdido tanto esmalte como dentina. Las lesiones cariosas tempranas o precavitarias pueden remineralizarse. Los periodos de desmineralización son seguidos por periodos de remineralización, y el balance de este equilibrio determina el resultado entre pérdida y ganancia minerales. La curación de la lesión cariosa sólo puede ocurrir si la capa superficial permanece intacta, pero una vez que se ha formado una cavidad, después de la degradación de la superficie se requiere una restauración. Figura 15-1. Curva de Stephan típica que muestra la respuesta del pH de la placa a un enjuague con solución de azúcar al 10%. Figura 15-2. Aspecto clínico de las lesiones en manchas blancas debidas a la acumulación de placa en las superficies bucales de los dientes, en las partes adyacentes a los márgenes gingivales. Figura 15-3. Aspecto clínico de las lesiones en manchas blancas después del tratamiento ortodóncico, debido a la acumulación de placa alrededor de los márgenes donde fueron cementados los brackets sobre las superficies bucales de los dientes. Figura 15-4. (a) Radiografía de aleta de mordida y (b), (c) cortes histológicos longitudinales que muestran lesiones cariosas subsuperficiales. Alimentación y caries dental Las comidas y los bocadillos son tan frecuentes que es importante dar orientación razonable acerca de alimentación y caries dental. Muchos consideran que hay buenos y malos alimentos, mientras que otros piensan que hay buena y mala alimentación. Asimismo, se ha descrito al azúcar como el principal villano y rival del dentista. No obstante, la caries ha declinado pese al aumento en las ventas y el consumo de azúcares. Con todo, los informes en la bibliografía son controvertidos, y existen muchos puntos de vista y opiniones antagónicos acerca del consumo de azúcar. En vez de recomendar a los padres impedir por completo que sus hijos consuman alimentos con azúcar, debe recomendarse quecoman de manera razonable y segura. Se debe recomendar que en el biberón sólo se proporcione leche o agua al bebé, para prevenir la caries dental temprana. Debe alentarse a los niños pequeños a consumir otros líquidos en tazas entrenadoras, y que usen una pajilla tan pronto como sea posible. Como bocadillos se recomiendan alimentos seguros como el queso, el cual se ha demostrado que eleva el pH. Como alternativas seguras se han recomendado frutas y hortalizas, cereal tostado y cacahuates. Sin embargo, éstos últimos deben evitarse en niños pequeños debido al riesgo de inhalación; asimismo se ha planteado que las frutas cítricas participan en la etiología de la erosión dental. El consejo preventivo es reducir la frecuencia y cantidad de consumo de carbohidratos fermentables. El mensaje “5 y 2” es que cinco comidas y, o bocadillos (tres comidas y dos bocadillos) son seguros, con bajo riesgo de desmineralización del esmalte, siempre que los dientes se cepillen dos veces al día durante 2 min cada ocasión con un dentífrico que contenga un mínimo de 1 000 ppm de flúor. Importancia de la saliva La saliva es la defensa natural más importante contra la caries dental. Ésta avanza con rapidez cuando el flujo salival está afectado. La saliva amortigua el pH bucal y del interior de la placa dentobacteriana. Está supersaturada con calcio y fosfato, lo cual es importante para determinar el avance o la detención de la caries. El fluoruro ayuda al proceso de remineralización, de modo que las concentraciones salivales intraorales de fluoruro también son importantes. Funciones de la saliva La saliva tiene muchas funciones; entre ellas, se pueden mencionar las siguientes: • Depósito de iones: está supersaturada con iones calcio y fosfato, que promueven la remineralización • Amortiguador: neutraliza el pH de la placa después de comer, para minimizar el tiempo de desmineralización • Líquido lubricante: protege la mucosa contra la irritación mecánica, química y térmica. Limpieza: arrastra los residuos de alimento • Excreción: en ella se secretan sustancias • Antimicrobiano: contiene IgA, lisozima, lactoferrina y sialoperoxidasa • Aglutinante: ayuda a la agregación de células bacterianas • Formador de película: las proteínas salivales forman en el esmalte una barrera protectora contra la difusión • Sentido del gusto: actúa como un solvente de los alimentos para interactuar con las papilas gustativas • Digestión: la amilasa salival degrada el almidón • 16. Valoración del riesgo de caries y detección de caries Valoración del riesgo de caries individual La caries es una enfermedad multifactorial con varios factores de riesgo que pueden evaluarse para predecir la posibilidad de caries. Los dentistas utilizan los datos demográficos, los antecedentes del paciente y la información social que reúnen cuando recaban la historia clínica detallada de sus pacientes, las observaciones clínicas y radiográficas, así como cualesquiera pruebas complementarias a fin de obtener un perfil de riesgo de caries para un paciente individual. Determinar el riesgo de caries de pacientes individuales también ayudará al dentista a planear las citas de revisión y los intervalos entre las ulteriores radiografías de aleta de mordida. Los pacientes con alto riesgo de caries deben acudir a intervalos de tres meses, mientras que los de bajo riesgo se verán a intervalos de seis meses. Factores para la evaluación de riesgo Sociodemográficos Estado socioeconómico: los bajos niveles económicos se relacionan con alto riesgo de caries • Escolaridad: los bajos niveles educativos se vinculan con alto riesgo de caries • Etnicidad: los inmigrantes de la primera generación están en mayor riesgo de caries. • Conductuales Alimentación: la alta frecuencia de consumo de alimentos y bebidas cariógenos se relaciona con alto riesgo de caries • Bebidas carbonatadas y jugos envasados: la frecuencia elevada de consumo (de una vez o durante un lapso prolongado) se vincula con alto riesgo de caries • Hábitos: el desplazamiento o la retención en la boca de bebidas carbonatadas y jugos envasados conlleva un alto riesgo de caries • Biberón: el consumo nocturno o a demanda de bebidas cariógenas en el biberón se relaciona con alto riesgo de caries • Exposición a fluoruro: la exposición irregular o nula a fluoruro diario se vincula con alto riesgo de caries • Cepillado dental: el cepillado irregular no supervisado conlleva alta incidencia de caries • Clínicos Prevalencia de caries: el antecedente de caries guarda estrecha relación con alto riesgo de caries • Nivel de higiene bucal: los porcentajes de índice de placa >50% se relacionan con alto riesgo de caries • Inspección gingival: el sangrado al sondear se vincula con alto riesgo de caries • Radiográficos • Radiografías de aleta de mordida: las lesiones nuevas o en progreso así como las interproximales están asociadas con un alto riesgo de caries Pruebas complementarias Flujo salival: una baja velocidad de flujo –gasto– salival (<0.5 ml/min) se relaciona con alto riesgo de caries • Capacidad de amortiguación de la saliva: bajo pH salival y escasa capacidad de amortiguación de la saliva se relacionan con riesgo elevado de caries • Bacterias: Los altos recuentos de Streptococcus mutans o lactobacilos en la boca se relacionan con alto riesgo de caries Estos factores de riesgo de caries son muy variables, y la evidencia de su asociación con dicho riesgo es débil. Con mucho, el predictor más fuerte de riesgo de caries es el antecedente de caries. Tal riesgo puede clasificarse de distintas maneras. Un método popular consiste en clasificar a los niños pequeños como de riesgo bajo (dcfo = 0 o 1), moderado (dcfo = 2 a 4) o alto (dcfo ≥5) de caries. Un método más simple consiste en considerar libres de caries a los que no la padecen y propensos a caries a todos los que la padecen o la han padecido. • Detección de caries Inspección visual La inspección visual cuidadosa de todas las superficies dentales sigue siendo el mejor método para detectar caries dental. Se han desarrollado varios otros sistemas, pero deben usarse con extrema cautela ya que son propensos a falsos positivos y falsos negativos. ICDAS- II El International Caries Detection and Assessment System (ICDAS-II) es un nuevo sistema para detectar lesiones cariosas y vigilar su avance (recuadro 16-1), y se ha demostrado que es más exacto que otros métodos tradicionales. Recuadro 16-1. Códigos y criterios del International Caries Detection and Assessment System (ICDAS-II). Código 0 1 2 3 4 5 6 Criterios Superficie dental sana: no hay indicios de caries después del secado prolongado con aire (5 s) Primer cambio visual en el esmalte: puede verse opacidad o cambio de color (blanco/pardo) en la entrada de la fosa o fisura después del secado prolongado con aire Cambios visuales en el esmalte cuando se encuentra húmedo: deberán ser visibles después del secado Degradación localizada del esmalte (sin signos clínicos visibles de afección de la dentina) se observan cuando está húmedo y después del secado prolongado con aire Se trasluce la dentina subyacente la cual presenta oscurecimiento Cavidad bien definida con dentina visible Se distingue una cavidad extensa (más de la mitad de la superficie) con dentina visible Radiografías Las radiografías de aleta de mordida detectan alrededor de 40 a 45% más lesiones proximales de molares que la inspección visual sola. Transiluminación con fibra óptica La transiluminación de dientes desde la superficie bucal o lingual ayuda a detectar lesiones oclusales. Cuando se realiza este procedimiento justo por debajo del punto de contacto proximal ayuda a la detección de lesiones interproximales. Las diferentes propiedades de dispersión de la luz del esmalte lo hacen verse translúcido u opaco si está sano o desmineralizado, respectivamente. En la figura 16-1 se muestra un equipo de transiluminación con fibra óptica (TIFO). Figura 16-1. Equipo de transiluminación con fibra óptica (TIFO). Fluorescencia láser En la fluorescencia cuantitativa (FC) se usan las características fluorescentes de los dientes y las lesiones cariosas. Se cuantifican las imágenes fluorescentes, y la pérdida de fluorescencia se relaciona de manera directa con pérdida de mineral y profundidad de la lesión mediante un paquete de software. Es posible vigilar la desmineralización o remineralización de lesiones cariosas por medio de FC. El sistema DIAGNOdent® también usa fluorescencia láser a una longitud de onda de 655 nm, donde la luz fluorescente roja medida se expresa como un número entre 0 y 99. Monitor de caries electrónico (MCE) La caries se detecta como una caída de la resistencia eléctrica debida a la porosidad de la desmineralización. Separación entre los dientes El uso de separadores de ortodoncia para separar los dientes entre sí es muy útil para una inspección cercana de puntos de contacto interproximal. La separación suele tardar 3 a 5 días, y los dientes vuelven a su posición original en unas pocas horas tras el retiro del separador. 17. Erosión dental Pérdida de superficie dental Abrasión, atrición, abfracción y erosión son formas de pérdida de superficie dental que con frecuencia se observan juntas. • Abrasión: pérdida de estructura dental por fuerzas mecánicas ejercidas por un elemento externo • Atrición: pérdida de estructura dental a causa de fuerzas mecánicas ejercidas desde dientes opuestos • Abfracción: una forma especial de defecto en cuña en la unión cemento-esmalte de un diente como resultado de fuerzas tensiles o compresión que provocan microfracturas o fatiga • Erosión: pérdida de la superficie del tejido dental duro por un proceso químico en el que no intervienen bacterias (Pindborg) Prevalencia Varía en el mundo entre 30 a 50% (Reino Unido), 48% (Irlanda), 32% (Alemania), 30 a 35% (Arabia Saudita) y apenas 5.7% (China). Patogenia En la caries, a la desmineralización de los cristalitos por placa ácida a menudo sigue la remineralización por saliva. Sin embargo, la erosión es casi irreversible porque la matriz orgánica, de la cual depende la arquitectura del tejido duro, también suele haber sido destruida por cantidades abrumadoras de ácido. Tanto la caries como la erosión son enfermedades relacionadas con ácido, donde éste proviene de fuentes distintas. Se requiere del metabolismo bacteriano productor de ácido en la caries pero no en la erosión. En ambos procesos patológicos son importantes tanto factores alimentarios como conductuales. Etiología Factores intrínsecos • Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): afecta a 7% de la población adulta en una base diaria. El síntoma más común de ERGE es agruras. Vómito: sea espontáneo o autoinducido. A menudo se relaciona con un trastorno médico subyacente • Rumiación (regurgitación voluntaria): descuido infantil, abuso y otros estresantes psicosociales pueden precipitar la rumiación en niños. • Bulimia • Enfermedad matutina del embarazo • Factores extrínsecos Bebidas: los grupos de corta edad tienden a ingerir bebidas carbonatadas, jugos de frutas envasados y agua mineral con saborizantes • Alimentos: en particular frutas cítricas, cereal tostado y catsup. Hábitos alimentarios individuales • Medicamentos: muchos fármacos inducen sequedad bucal, y algunos provocan náuseas y vómito. Además, algunos son ácidos. • Factores modificadores biológicos del diente • • • • • • Composición y estructura del diente Anatomía y oclusión dentales Anatomía y configuración de los tejidos blandos Movimientos de los tejidos blandos Gasto, composición, capacidad amortiguadora y pH de la saliva Espesor y propiedades de difusión de la película adquirida Factores modificadores químicos (ácidos) pH • Capacidad amortiguadora • Acidez cuantificable total • Tipo de ácido y su constante de disociación (pKa) • Propiedades de quelación de calcio • Concentración de iones calcio, fosfato y fluoruro • Propiedades físicas y químicas que afectan la adhesión al esmalte y la eliminación desde la cavidad bucal • Capacidad de estimular el flujo salival • Temperatura • Amortiguadores salivales La amortiguación salival eficaz es capaz de hacer que un pH de 3.5 vuelva a 6.1 en 30 s • Sistemas de bicarbonato y fosfato • La contribución de las proteínas salivales es pequeña • La contribución relativa de cada sistema y su eficacia varían de un individuo a otro • Existen varios puntos de vista acerca del vínculo de sistemas de amortiguación defectuosos con mayor susceptibilidad a la erosión • Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico es difícil debido a las combinaciones de mecanismos de desgaste. La erosión de dientes primarios puede avanzar con gran rapidez (figura 17-1). Figura 17-1. (a) Erosión de molares inferiores primarios, (b) erosión de incisivos superiores primarios. Indicaciones clínicas de erosión (figura 17-2) Pérdida de la superficie palatina del esmalte en los incisivos superiores, hasta que sólo queda dentina • Lesiones en las cuales la anchura excede la profundidad • Desgaste en zonas sin contacto diente a diente • Los bordes de restauraciones sobresalen respecto a superficies dentales adyacentes • Pérdida de tejido dental desproporcionada para la edad • • • • Exposición prematura de dentina o pulpa en dientes aislados Desgaste más avanzado en una arcada que en la otra Desgaste cóncavo de las cúspides molares Figura 17-2. (a) Pérdida superficial del esmalte palatino de incisivos superiores hasta la dentina, (b) lesiones en que la anchura excede la profundidad, (c) bordes de restauraciones que sobresalen de la superficie de dientes adyacentes, (d) pérdida de tejido dental desproporcionada para la edad, (e) desgaste cóncavo de cúspides molares. Consejos prácticos para tratar el desgaste dental erosivo Modificación alimentaria y, o conductual, o ambas (uso de popote y evitar los hábitos de desplazamiento de líquidos en la boca) • Valoración del estado GI • Recomendar el uso de cepillo de cerdas suaves • Uso de dentífricos con mayor cantidad de fluoruro biodisponible • Uso de enjuagues bucales con fluoruro y otros productos como agentes remineralizadores por la noche • Aplicar barniz de fluoruro en el consultorio a niños en riesgo de pérdida de superficie dental • Alivio de la sensibilidad • Sección 4 18. Caries infantil temprana Caries infantil temprana (CIT) La declinación de la caries es bimodal, y en niños pequeños 75 a 80% de ella ocurre en apenas 20 a 25% de la población. Permitir que los bebés duerman con un biberón es una de las principales causas de CIT o caries rampante. La CIT (figura 18-1) ocurre en todo el mundo con prevalencia informada entre 5% (EUA) y 55% (Corea del Sur). Figura 18-1. Caries infantil temprana (CIT) de incisivos y molares maxilares primarios. Nomenclatura • • • • • Caries rampante Síndrome de caries de la lactancia Caries de biberón Caries infantil temprana CIT grave (CITG) Definiciones CIT: ocurrencia de cualquier signo de caries en cualquier superficie dental durante los tres primeros años de vida. CITG: patrones atípicos, progresivos o rampantes de caries dental (que se describen por separado para cada grupo de edad): <3 años: cualquier signo de caries dental en superficies lisas • 3 a 5 años: una o más superficies lisas con cavidades, faltantes (por caries) u obturadas en dientes maxilares o un puntaje dcfo de 4, 5 o 6 superficies en las edades de 3, 4 y 5 años, en forma respectiva • Etiología Exposición por periodos prolongados a sustratos cariógenos (por lo común bebidas azucaradas) en biberones, tazas entrenadoras o ambos que se dan para tranquilizar al bebé • Biberón a la hora de dormir • Bajos gastos salivales por la noche • Capacidad amortiguadora reducida • Antecedente de caries en los padres (en especial la madre) • Relación con estado socioeconómico bajo • Relación con baja escolaridad de los padres • Relación con minorías étnicas • Continuación de la alimentación al seno materno a demanda después del año de edad • Inicio y progresión de la CIT Prolongación del hábito del biberón combinada con medidas de higiene bucal deficientes o nulas • Disminución del gasto salival a la hora de dormir, mientras que el proceso de desmineralización continúa • Aparición de lesiones en manchas blancas (desmineralización) en las superficies bucales cerca de los márgenes gingivales de los incisivos maxilares • Los caninos son afectados muy tardíamente, debido a su erupción posterior • El avance causa cavitación de las lesiones, y mientras los molares primarios hacen erupción sufren caries • Cavidades distooclusales en todos los primeros molares primarios y cavidades oclusales en los segundos • Los incisivos y caninos primarios inferiores suelen no ser afectados debido al abundante baño salival de estos dientes desde las glándulas salivales sublinguales y submandibulares adyacentes, y debido a alguna protección por la lengua • El avance causa ulteriores degradación, afección pulpar, pérdida de vitalidad y formación de abscesos • En la presentación los incisivos maxilares a menudo se han reducido a un muñón y no es posible repararlos • Tratamiento de la CIT Preventivo Las recomendaciones clínicas para la prevención de la caries infantil temprana (a partir de los lineamientos de la EAPD sobre CIT, www.eapd.eu) se presentan en el recuadro 18-1. • Explicación de las causas sin asignar culpa • Educación y orientación para interrumpir el hábito • Orientación alimentaria • Instrucciones de higiene bucal y cepillado dental • Aplicaciones de fluoruro Recuadro 18-1. Recomendaciones clínicas para la prevención de la caries infantil temprana (de los lineamientos EAPD,basados en la Scottish Intercollegiate Guidelines Network [SIGN]; www.sign.ac.uk) Las evaluaciones de salud bucal con orientación en visitas programadas regulares durante el primer año de vida son una estrategia importante para prevenir la CIT (grado C) • Los dientes del niño deben cepillarse a diario con una cantidad mínima de dentífrico fluorado en cuanto hagan erupción (grado B) • Se recomiendan las aplicaciones profesionales de barniz de fluoruro al menos dos veces al año en grupos de individuos en riesgo (grado B) • Debe alentarse a los padres de lactantes y preescolares a reducir conductas que promueven la transmisión temprana deStreptococcus mutans (grado C) • Deben desalentarse el consumo frecuente de bebidas azucaradas y la alimentación a demanda con bebidas azucaradas en el biberón, en especial por la noche (grado C) • Restaurador Evaluar la disposición a cooperar del niño y decidir si el tratamiento se realizará con anestesia local, sedación o anestesia general • Acrecentar los dientes anteriores susceptibles de restauración con coronas continuas de resina compuesta • Restaurar los primeros molares, dependiendo de la magnitud de la caries y la cooperación del niño, con resina compuesta, cemento de ionómero de vidrio, pulpotomía, pulpectomía y coronas de metal preformadas (coronas de acero inoxidable, CAI) • Extraer cualquier diente primario no susceptible de restauración • Aplicar sellador de fisuras en todos los primeros molares permanentes en cuanto hagan erupción • Revisar y vigilar de manera clínica y radiográfica a intervalos de 3 a 6 meses, y reforzar los regímenes preventivos intensivos iniciados • Otros puntos Con frecuencia se requiere anestesia general para tratar a niños pequeños con CIT • La pérdida de los incisivos primarios superiores no ocasiona pérdida de espacio • El habla se desarrolla de manera normal • La pérdida de molares primarios puede ocasionar pérdida de espacio, y debe realizarse un análisis espacial para determinar si se requiere un conservador de espacio. Esto se aplica en particular para los segundos molares primarios, cuya pérdida temprana puede causar la colocación mesial de los primeros molares permanentes • 19. Coronas de resina compuesta para incisivos primarios Introducción El aspecto antiestético de los incisivos primarios es un motivo común para que los padres lleven a sus hijos al dentista por primera vez. La causa más frecuente del aspecto poco agraciado de los incisivos primarios es caries dental como consecuencia de caries infantil temprana con antecedente de uso de biberón. Las preocupaciones estéticas en un niño pequeño no deben tomarse a la ligera. Muchos dentistas se muestran renuentes a ofrecer restauraciones estéticas para incisivos primarios cariados. No existe justificación para su actitud, por lo cual deben realizarse todos los intentos posibles por restaurar incisivos primarios cariados después de que la causa de la caries dental se diagnostica, elimina y se instituye un régimen preventivo. Algunas excelentes opciones están disponibles para restaurar incisivos primarios cariados, que van desde restauraciones simples con resina compuesta hasta el uso de coronas de este material o coronas anteriores con fundas preformadas. Opciones terapéuticas La etapa de la caries de los incisivos primarios así como la edad y cooperación del niño determinarán la opción terapéutica por aplicar. Un programa preventivo amplio que incluya orientación alimentaria, instrucciones para la higiene bucal y uso de fluoruro es un prerrequisito antes de que pueda comenzar cualquier tratamiento de restauración. El proceso carioso debe detenerse, y prevenirse cualquier caries ulterior. Una de las opciones terapéuticas es la abrasión interproximal de los incisivos afectados para permitir su autolimpieza (lo cual no tiene efectos favorables para la estética). Pueden bastar las restauraciones con resina compuesta si la caries se limita a una sola superficie, pero cualquier lesión más extensa requiere una corona de resina compuesta combinada. Coronas de resina compuesta Indicaciones • • • • • • Caries extensa o de múltiples superficies en incisivos primarios Incisivos primarios con malformación congénita Incisivos primarios con coloración anómala congénita Cambio de color de incisivos primarios después de traumatismo Fractura de incisivos primarios Amelogénesis imperfecta Técnica Véase la figura 19-1. Figura 19-1. (a) Los moldes de celuloide recortados se prueban para verificar los márgenes y el ajuste cervical. (De Duggal et al., 2002, con permiso), (b) los moldes que contienen resina compuesta se asientan en los dientes preparados, (c) el borde incisal del molde de celuloide se penetra y retira con un explorador o excavador, (d) las coronas se alisan y pulen con discos Soflex® o fresas Baker Curson®. (De Duggal et al., 2002, con permiso.) 1. AL y aislamiento de incisivos primarios con dique de hule. 2. Medición de la anchura mesiodistal y selección del tamaño del molde (forma) de celuloide. 3. Selección del tono de la resina compuesta. 4. Recorte del molde de celuloide y realización de orificios de ventilación en los ángulos incisales. 5. Eliminación de todas la caries con fresas redondas en una pieza de mano de baja velocidad. 6. Reducción incisal de la longitud de la corona con una fresa cónica de diamante o de carburo de tungsteno en una pieza de mano de alta velocidad. 7. Desgaste de la superficie mesial y distal. 8. Colocación de prueba de las coronas recortadas. 9. Aplicación de recubrimiento Vitremer® si se requiere. 10. Grabado de los dientes por 20 s, lavado y secado con aire. 11. Aplicación de agente adhesivo y curado. 12. Rellenar la corona preformada con resina compuesta. 13. Ahuecar el relleno de resina compuesta para reducir excedentes. 14. Asentar las coronas rellenas en los dientes preparados. 15. Retiro del excedente de resina compuesta con una espátula de plástico plana y un explorador. 16. Curar con luz las coronas de resina compuesta por 1 min en sentido labial y palatino. 17. Eliminación del molde de la corona con explorador o discos Soflex®. 18. Alisado y pulido de las coronas con discos y fresas de acabado, y revisión de las superficies labial y palatina. Consejos prácticos El resultado final depende de cuán exactamente se recorten los moldes de celuloide. Es posible conseguir esto y reducir el tiempo de consultorio tomando una impresión seccional con alginato que se extienda entre los caninos primarios superiores en la fase de planeación del tratamiento. Ello resulta más benéfico cuando las coronas de resina compuesta están indicadas para los cuatro incisivos superiores primarios. Cada molde de celuloide puede seleccionarse y recortarse de manera cuidadosa antes de que el paciente llegue • Cuando se preparan múltiples coronas de resina compuesta, colocar y curar los dos incisivos centrales primarios, antes de los incisivos laterales • Cuando se eliminan los moldes (formas) de la corona de celuloide, se debe hacer desde la superficie palatina, para no dañar lasuperficie labial. De manera alterna, usar un disco Soflex® para eliminar el • borde incisal de la corona apenas tocando la resina compuesta, a fin de permitir la eliminación del molde con un explorador desde la superficie palatina • Si es necesario mejorar la retención, pueden crearse pequeños surcos excavadas en las superficies palatina, labial o ambas en la fase de preparación. Esto no suele requerirse, debido a las excelentes propiedades adhesivas de los materiales de restauración modernos. En la figura 19-2 se presenta un ejemplo de un caso tratado Figura 19-2. Ejemplo de un caso en que se restauraron incisivos centrales superiores cariados (a) mediante coronas de resina compuesta (b). Coronas preenfundadas NuSmile® Constituye una alternativa a las coronas de resina compuesta; son coronas anteriores de acero inoxidable con una funda de resina estética. Deben adhierirse con un cemento de ionómero de vidrio después de que el diente es preparado de modo adecuado. Son útiles cuando la estructura dental restante no se considera de calidad adecuada o suficiente para colocar una restauración con resina compuesta, con o sin el uso de un molde. Las coronas NuSmile® para incisivos, muy estéticas, pueden usarse como una alternativa a las coronas de resina compuesta. Debe crearse una línea de acabado definitivo, que debe ser subgingival; para ello se requiere una preparación más extensa del diente que cuando se usan coronas de resina compuesta. Deben darse a los niños instrucciones de higiene bucal que incluyan cepillado cuidadoso en esta región, para prevenir gingivitis. También son más costosas, pero constituyen una alternativa aceptable en algunos pacientes por lo que deben considerarse (figura 19-3). Figura 19-3. Incisivos centrales superiores (a) cariados, (b) preparados y (c) restaurados con coronas NuSmile®. Cortesía del Dr. Theodore Croll, NuSmile Crowns®. Conclusión Tanto pacientes como padres quedan tan encantados por la enorme mejora en el aspecto de los dientes, que la motivación para la salud dental también crece en grado impresionante. La orientación bucal preventiva debe reforzarse al completar las coronas de resina compuesta y en visitas de revisión ulteriores en estos periodos de mayor receptividad. La mejora de la salud bucal puede supervisarse y vigilarse hasta la edad adulta. 20. Restauraciones plásticas en molares primarios Introducción Retacar una cavidad con una plasta de cemento de ionómero de vidrio después de la eliminación inadecuada de caries sin anestesia local no es odontología restauradora de calidad, y no es sorprendente que tales restauraciones fracasen a menudo. Deben hacerse todos los esfuerzos posibles por procurar atención restauradora de calidad para dientes primarios cariados, con restauraciones basadas en estándares que no obvian los principios básicos de la odontología restauradora. Dos principios básicos son eliminación de toda la caries, lo cual sólo es posible después de un buen control del dolor mediante analgesia local, y prevención de caries secundaria (figura 20-1). Para que las restauraciones sean exitosas y duren el resto de la vida de los molares primarios es necesario considerar lo siguiente: • ¿Cuáles son el tamaño y el sitio de la lesión? • ¿Está sana la pulpa o es probable que esté inflamada? • ¿Son compatibles con la restauración planeada las propiedades del material que se considera usar? Figura 20-1. (a) Radiografías de aleta de mordida de restauraciones con resina compuesta que fallaron por eliminación inadecuada de la caries y control preventivo defectuoso después de las restauraciones. Tamaño y sitio de la lesión Las restauraciones plásticas tienen el mejor resultado para lesiones pequeñas que afectan 1 o 2 superficies. Para caries más extensas y de superficies múltiples debe usarse cobertura completa, por ejemplo con coronas de acero inoxidable. En opinión del autor, los materiales de restauración plásticos funcionan mejor para: • Cavidades oclusales • Caries proximales pequeñas que afectan menos de un tercio del borde marginal (figura 20-2) • Caries proximales que no causan efectos clínicos sino que se diagnostican mediante radiografías de aleta de mordida (figura 20-3) Figura 20-2. Caries mesial en diente 85, (a) que se consideró susceptible de restauración con resina compuesta (b). Figura 20-3. Radiografías de aleta de mordida que revelan caries distal en diente 64, (a) que no eran visibles clínicamente y se consideraron susceptibles de restauración con resina compuesta (b). Estado de la pulpa Una de las razones de las fallas relacionadas con la colocación de restauraciones proximales en molares primarios con caries extensa es que la inflamación de la pulpa precede a la caries proximal (capítulo 21) y la exposición de la pulpa. Además, al parecer la inflamación pulpar es peor en caries oclusal que en caries proximal. Se piensa que las lesiones cariosas proximales que se extienden por más de 50% del espesor de la dentina implican cambios pulpares inflamatorios que son de manera significativa más extensos que la caries oclusal de la misma profundidad (figura 20-4). Las restauraciones grandes en tales situaciones con frecuencia fallan. Figura 20-4. Distribución de dientes con profundidad de caries <50% del espesor de la dentina por sitio de la caries. Se observa que es más probable que haya inflamación intensa (clase IV) en caso de caries proximal (P) que de caries oclusal (O) (Kassa et al., 2008) Propiedades de los materiales Debe evaluarse si el tamaño y el sitio de la lesión son compatibles con las propiedades conocidas del material que se usa. Por ejemplo, si hay una gran cavidad proximal con síntomas de pulpitis reversible, se requiere un sello excelente para permitir la curación de la pulpa. En tales situaciones una restauración con resina compuesta no sería capaz de suministrar tal sello a prueba de filtración, y una cobertura completa sería más adecuada. Además, aislamiento y conducta del niño tendrán un impacto en el material elegido. Las resinas compuestas no son adecuadas en casos en que es probable que el aislamiento sea deficiente. Los ionómeros de vidrio no son adecuados para la restauración de cavidades salvo las más pequeñas, y tampoco deben considerarse para restaurar superficies proxi-males. Amalgama La amalgama tiene una larga historia de uso, y es el material menos sensible a la técnica y a la humedad. Funciona bien para restauraciones oclusales y de superficies múltiples. Sin embargo, preocupaciones por su impacto ambiental y sanitario han hecho que su uso decline de manera continua, en especial en niños. Resina compuesta Constituye el material de restauración preferido en la mayoría de las situaciones. Sin embargo, la mayoría de los estudios sugieren que no funciona tan bien en molares primarios, en especial para restauraciones proximales. Las restauraciones con resina compuesta deben realizarse en un campo seco (figura 20-5), y dado que en la práctica la mayoría de los dentistas no usan de manera sistemática el dique de hule para las restauraciones de dientes primarios, es probable que esto explique los resultados adversos. Además, las resinas compuestas son sensibles a la técnica y la humedad, experimentan contracción por polimerización, y son susceptibles a desgaste y deterioro debido a inestabilidad en agua. Figura 20-5. Restauración con resina compuesta. Las indicaciones para su uso en molares primarios son: • Lesiones oclusales así como proximales pequeñas • Junto con restauración preventiva con resina (RPR) • Después de tratamiento pulpar, si no se dispone de una corona de acero inoxidable o se decide no usarla. En tales situaciones se realiza una restauración en dos capas (o restauración en sándwich), con una capa base de CIV y luego resina compuesta para completar la restauración Cementos de ionómero de vidrio (CIV) A pesar de las mejoras significativas recientes en los CIV modernos, tienen indicaciones limitadas para restauraciones de molaresprimarios. Muchos estudios y revisiones sistemáticas han mostrado que no funcionan bien en molares primarios excepto cuando se usan para restaurar caries oclusales. Por lo general, las cavidades en superficies múltiples no deben restaurarse con CIV. Son en extremo sensibles a la humedad y requieren un campo seco para su colocación. Una ventaja importante sobre las resinas compuestas es que el CIV no sufre encogimiento por polimerización. Además, la liberación de fluoruro desde los CIV se considera una ventaja. Las indicaciones para su uso son: • Lesiones oclusales de cualquier tamaño • Como RPR, colocando sellador de fisuras en el resto de la superficie oclusal susceptible • Estabilización temporal de la dentición primaria muy cariada antes de ejecutar un plan de tratamiento restaurador y preventivo completo • Restauración de caries en la superficie bucal • Como una capa base en restauraciones en capas múltiples, ya que es compatible con las resinas compuestas Otros materiales de restauración Resina modificada con ionómero de vidrio • Resinas compuestas modificadas por poliacrílico (compómeros) Éstos se comercializan de manera amplia y se usan en situaciones similares a aquellas en que se considerarían resinas compuestas. Cuando se coloca una restauración en cualquier superficie del molar primario, es una buena práctica aplicar sellador de fisuras al resto de las superficies susceptibles al mismo tiempo (figura 20-6). • Figura 20-6. Restauraciones disto-oclusales con resina compuesta en diente 64. En el resto de las superficies y dientes susceptibles se aplicó sellador de fisuras. 21. Tratamiento pulpar Diagnóstico del estado pulpar La inflamación de la pulpa precede a la caries proximal y a la exposición pulpar. Existen pruebas de que la inflamación pulpar ya está presente en casos en que la caries proximal afecta más de la mitad del ancho del borde marginal (figura 21-1) o más de la mitad de la profundidad de la dentina, aún antes de que la pulpa esté expuesta de manera clínica (figura 21-2). Las bacterias pueden penetrar los amplios túbulos dentinarios, llegar a la pulpa, delante de la lesión cariosa, y causar inflamación pulpar (figura 213). Además, deben valorarse con cuidado los antecedentes de dolor y malestar. El dolor que causa llanto o malestar al niño o bien lo despierta por la noche es indicativo de pulpitis irreversible. Figura 21-1. Fotografía intraoral que muestra un ejemplo de destrucción del borde marginal. En tales casos la pulpa por lo general suele estar inflamada, y se requiere pulpotomía. Figura 21-2. Relación entre magnitud de la caries e inflamación pulpar. Se observa que en los molares primarios que presentan destrucción del reborde marginal, incluso cuando la pulpa no se encuentra clínicamente expuesta, la inflamación ya está presente en los cuernos pulpares (Duggal et al., 2002.) Figura 21-3. Caries que se extiende hasta la mitad de la profundidad de la dentina (a), pero las bacterias ya han penetrado por los túbulos hasta la pulpa (b). Recubrimiento pulpar directo Éste no se considera para exposiciones cariosas en molares primarios. Una pulpa expuesta por el proceso carioso está inflamada, como se comentó en secciones previas. Recubrimiento pulpar indirecto Véase el capítulo 23. Pulpotomía La pulpotomía implica la extirpación de la pulpa coronal que se considera inflamada, lo cual deja in situ la pulpa radicular sana.Entonces se coloca una restauración que forme un excelente sello coronal para impedir la reinfección de la pulpa remanente. Indicaciones Caries proximal profunda • Ausencia de antecedentes de dolor espontáneo o persistente, o indicios de infección, como radiolucidez de la furcación (figura 214) • Casos en que la extracción no sería deseable, por ejemplo en pacientes con hemofilia u otros trastornos hemorrágicos • Figura 21-4. Radiografía que revela patología de la furca en el primer molar superior primario. La infección en molares primarios siempre se manifiesta en la zona de la furca debido a la presencia de comunicaciones accesorias entre la pulpa y dicha zona. Contraindicaciones • Niños con cardiopatía congénita o inmunosupresión Técnica de pulpotomía 1. Analgesia adecuada y colocación de dique de hule. 2. Eliminación de la caries y techo de la cámara pulpar. 3. Eliminación de la pulpa coronal con excavadores o fresa redonda grande (figura 21-5). 4. Inhibir el sangrado con compresas de algodón secas y luego con sulfato férrico aplicado por 30 s a 1 min. 5. Colocación de una base sobre la pulpa. Por lo común se usa óxido de zinc-eugenol (Kalzinol®), pero el mineral de trióxido agregado (MTA) da mejores resultados. 6. Se requiere un buen sellado coronal. Las coronas de acero inoxidable dan los mejores resultados, y cuando se les usa la cavidad puede rellenarse con cualquier material, incluso óxido de zinceugenol. Si se usa resina compuesta, antes de ella se coloca una capa de ionómero de vidrio. 7. Valoración clínica regular y por lo común sólo evaluación radiográfica, no más de dos veces en el lapso de vida del diente (figura 21-6). Figura 21-5. Eliminación de la pulpa coronal con excavadores afilados. Figura 21-6. (a), (b) Caries en dientes 64 y 65. (c), (d) el 64 se trató con pulpotomía y se restauró con CAI. En el 65 se realizó pulpectomía. Medicamentos para pulpotomía Sólo se realiza pulpotomía si se sospecha que la inflamación pulpar afecta la pulpa coronal, y la pulpa radicular se considera sana. Por lo tanto, no está indicado el uso de un fijador, como formocresol, y debe evitarse. También existen preocupaciones acerca de su toxicidad. En la última década se han informado excelentes resultados con sulfato férrico al 15.5% (Astringident®). También se ha usado con éxito MTA, pero su costo aún es prohibitivo. Pulpectomía Ésta implica la creación de un acceso hasta los conductos radiculares, la extirpación del tejido inflamado o infectado y la obturación del conducto radicular con un material adecuado que ayude a preservar el diente primario en la arcada en un estado libre de infección (figura 21-7). Figura 21-7. (a) Paciente con dentición intacta excepto por caries en diente 85, que produjo un absceso, b) se trató con pulpectomía Indicaciones • • • • Molares primarios con pulpitis irreversible Dientes primarios con pulpa necrótica Indicios de radiolucidez de la furcación en las radiografías Presencia de un absceso crónico o agudo en casos es que es necesario conservar el diente en la arcada En muchas de las situaciones anteriores la extracción también podría considerarse una opción terapéutica válida, y se realiza una pulpectomía si la preservación del molar primario se considera esencial. Técnica de pulpectomía En caso de absceso, celulitis o ambas, es necesario administrar antibióticos y establecer un drenaje para aliviar los síntomas agudos. El drenaje puede crearse a través de la cavidad cariada. Entonces es posible realizar la pulpectomía cuando los síntomas agudos han cedido. La técnica es: 1. Analgesia adecuada y colocación de dique de hule. 2. Eliminación de la caries y el techo de la cámara pulpar e identificación de los conductos pulpares. 3. Uso de un tiranervios primero para retirar cualquier tejido de granulación o material necrótico, e irrigación. 4. Limpieza ligera de los conductos radiculares con limas, irrigación abundante y secado con puntas de papel. 5. Obturación del conducto radicular con un material que se reabsorba al tiempo que lo hace la raíz, como óxido de zinc-eugenol o Vitapex® (que contiene yodoformo e hidróxido de calcio). Uso de limas para llevar el material al conducto radicular, o empleo cuidadoso de obturadores radiculares en espiral. 6. Sellado coronal adecuado y de preferencia cobertura total con una corona de acero inoxidable. 7. Radiografía posoperatoria y revisiones periódicas. Tratamiento de tumefacciones faciales agudas Sólo deben prescribirse antibióticos en niños si un absceso dental se relaciona con tumefacción facial y síntomas sistémicos. No se requieren antibióticos para inflamaciones gingivales o fístulas intraorales . La elección de los antibióticos se describe en el capítulo 53. Además se requieren medidas locales, como el drenado, a menudo a través de la cavidad cariosa. 22. Coronas para molares primarios Coronas de acero inoxidable (CAI) Se ha demostrado que éstas constituyen la restauración más exitosa para dientes primarios cariados. Son duraderas y con la suficiente versatilidad para usarse en muchas situaciones a fin de restaurar la dentición primaria y también molares permanentes en niños y adolescentes. Las coronas de acero inoxidable sólo son comercializadas por 3M ESPE. Indicaciones Restauración de molares primarios con caries que afecta múltiples superficies (figura 22-1) • Restauración de molares primarios después del tratamiento pulpar o de recubrimiento pulpar indirecto (figura 22-2) • Niños con caries rampante que se beneficiarán de la cobertura total • Restauración de molares primarios con defectos del desarrollo. Es en especial útil para proteger la dentición primaria en casos de amelogénesis y dentinogénesis imperfecta (figuras 22-3 a 22-5) • Restauración de molares primarios muy cariados en preescolares, en los que se requiere una restauración que en verdad sea duradera • En niños con discapacidades que presentan bruxismo intenso el cual daña la dentición. Las CAI protegen la superficie dental contra el desgaste en estas situaciones, y a menudo deben colocarse bajo anestesia general • Restauración de molares permanentes hipomineralizados, como ocurre en casos de hipomineralización de molares e incisivos; véase el capítulo 25 • Figura 22-1. Corona de acero inoxidable usada para caries en superficies múltiples. Figura 22-2. Corona de acero inoxidable usada para restaurar un primer molar superior primario después de pulpotomía. Figura 22-3. Coronas de acero inoxidable usadas para restaurar segundos molares primarios hipomineralizados. Figura 22-4. Coronas de acero inoxidable usadas para restaurar molares primarios en un paciente com amelogénesis imperfecta. Figura 22-5. Corona de acero inoxidable usada para restaurar molares primarios en un paciente con dentinogénesis imperfecta. Técnica (figura 22-6) 1. Reducir la altura oclusal del diente en 2 o 3 mm o hasta que el diente quede por completo fuera de oclusión. 2. Realizar reducción mesial y distal con el objetivo de hacer espacio para asentar la corona. Debe tenerse cuidado de no dañar los dientes adyacentes y de no crear un escalón que impida que la corona asiente. 3. Seleccionar una corona para probar que ajuste. Con experiencia se estima con facilidad el tamaño adecuado, pero a veces deben intentarse varios hasta que uno ajusta. La corona debe asentar con un chasquido. La mayoría de las coronas ajustan mejor si primero se asientan en forma lingual y se hacen girar hacia la superficie bucal. 4. Torcer los bordes de manera ligera. 5. Cementar la corona con cemento de ionómero de vidrio. 6. Retirar el exceso de cemento y hacer una revisión final de la restauración. No se requiere reducción bucal, lingual, y, o palatina, o ambas. En los primeros molares superiores primarios en que se ha perdido algo de espacio debido a caries proximal a veces se necesita una ligera reducción palatina para facilitar la colocación de la corona. Una ligera discrepancia en la oclusión se ajusta en unos pocos días. Además, el aclaramiento del tono de los tejidos gingivales alrededor de los márgenes de la corona carece de importancia, ya que los niños mencionan poca molestia posoperatoria después de la colocación de CAI. Figura 22-6. Dientes preparados para la colocación de CAI. Nótese la reducción de sólo las superficies proximal y oclusal (a) antes de cementar las coronas deseadas (b). Ventajas Baja frecuencia de falla. Una vez colocadas, las CAI rara vez se desprenden. Se han informado tasas de falla de menos de 5% en más de cinco años • Facilidad de colocación. Una vez que se aprende la técnica, se requiere menos tiempo que al preparar y colocar una restauración de clase 2 con resina compuesta • Eficacia en términos de costo. Debido a la facilidad de colocación y las bajas tasas de falla las CAI son la restauración más eficaz en términos de costo Las recolocaciones repetidas de restauraciones en niños tienen implicaciones conductuales. En vista de las tasas de falla muy bajas • informadas para las CAI, todos los odontólogos que atienden niños deben estar familiarizados con esta técnica. Preocupaciones por la estética En la experiencia del autor, muy pocos padres o pacientes expresan preocupaciones acerca de la estética de las coronas de acero inoxidable. Habrá diferencias culturales, y serán menos aceptadas en algunos países que en otros. A veces es posible cortar la parte bucal de la corona después de la cementación, y sustituirla por resina compuesta en el consultorio para mejorar la estética. Como alternativa, existen en el comercio coronas estéticas. Coronas estéticas para molares primarios Coronas preenfundadas (figura 22-7) Figura 22-7. Coronas estéticas (NuSmile®). a) Preparación del diente y b) colocación de la corona NuSmile®. Cortesía del Dr. Karin Ziskind, NuSmile Crowns. Para aquellos que se preocupan por la estética de las CAI, se dispone de coronas de acero inoxidable preenfundadas, como las NuSmile®. La técnica difiere de la preparación propia de las coronas tradicionales, y se requiere considerablemente más preparación del diente. Éste debe reducirse en los aspectos oclusal y proximal, pero también bucal y lingual y, o palatino. Se requiere una reducción de alrededor de 30% del diente para recibir la corona y crear márgenes subgingivales en forma de lengüeta. A diferencia de lo que ocurre en el caso de las CAI, no es deseable un ajuste “al chasquido”, por el riesgo de fractura de la funda de resina. Una vez que la técnica se aprende y se adquiere un poco de práctica, es fácil de usar para un dentista pediátrico. El resultado estético es excelente, y la funda de resina es durable. Lo mismo ocurre con la corona si se fija con cemento de ionómero de vidrio. Técnica de Hall En fecha reciente han aparecido informes sobre el uso de coronas de acero inoxidable ordinarias en niños pero con eliminaciónmínima o nula de caries y sin preparación del diente. Sin analgesia local, la corona se asienta de manera forzada al ejercer presión con el dedo, o cuando el niño muerde contra la corona. Quienes proponen esta técnica afirman que no causa molestia excesiva al paciente y que una vez que la corona se cementa el avance de la caries disminuye o cesa debido a la naturaleza del sello y a la privación de sustrato para las bacterias. La técnica se diseñó para su uso en regiones con muy alta incidencia de caries de Escocia en niños pequeños con múltiples caries. Existen algunos informes que apoyan el uso de este técnica, y debe considerarse de manera adecuada su uso en situaciones en que poco más puede hacerse. 23. Tratamiento de caries extensas Filosofía de la atención Por desgracia, muchos preescolares aún se someten a extracciones múltiples de dientes primarios cariados bajo anestesia general. La caries de dientes primarios a menudo se pasa por alto o se trata de manera deficiente con cementos de ionómero de vidrio sin un plan terapéutico adecuado o sin tomar en cuenta los principios de la odontología restauradora. Así, de manera inevitable muchos de estos niños desarrollan dolor o infección (figura 23-1) y son hospitalizados para la extracción de molares primarios mal restaurados bajo anestesia general. Este tratamiento, si bien resuelve el problema inmediato para el niño, no contribuye a las actitudes futuras en materia de salud dental y puede ocasionar temor hacia los procedimientos dentales. Además, muchos niños con dientes primarios cariados que se extraen vuelven unos años después con primeros molares permanentes cariados, que muchas veces requieren a su vez anestesia general para su extracción. Los niños pequeños con caries extensa que son llevados al dentista merecen atención de la más alta calidad, con la prevención como uno de los principios rectores, pero también con rehabilitación de la dentición cariada siempre que sea posible, usando las mejores técnicas restauradoras. Tratar la caries de manera eficaz en preescolares mejoraría la calidad de vida de millones de niños. Figura 23-1. Celulitis facial en un niño a consecuencia de un absceso en un molar superior primario mal restaurado. Plan de tratamiento Alivio del dolor Muchos niños acuden con dolor a su primera visita al dentista. Dar alivio al dolor dental debe ser una prioridad. Esto puede implicar la extracción de los dientes no susceptibles de restaurarse. A menudo es útil estabilizar la dentición con excavación gentil de cavidades abiertas y recubrimiento con ionómeros de vidrio. Diagnóstico Se establece la causa última de que el niño tenga múltiples lesiones cariosas. Atención preventiva Ésta debe ser el fundamento de cualquier plan de tratamiento en niños con caries extensas. Atención restauradora racional Decisión acerca de si debe proporcionarse con AL y con o sin sedación o AG • En niños pequeños con lesiones cariosas extensas y múltiples se toma la decisión acerca de cuáles dientes deben restaurarse y cuáles deben extraerse. Un plan de tratamiento heroico para restaurar todos los dientes en un niño muy pequeño a menudo está injustificado y condenado al fracaso, y no corresponde al mejor interés del niño. Por ejemplo, cuando todos los dientes primarios están cariados, podría ser prudente restaurar los segundos molares primarios y extraer los primeros (figura 23-2). Cada plan de tratamiento debe diseñarse de manera específica para el niño individual, dependiendo del diagnóstico y los antecedentes conductuales y sociales del niño • En un niño con caries extensa, debe preferirse la cobertura completa con acero inoxidable o coronas estéticas • Figura 23-2. Paciente pequeño muy ansioso que tenía todos los molares primarios afectados por caries dental. Se consideró que el mejor interés del niño era restaurar los segundos molares primarios y extraer los primeros. Técnica de restauración atraumática (TRA) Ésta es una manera útil de estabilizar la dentición cariosa mientras se formula un plan de tratamiento completo y se suministra la atención restauradora final. A veces, las restauraciones deficientes de primeros molares deben recubrirse con una vestidura respetable (TRA) (figura 23-3), que es descrito como un procedimiento conservador en el que parte de la caries es eliminada sin analgesia local y luego se coloca encima una restauración, por ejemplo de ionómero de vidrio. Aunque esta técnica tiene alguna aplicación limitada en la práctica de la odontología pediátrica; en particular, en regiones con acceso limitado a la atención restauradora ordinaria, no debe considerarse un método de rutina para la restauración de molares primarios. Si bien se ha informado una supervivencia razonable para restauraciones oclusales, de manera consistente se informan resultados en extremo pobres para cavidades proximales, con pérdida de más de dos tercios de las restauraciones en un periodo de 12 a 24 meses. El uso del método TRA para restauraciones de superficies múltiples no debe considerarse de manera rutinaria. Figura 23-3. Restauraciones tipo TRA condenadas al fracaso desde su colocación, con el resultado de que el paciente ahora requiere atención restauradora extensa. Indicaciones para el uso de TRA Como una restauración temporal para dientes primarios cariados en niños precooperativos • Sólo para dientes con bajo riesgo de dolor e infección, principalmente en caso de caries que afecta superficies oclusales (figura 23-4) • Restauración de caries detenidas (figura 23-5) • Estabilización temporal de la dentición hasta que se realice el tratamiento definitivo • Figura 23-4. Las lesiones oclusales que se consideran en riesgo de infección (a) pueden restaurarse con el enfoque TRA (b). Figura 23-5. Pacientes con múltiples lesiones cariosas en que el avance de la caries se detuvo. Pueden restaurarse con el método TRA como se observa en el primero y segundo molares inferiores derechos primarios. Restauración de una gran cavidad proximal: recubrimiento pulpar indirecto (RPI) Una de las causas de las fallas frecuentes relacionadas con la colocación de restauraciones proximales en molares primarios con caries extensa es que la inflamación pulpar precede a la caries proximal y a la exposición de la pulpa. El recubrimiento pulpar indirecto sólo debe efectuarse en tales situaciones si el paciente ha estado libre de cualquier síntoma de pulpitis o si puede establecerse con certeza el diagnóstico de pulpitis reversible. En todas las demás situaciones debe considerarse una pulpotomía incluso si la pulpa no se considera expuesta de manera clínica. Indicaciones para el recubrimiento pulpar indirecto Cavidad profunda pero certeza diagnóstica de pulpitis reversible • Niños con bajo riesgo de caries, baja actividad cariosa y baja frecuencia de ataque de caries • Sin antecedente de abscesos En niños con tasas elevadas de actividad cariosa y ataque de caries, debe abordarse un enfoque más radical. Por ejemplo, para una cavidad proximal profunda en un niño con caries rampante, escaso apego y antecedente de abscesos, debe realizarse una pulpotomía en vez de un recubrimiento pulpar indirecta a fin de evitar el fracaso. Las respuestas pulpares para caries oclusal son más leves que para caries proximal (capítulo 20), de modo que el recubrimiento pulpar indirecto es más exitoso es más exitosa para caries oclusal profunda que para caries proximal. Cuando se realiza RPI, es esencial proteger la pulpa con un material apropiado (p. ej., CIV) y unbuen sellado coronal, de preferencia con corona de acero inoxidable. • Sección 5 24. Preservación del primer molar permanente Protección del primer molar permanente El primer molar permanente debe protegerse antes, durante y después de su erupción en la cavidad bucal. Por ello es importante haber establecido un ambiente bucal seguro en el cual estos dientes hagan erupción, y mantenerlo en el futuro. Es vital instituir medidas intensivas de prevención para asegurar que esos dientes permanezcan libres de caries. El primer molar permanente es el más susceptible a caries dental en los dos años que siguen a la erupción. Antes de la erupción Prácticas de higiene bucal regular y eficaz • Establecimiento de regímenes alimenticios adecuados • Aplicaciones diarias regulares de fluoruro mediante cepillado y productos adicionales según esté indicado, de acuerdo con la valoración del riesgo de caries • Durante la erupción Mantenimiento de las prácticas de higiene y alimentación adecuadas • Sellado de fisuras de dientes en riesgo (en especial primeros molares permanentes) tan pronto como sea posible en la erupción, en función del riesgo de caries • Uso de cementos de ionómero de vidrio (CIV) para sellar primeros molares permanentes que han hecho erupción parcial en individuos en riesgo de caries • Después de la erupción Mantenimiento de las prácticas de higiene y alimentación adecuadas • Son esenciales la vigilancia cuidadosa y revisión de todos los dientes para asegurar que no se desarrollen nuevas caries ni avancen las lesiones • Uso de fluoruros En los capítulos 11 a 14, sobre cuidado preventivo y fluoruros, se da más información sobre el uso de éstos para la prevención de la caries: • Cepillado dos veces al día con dentífricos que contengan 1 000 a 1 450 ppm F • Enjuague con fluoruro a diario (225 ppm F) • Aplicaciones profesionales de barniz de fluoruro (22 600 ppm F) 2 a 4 veces al año. Selladores de fisuras Por más de 50 años se han usado selladores de fisuras para prevenir caries oclusal en primeros molares permanentes. El sellador más eficaz es la resina bisfenol-α-glicidil-metacrilato (bis-GMA). El éxito para prevenir la caries de los selladores se debe al establecimiento de un sello impermeable, que previene las microfiltraciones de nutrimentos a la microflora en las partes más profundas de las depresiones y fisuras. Tipos • • • Con relleno y sin relleno Incoloros, coloridos y opacos De curado químico y con luz Indicaciones Están indicados para niños en riesgo de caries dental. Los dientes deben sellarse tan pronto como sea posible luego de la erupción(figura 24-1), vigilarse de manera estrecha y resellarse o repararse en caso necesario. Las siguientes son indicaciones para aplicar selladores: • Antecedente de caries en la dentición primaria • Caries en uno o más primeros molares permanentes • Hermanos con antecedente de caries • Niños con necesidades especiales: discapacidades médicas, físicas, sociales o intelectuales • Molares con hipoplasia leve • Dientes con fosas y fisuras profundas • Como parte de una restauración preventiva con resina Figura 24-1. Sellador de fisuras opaco en primeros molares mandibulares permanentes. Eficacia Los selladores basados en resina son el material de elección y se ha demostrado que son los más exitosos. Se han informado tasas de éxito para prevención de la caries desde 90% a un año hasta 50% a cinco años. Es muy importante dar seguimiento tanto clínico como radiográfico a los dientes sellados, ya que están propensos a la falla. Cualquier pérdida parcial debe repararse, y reponerse los selladores perdidos. Hay una tasa de falla de 5 a 10% por año, de modo que las tasas de retención declinan con el tiempo desde 75 a 80% a dos años hasta 50% a los cuatro años. La contaminación salival por control deficiente de la humedad es la principal causa de falla del sellado. Pueden usarse CIV como selladores en primeros molares permanentes con erupción parcial (figuras 24-2 y 24-3). Un sellador de CIV particular es Fuji Triage®, de color rosado y que tiene muchas ventajas. Primero, puede aplicarse donde el aislamiento es deficiente debido a que el primer molar permanente ha hecho erupción parcial en un niño poco cooperativo. En segundo lugar, debido a su color rosado es fácil de visualizar; cuando ya no es visible en la superficie oclusal puede colocarse un sellador ordinario. Figura 24-2. Sellador de fosas y fisuras de ionómero de vidrio en el primer molar superior izquierdo permanente. Figura 24-3. Sellado de fisuras con CIV en primeros molares mandibulares permanentes en erupción parcial. Técnica 1. Aislamiento: con dique de hule o rollos de algodón. 2. Preparación de la superficie: no se ha demostrado que limpieza o pulido previos sean más benéficos que el efecto del ácidograbador solo. Algunos recomiendan el uso de fresas para remover el esmalte superficial con objeto de una mejor penetración de la resina en la fisura. Como grabador se usa ácido ortofosfórico (37%) por un mínimo de 15 s. 3. Enjuague y secado: irrigación con aerosol de agua por 30 s y secado con aire comprimido no contaminado por 15 s. 4. Colocación del sellador: la clave del éxito es no usar una cantidad excesiva de sellador más allá de la zona preparada con mordente, pues de lo contrario ocurrirán microfiltraciones y se verá comprometida la retención del sellador. 5. Revisión: se requiere vigilancia clínica y radiográfica cuidadosa. Cualquier pérdida de sellador debe repararse o sustituirse. Lineamientos Se dispone de varios lineamientos de cuerpos profesionales y academias para el uso de selladores de fisuras. Pueden ayudar y guiar a los odontólogos en el uso de selladores de fisuras en niños. 25. Hipomineralización de molares e incisivos Hipomineralización de molares e incisivos (HMI)/hipomineralización de molares (HM) La HMI se caracteriza por lesiones hipomineralizadas en primeros molares permanentes (PMP) e incisivos. Si sólo están afectados los molares permanentes se usa el término HM. Las lesiones hipomineralizadas suelen manifestarse como opacidades amarillentas bien delimitadas en los dientes afectados (figura 25-1). La prevalencia informada en Europa es de 6 a 14%. Figura 25-1. Fotografía intraoral de la arcada superior; se observa hipomineralización de primeros molares permanentes superiores. Reconocimiento Los niños suelen presentar: • Opacidades bien delimitadas en molares, incisivos o ambos (figura 25-2) • Pérdida poseruptiva de esmalte (figura 25-3) • • Restauraciones atípicas en molares permanentes (figura 25-4) Extracción de primeros molares permanentes Figura 25-2. Fotografía intraoral que muestra opacidades bien delimitadas en un incisivo, típicas de HMI. Figura 25-3. El esmalte hipomineralizado tiende a desprenderse después de la erupción, lo que también se denomina pérdida poseruptiva de esmalte. Figura 25-4. Restauraciones atípicas de primeros molares permanentes. Muchos dentistas no reconocen este trastorno e intentan tratarlo como si fuera una lesión cariosa. Diagnóstico diferencial Es importante diferenciar la HMI de otros trastornos que se manifiestan con hipomineralización del esmalte, como amelogénesis imperfecta. Etiología No se comprende del todo la etiología, por lo que a veces aún se usa el término “opacidades idiopáticas”. La mayoría de los niños con HMI presentan posibles factores etiológicos médicos durante los periodos prenatal, perinatal y posnatal. La mayor parte de estas afecciones producen hipocalcemia o hipoxia en el niño o la madre. Existe una relación entre los siguientes trastornos y HMI si ocurren en los primeros pocos meses de vida: • Uso de antibiótico • Infecciones óticas • Fiebre en el primer año • Trastornos perinatales Problemas clínicos y su tratamiento Además de sus otros trastornos, los niños con HMI tienen problemas de conducta y mayor temor y ansiedad relacionados con los dientes. Sensibilidad Ésta es la característica de presentación en muchos casos. Los dientes afectados pueden ser en extremo sensibles, por lo que NO debe dirigirse aire frío hacia ellos durante la exploración. La sensibilidad puede deberse a: • Esmalte poroso y dentina expuesta a causa de pérdida poseruptiva de esmalte • Inflamación de la pulpa subyacente, que puede ocasionar sensibilización periférica • Aprensión y ansiedad extremas que pueden complicar la ansiedad Es difícil aliviar la sensibilidad. Ello puede lograrse con: • Restauración del tejido perdido Aplicaciones regulares de barniz de fluoruro • Uso una vez al día de fosfopéptido de caseína con fosfato de calcio amorfo (mousse dental), excepto en quienes tienen alergia a los productos lácteos • Inducción de analgesia profunda A veces esto es difícil de lograr. Algunos consejos útiles: • Usar articaína en lugar de lidocaína para la infiltración • Complementar la infiltración con analgesia intraligamentosa • La sedación con fármacos inhalables alivia la ansiedad y proporciona alguna analgesia relativa • Usar aislamiento con dique de hule para proteger otros molares sensibles • NO usar aspiración de alto volumen Pérdida de sustancia dental Se usan resinas compuestas (figura 25-5) para: • Defectos bien delimitados que se confinan a una o dos superficies • Ausencia de afección de cúspides • Márgenes de preferencia supragingivales • Ausencia de sensibilidad significativa Se usan coronas de acero inoxidable (figura 25-6) para: Figura 25-5. Zona bien delimitada de hipomineralización en la superficie oclusal (a) que se prepara para restauración con resina compuesta (b). Figura 25-6. Primeros molares superiores permanentes hipomineralizados (a) restaurados con CAI (b). Defectos extensos • Casos en que es esencial conservar dientes muy dañados • Presencia de sensibilidad • A veces es posible colocar coronas estéticas para restauraciones a mediano plazo; para tal fin se usan coronas PreTemp® (3M ESPE) (figura 25-7). Sin embargo, no se ha estudiado su longevidad en estas situaciones. • Figura 25-7. Primer molar superior permanente hipomineralizado (a) restaurado con corona ProTemp® (b). Estética A muchos niños les preocupa el aspecto de sus incisivos debido a la presencia de opacidad en la superficie labial. No siempre es fácil enmascarar tales lesiones. Los siguientes pasos darán buenos resultados: 1. Uso de fresas de alta velocidad y de diamante para eliminar alrededor de la mitad del espesor de la opacidad. 2. Uso de un tono opaco como primera capa para “enmascarar” la lesión. 3. Cobetura del espesor restante con tonos apropiados de dentina y esmalte (figura 25-8). Para algunas lesiones superficiales también es útil la microabrasión. Figura 25-8. Opacidad bien delimitada en incisivos superiores (a) tratada con resina compuesta después de eliminar la mitad del espesor de la opacidad y aplicar una capa de un tono opaco seguida por otras del tono de la dentina y esmalte para enmascarar el defecto (b). Tratamiento a largo plazo Se requiere un plan de tratamiento a largo plazo para no dejar al niño con PMP muy restaurados que requerirán mantenimiento de por vida de la restauración o, peor aún, extracción más adelante. Cuando se considera que los PMP tienen mal pronóstico es necesario: • Buscar la opinión de un ortodoncista • Considerar la extracción de todos los primeros molares permanentes, tomando en cuenta los momentos que facilitarían la erupción de los segundos molares permanentes para reemplazar los PMP. El mejor momento para la extracción de los PMP es cuando: Resulta evidente el desarrollo de la bifurcación de los segundos molares permanentes, por lo común a la edad de 8.5 a 9.5 años • Hay alguna evidencia del desarrollo de la cripta del tercer molar • En el caso de aquellos dientes que se han restaurado con coronas de acero inoxidable, se ofrece al paciente a la edad apropiada el tratamiento a largo plazo con coronas estéticas. • Sección 6 26. Conservación del espacio Manejo del espacio Los problemas ortodóncicos comunes se deben al apiñamiento y falta de espacio disponible para que la dentición permanente haga erupción. Más a menudo el problema surge por pérdida prematura de los dientes temporales a causa de traumatismo, caries o patología pulpar (figura 26-1). Es importante conservar el espacio, y debe hacerse todo esfuerzo posible por preservar la dentición primaria a fin de prevenir problemas de los dientes en desarrollo, como pérdida de espacio. Sin embargo, no se requieren espaciadores cada vez que se pierde un molar primario de manera prematura. La decisión de colocar un espaciador después de la extracción forzada debe tomarse ponderando la posible alteración oclusal contra la acumulación de placa y la caries por higiene bucal deficiente a causa de la presencia del aparato, lo cual lo contraindica. Sólo debe colocarse un espaciador después de evaluar de manera cuidadosa la oclusión en desarrollo y su patrón predicho, además de factores del paciente como conductas relacionadas, cooperación e higiene bucal. Causas comunes de pérdida de espacio en las denticiones primaria y mixta Pérdida prematura de dientes primarios • Falta congénita de dientes • Lesiones cariosas proximales no restauradas • Erupción ectópica de dientes permanentes • Anquilosis • Anomalías dentales, en particular microdoncia (p. ej., laterales en forma de clavija) • Indicaciones para colocar espaciadores Éstos son más útiles en dos situaciones: • Pérdida de un primer molar primario cuando el apiñamiento es considerable, p. ej., más de 3.5 mm por cuadrante. En esta situación, la pérdida de espacio por migración dental puede ser tan grave que la extracción de un premolar es insuficiente paraaliviar el hacinamiento resultante, de modo que el tratamiento ortodóncico ulterior es más difícil • Pérdida de un segundo molar primario, excepto en arcadas espaciosas Otras indicaciones son: • Pérdida de incisivos superiores permanentes • Erupción tardía de incisivos centrales permanentes debido a la presencia de piezas supernumerarias • Manejo del espacio Los problemas ortodóncicos comunes se deben al apiñamiento y falta de espacio disponible para que la dentición permanente haga erupción. Más a menudo el problema surge por pérdida prematura de los dientes temporales a causa de traumatismo, caries o patología pulpar (figura 26-1). Es importante conservar el espacio, y debe hacerse todo esfuerzo posible por preservar la dentición primaria a fin de prevenir problemas de los dientes en desarrollo, como pérdida de espacio. Sin embargo, no se requieren espaciadores cada vez que se pierde un molar primario de manera prematura. La decisión de colocar un espaciador después de la extracción forzada debe tomarse ponderando la posible alteración oclusal contra la acumulación de placa y la caries por higiene bucal deficiente a causa de la presencia del aparato, lo cual lo contraindica. Sólo debe colocarse un espaciador después de evaluar de manera cuidadosa la oclusión en desarrollo y su patrón predicho, además de factores del paciente como conductas relacionadas, cooperación e higiene bucal. Figura 26-1. Pérdida de espacio debido a la extracción prematura de ambos primeros molares primarios superiores. Causas comunes de pérdida de espacio en las denticiones primaria y mixta Pérdida prematura de dientes primarios • Falta congénita de dientes • Lesiones cariosas proximales no restauradas • Erupción ectópica de dientes permanentes • Anquilosis • Anomalías dentales, en particular microdoncia (p. ej., laterales en forma de clavija) • Indicaciones para colocar espaciadores Éstos son más útiles en dos situaciones: • Pérdida de un primer molar primario cuando el apiñamiento es considerable, p. ej., más de 3.5 mm por cuadrante. En esta situación, la pérdida de espacio por migración dental puede ser tan grave que la extracción de un premolar es insuficiente paraaliviar el hacinamiento resultante, de modo que el tratamiento ortodóncico ulterior es más difícil • Pérdida de un segundo molar primario, excepto en arcadas espaciosas Otras indicaciones son: • Pérdida de incisivos superiores permanentes • Erupción tardía de incisivos centrales permanentes debido a la presencia de piezas supernumerarias • Mantenimiento de espacio para primer premolar (después de la extracción de un primer molar primario) para caninos permanentes que no han hecho erupción • Cuando se predice apiñamiento • Sólo deben usarse espaciadores cuando se dispone de espacio adecuado para su colocación (arcadas con buena alineación y, o no apiñadas, o ambas) y también cuando en caso contrario ocurriría cierre de espacios. Contraindicaciones para el uso de espaciadores • • • • • • • Pacientes poco cooperadores, falta de apego Higiene bucal deficiente Altos riesgo y, o susceptibilidad a caries, o ambas Cuando es inevitable una maloclusión Tamaño suficiente de la base dental para el tamaño de los dientes Hipodoncia Cuando los premolares están a punto de hacer erupción Consideraciones para la planeación del tratamiento Cooperación y tolerancia al espaciador por parte del paciente (a menor tiempo, mejor). También son importantes la cooperación y motivación de los padres, así como el apego dental general del paciente • Longitud (anteroposterior) de la base dental y cociente diente:tejido. Si hay suficiente espacio para el segundo y tercer molares, no se espera deriva mesial de los molares. Para pacientes con bases dentales muy cortas, el apiñamiento suele ser inevitable y, por tanto, el uso de espaciadores es limitado en tales casos. Los pacientes con bases dentales largas tendrían problemas de persistencia de espacios • de extracción, no de pérdida de espacio • Edad dental. Ésta es una consideración más importante que la edad cronológica. Es necesario evaluar la secuencia de erupción y de formación de raíces a fin de predecir la erupción de los dientes permanentes • Oclusión preexistente • Secuencia de erupción • Presencia y desarrollo de raíces del sucesor permanente • Cantidad de hueso alveolar que cubre al sucesor permanente. Debe considerarse un estimado de seis meses por cada milímetro de cobertura ósea • Antecedentes médicos, hábitos bucales e higiene del paciente Por lo tanto, debe realizarse una valoración adecuada previa al tratamiento mientras se planea el uso de un espaciador. Además de una exploración clínica completa, se requieren una valoración radiográfica completa, modelos de estudio y un análisis de la dentición mixta Tipos de espaciadores Son posibles varios diseños de aparatos removibles, pero no son los preferidos debido la falta de cooperación del paciente. Los diseños de espaciadores fijos son: • Zapata distal: histórica, rara vez usada dado que es difícil de construir y se tolera mal • Aparato de Nance: sólo arcada superior (figura 26-2) • Arco transpalatino: sólo arcada superior (figura 26-3) • Corona con asa: arcadas superior e inferior (figura 26-4) • Banda con asa (figura 26-5) • Arco lingual: sólo en la arcada inferior Figura 26-2. Aparato de Nance. Figura 26-3. Arco transpalatino. Figura 26-4. Mantenedor de espacio de banda con asa. Figura 26-5. Mantenedor de espacio de corona con asa. Ventajas Impiden la migración de los dientes adyacentes, en especial si no se espera que los sucesores permanentes hagan erupción en los siguientes seis meses • Permiten usar el espacio de deriva en casos en que el espacio es apenas suficiente • Desventajas No es posible predecir la necesidad de tratamiento ortodóncico activo en el futuro, de modo que la predicción del espacio es una conjetura informada • Riesgo de irritación de tejidos bucales, en especial si el espaciador se usa por periodos largos • Mayor riesgo de acumulación de placa y caries • Cuidados de seguimiento Si se requiere el espaciador por más de seis meses, y en particular si se colocó una banda al primer molar permanente, es recomendable retirar el espaciados cada 3 o 4 meses y aplicar fluoruro a la superficie dental. La frecuencia de fluoración puede incrementarse o reducirse dependiendo de la valoración del riesgo de caries del paciente. Sección 7 27. Valoración de traumatismos en niños Frecuencia de traumatismos en niños 30% sufren lesiones de la dentición primaria • 22% se lesionan dientes permanentes • Incidencia máxima a los 2 a 4 años y luego a los 8 a 10 años • Proporción varones a mujeres de 2:1 • Avulsión de 3 a 6 mm: frecuencia de traumatismo del doble; >6 mm: aumento al triple • Tratamiento del niño Es importante valorar cómo enfrenta el niño el tratamiento requerido. En la situación de urgencia, es fácil concentrarse en todos los procedimientos requeridos y olvidarse del manejo apropiado del niño y las preocupaciones de los padres. • ¿Soporta el niño el procedimiento? • Técnicas no farmacológicas de manejo conductual • Técnicas farmacológicas: • Analgesia relativa • Sedación: oral, nasal, rectal, IV • Anestesia general Principios de la atención primaria Es esencial tomarse el tiempo para realizar una historia clínica exhaustiva y una exploración física completa del niño. Esto reviste especial importancia al evaluar el pronóstico a largo plazo y en caso de litigio. • Historia clínica precisa: • ¿Existen comorbilidades médicas? • ¿Sufrió el niño otras lesiones? • ¿Ocurrió pérdida de la conciencia? • Pronóstico de las lesiones • Litigio • Exploración física exhaustiva de cabeza y cuello y cualesquiera otras regiones que sufrieron traumatismo. Exploración extrabucal e intrabucal. Antecedentes Preguntas que deben hacerse: • ¿Cuándo y cómo ocurrió el traumatismo? • ¿Hubo otras lesiones? • ¿Qué tratamiento inicial se administró? • ¿Ha habido otras lesiones dentales en el pasado? • ¿Tiene el niño inmunidad activa contra el tétanos? Exploración física Extrabucal: • Esqueleto facial, huesos de cráneo y faciales • Tejidos blandos: laceraciones, raspones, entre otros (figuras 27-1 y 27-2) • Valoración de pares craneales • Intrabucal: • Tejidos blandos: laceraciones, avulsión • Fracturas o desplazamiento de hueso • Desplazamiento y daño de dientes • Alteraciones de la oclusión • Movilidad, exposición de la pulpa, percusión • Prueba de sensibilidad de la pulpa • Figura 27-1. Lesión de tejido blando: frenillo labial. Se trata de una lesión común, y no debe descartarse una causa no accidental. Figura 27-2. Laceración y avulsión gingivales por traumatismo contuso. Investigaciones Radiografías Dado que a menudo es difícil obtener radiografías intrabucales diagnósticas de un niño pequeño lesionado, es ventajoso usar radiografías panorámicas extrabucales. Cuando se determina la presencia de una fractura radicular, pueden requerirse varias placas a diferentes ángulos. Lesiones dentoalveolares: • • Radiografías periapicales Radiografías panorámicas Fractura mandibular/de la cabeza condilar • • • Radiografías panorámicas Tomografía de haz cónico/tomografía computarizada (TC) Oclusal mandibular verdadera Fracturas maxilares • Tomografía computarizada Pruebas de sensibilidad pulpar Siempre debe registrarse una valoración de referencia del estado pulpar, pero la respuesta inicial puede ser poco confiable. De todas las pruebas disponibles, la sensibilidad térmica es la más reproducible y precisa. Pruebas de percusión Las pruebas de percusión son de gran utilidad para determinar inflamación periapical. Si bien el cambio de color y las otras pruebas mencionadas antes son importantes, un diente traumatizado que es sensible a la percusión suele indicar necrosis pulpar. Fracturas faciales (figuras 27-3 y 27-4) Figura 27-3. Fractura subcondilar de la mandíbula, la fractura facial más común en niños. Figura 27-4. Fractura parasinfiseal con desplazamiento mínimo. Muchas de las fracturas en niños son en tallo verde y se presentan con desplazamiento mínimo o nulo. En niños, 70% de todas las fracturas faciales afectan el cóndilo. Si bien son raras, otras fracturas no suelen seguir las líneas clásicas de Le Fort que pudieran verse en adultos. El tratamiento es conservador con respecto a dentición en desarrollo y crecimiento. Entre los signos que deben considerarse están: • Asimetría y equimosis faciales o hematoma sublingual • Hematoma subconjuntival, fijación del globo o ambas cosas • Estrabismo y diplopia • Rinorrea de LCR y epistaxis • Discrepancias oclusales, desgarros y laceraciones de la mucosa bucal • Anestesia o parestesia del nervio infraorbitario o mentoniano • Dolor, tumefacción, trabamiento y limitación del movimiento mandibular Lesión encefálica en niños (cuadro 27-1) Cuadro 27-1. Escala de coma de Glasgow pediátrica (niños >1 año). Apertura de ojos Espontánea Al habla Al dolor Ninguna Respuesta verbal Conversa y usa palabras apropiadas Confundido y usa palabras inapropiadas Llora de dolor de manera persistente Sonidos incomprensibles o gemidos de dolor Ninguna Respuesta motora Obedece instrucciones Localiza el dolor Se aleja de la fuente de dolor Flexión anormal por dolor Extensión anormal por dolor Ninguna 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 Gravedad de la lesión cefálica: <9 grave, 9 a 12 moderada, 13 a 15 leve. Reproducido con autorización de Teasdale G, Jennett B (1974) Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet 304:81-84. La identificación de lesiones encefálicas en niños reviste importancia crítica, y cualquier niño que pierda la conciencia requiere valoración médica: • Pérdida o estados alterados de la conciencia • Cefalea persistente que empeora con el tiempo • Vómito • Tumefacción o sangrado de la piel cabelluda • Convulsiones, desorientación o confusión • Disartria, disfasia o disfagia, trastornos de la visión o diplopia • Caída desde más de 2 m • Escape de LCR o sangrado por nariz u oídos 28. Traumatismo de dientes primarios Frecuencia y etiología El traumatismo en niños pequeños es en extremo común: hasta 30% de ellos sufren lesiones en los dientes primarios, lo cual por supuesto es perturbador para los padres. La incidencia máxima ocurre a los 2 a 4 años de edad, cuando los niños comienzan a caminar y aún están en proceso de adquirir la motricidad gruesa. La causa más común de las lesiones son las caídas y accidentes de juego. Si bien el abuso infantil constituye sólo un pequeño porcentaje de éstas, quienes atienden a niños deben estar atentos a los casos conlesiones que son inconsistentes con el relato de los cuidadores, y estar preparados para informar a las autoridades de protección infantil apropiadas acerca de tales incidentes. Es importante recordar que la responsabilidad del profesional de la salud es en primer lugar con el niño y no con el posible perpetrador. Las mordeduras de perros constituyen una proporción significativa de las lesiones y, por lo común, el niño conoce al animal. Valoración Deben realizarse interrogatorio y exploración física exhaustivos del niño para excluir cualesquiera otras lesiones o trastornos médicos que pudieran influir en el tratamiento dental. El dentista tratante también debe tener presentes las preocupaciones del niño y de los padres acerca de las necesidades terapéuticas inmediatas y las posibles secuelas a largo plazo para la dentición permanente. En este momento es esencial considerar cuáles técnicas de tratamiento conductual podrían requerirse, y es apropiado administrar sedación o anestesia general en muchos niños pequeños que necesitan tratamiento traumático. Luxaciones de la dentición primaria En la mayoría de los casos, hay sólo dos opciones de tratamiento: extraer el diente traumatizado o dejarlo en paz y observar. Si seintenta volver a colocar en su sitio un diente primario desplazado se corre el riesgo de dañar aún más el sucesor permanente. Si bien es posible ferulizar dientes primarios luxados, siempre existen dificultades para colocar la férula en un niño pequeño traumatizado, sólo para retirarla más tarde. Es necesario advertir a los padres sobre el riesgo de cambio de color del diente y posible necrosis pulpar. Siempre hay que verificar el estado de inmunización, iniciar una dieta blanda y orientar a los padres sobre posibles secuelas. Concusión y subluxación En estos casos no ocurre desplazamiento del diente primario, sino aumento de movilidad y posible daño gingival (figura 28-1). El diente será sensible a la acción de morder, y una dieta blanda y seguimiento son todo lo que se requiere. Una radiografía periapical confirmará la presencia de cualquier fractura radicular Figura 28-1. Luxación de los dientes anteriores superiores con desplazamiento mínimo. Ha ocurrido alguna alteración gingival, pero en esencia no se requiere tratamiento. Luxaciones intrusivas y laterales (figura 28-2) Quizá la más común de todas las lesiones, la intrusión de un incisivo primario tiene el potencial de causar el mayor daño del sucesor permanente. Es útil una radiografía maxilar lateral verdadera para determinar la magnitud del desplazamiento vertical y la relación del ápice del diente primario con el incisivo permanente. Si la corona aún es visible y hay daño alveolar mínimo, entonces por lo común el diente volverá a hacer erupción. Si sufre intrusión completa, entonces debe extraerse. De ser necesario se suturan los tejidos blandos. Figura 28-2. Luxación intrusiva del incisivo primario derecho anterior. En una exploración superficial, podría parecer que el diente se ha perdido, pero ocurrió expansión de la placa labial. Las intrusiones están entre las lesiones más comunes en niños pequeños. Se requiere una radiografía maxilar lateral verdadera o periapical para valorar la relación del incisivo primario con el diente permanente. En algunos casos estos dientes volverán a hacer erupción. Luxaciones extrusivas (figura 28-3) Los dientes con desplazamiento mínimo y sin movilidad excesiva pueden retenerse, pero en caso contrario se extraen. Es raro en estos casos que el daño de tejidos blandos sea significativo. Figura 28-3. En la arcada inferior, una luxación de los incisivos primarios suele ocurrir hacia labial. Estos dientes no deben recolocarse, ya que es probable que sus raíces sean forzadas en sentido posterior hacia los incisivos permanentes en desarrollo. Avulsión Los dientes primarios que sufren avulsión NO deben reinsertarse. La reinserción de estos dientes puede causar daño significativo de los dientes permanentes debido a desplazamiento del coágulo de sangre al interior del folículo en desarrollo. A menos que haya daño significativo de tejidos blandos (que requiera sutura), no es necesario mayor tratamiento. Fracturas Fracturas no complicadas En el niño pequeño precooperativo, se requiere muy poco tratamiento aparte de alisar bordes agudos. Debe recordarse que, hacia el momento en que un diente primario se exfolia hacia los 6 a 7 años de edad, hasta la mitad de la corona clínica de un diente primario puede perderse por atrición normal. En pacientes mayores con mejor apego a las indicaciones, estos dientes pueden restaurarse. Fracturas complicadas de corona/raíz (figura 28-4) Con demasiada frecuencia, una fractura complicada se extiende por debajo del margen gingival, y estos dientes a menudo tienenvarias fracturas que pasan por la raíz. Dichos dientes son en esencia no restaurables, y deben extraerse. En muchos casos, el diente está astillado en múltiples fragmentos, lo cual hace que una extracción normalmente simple sea muy difícil en niños pequeños. Es necesario evitar cualquier daño ulterior de los dientes permanentes por elevación excesiva de los fragmentos dentales. Figura 28-4. Fractura radicular vertical de un incisivo lateral superior izquierdo primario. Por desgracia, estos dientes no son susceptibles de restauración y deben extraerse. Fracturas radiculares En aquellos casos en que la fractura radicular ocurre en la mitad apical y la movilidad es mínima, el diente puede retenerse. Si el fragmento coronal se ha desplazado y es móvil, debe extraerse. De manera invariable la porción apical retiene su vitalidad y no deben hacerse intentos de extraerla, debido al riesgo de dañar el diente permanente. Fracturas dentoalveolares En la arcada inferior, los incisivos primarios suelen desplazarse en sentido anterior como un fragmento dentoalveolar que comprende placa labial y diente. Si los dientes deben extraerse, es importante preservar la placa labial ósea, o de lo contrario el segmento completo puede recolocarse y suturarse. Rara vez ocurren complicaciones cuando los dientes permanentes se asientan en sentido lingual a los incisivos inferiores. Secuelas después de traumatismo primario Necrosis pulpar con cambio de color a gris, formación de absceso o ambas cosas • Resorción interna (cambio de color a rosado) • Anquilosis de dientes primarios • Hipoplasia o hipomineralización de sucesor permanente • Dilaceración de corona, raíz o, ambas (figuras 28-5 y 28-6) • Resorción de la yema del diente permanente (rara) • Figura 28-5. Defecto aislado del esmalte causado por intrusión del incisivo inferior primario en la corona del incisivo lateral inferior permanente. Figura 28-6. Una complicación más grave después de traumatismo de los incisivos primarios. Se trata de dilaceración de la corona y la raíz del diente permanente con un defecto hipoplásico que afecta el margen gingival. Esto es difícil de restaurar de manera adecuada, y por lo común requiere un procedimiento gingival para exponer la zona cervical dañada de la corona. 29. Fracturas coronales en dientes permanentes Fracturas incompletas Una fractura incompleta es una grieta en el esmalte, sin pérdida de ninguna estructura dental. Se diagnostica mediante transiluminación (figura 29-1), en la cual una luz de alta intensidad se hace incidir en la superficie palatina del diente. Hay un riesgo bajo de necrosis pulpar ulterior independiente de otras lesiones, como luxación. Figura 29-1. Transiluminación para observar grietas y fracturas incompletas en el esmalte después de traumatismo. Tratamiento • Prueba de sensibilidad pulpar a la llegada Radiografía periapical • Advertencia a los padres y al niño acerca del riesgo de necrosis pulpar • Revisión a los tres meses y luego a los 12 meses • Pruebas de sensibilidad pulpar En niños son frecuentes las respuestas falsas a las pruebas de sensibilidad pulpar, en especial poco después de un suceso traumático. Además, los niños pueden reaccionar a la presión de la prueba y no a la sensación de frío o a la estimulación eléctrica. Los dientes con traumatismo reciente a menudo no reaccionan de manera normal al principio después de la lesión, pero no debe considerarse que esto indica necrosis pulpar. • Comenzar la prueba en un diente normal • Las pruebas de frío suelen ser más fáciles de interpretar en los niños más pequeños que las pruebas eléctricas • Debe intentarse la prueba de presión primero (girar la varilla de hielo, de modo que no haya sensación de frío, sólo el contacto) • Usar múltiples pruebas y luego pasar a otros dientes antes de volver al diente traumatizado Fracturas no complicadas Una fractura no complicada de esmalte (clase I de Ellis) o de esmalte/dentina (clase II de Ellis) no afecta la pulpa (figura 29-2). El objetivo del tratamiento es preservar la vitalidad pulpar. Es importante recordar que los incisivos permanentes que recién hicieron erupción tienen túbulos dentinarios muy abiertos, y es mayor el riesgo de necrosis pulpar conforme aumenta el tamaño de la fractura. En general el riesgo de necrosis pulpar es bajo (~3.5%), pero con fracturas proximales grandes puede aumentar a 54% (Ravn, 1981). El recubrimiento protector de la dentina puede reducir este riesgo a 8%. Por lo tanto, la buena práctica dicta que los niños que sufren tales lesiones deben ser atendidos en cuanto sea posible, y cualquier dentina expuesta debe cubrirse con cemento de ionómero de vidrio. A menudo es preferible demorar la colocación de la restauración final. Figura 29-2. Fracturas proximales en un niño pequeño sin exposición pulpar. Tratamiento Radiografías periapicales de referencia y pruebas de sensibilidad pulpar • Las fracturas sólo del esmalte únicamente suelen requerir alisamiento con un disco, o bien pueden restaurarse con resina compuesta • Esmalte y, o dentina: cubrir la dentina al principio y luego restaurar con resina compuesta (figura 29-3). No es esencial restaurar el diente de inmediato, pero es importante proteger la dentina y la pulpa (figura 29-4) • Revisión a los 3, 6 y 12 meses con pruebas de sensibilidad pulpar y radiografías a los 12 meses • Figura 29-3. La resina compuesta es un material perfecto en niños y adolescentes para la restauración de dientes anteriores. Proporciona resistencia y estética adecuadas y se coloca de manera rápida y simple. No deben considerarse opciones de restauración avanzadas sino hasta que el niño deja de crecer. Cuando se restauran esos dientes traumatizados es esencial que la restauración tenga volumen adecuado para sostenerse a sí misma durante el funcionamiento. Figura 29-4. Presentación típica de una fractura proximal mesial de un incisivo permanente joven. Es importante cubrir la dentina expuesta tan pronto como sea posible para prevenir la necrosis pulpar. Estos dientes inmaduros tienen túbulos dentinarios muy abiertos y deben protegerse en el lapso intermedio con un cemento de ionómero de vidrio antes de restaurar la corona con resina compuesta. Consejos para restaurar ángulos incisales fracturados Preparar el esmalte con un bisel ancho. Esto permite el máximo agarre de la resina compuesta a los prismas de esmalte en sentido perpendicular, al tiempo que se obtiene un margen con acabado de unión a tope • Evitar los biseles largos con acabado de borde de pluma, cuyos márgenes caerán a pedazos con el tiempo • Cubrir la dentina con una capa delgada de base de ionómero de vidrio • Son en extremo útiles los ángulos incisales prefabricados de acetato de celuloide (figura 29-5) • Elegir con cuidado el tono y la translucidez de la resina compuesta, ya que a menudo el esmalte de los incisivos que recién hacen erupción es más opaco que el que se observa en pacientes mayores • La aplicación en capas sucesivas con el tono de dentina y esmalte asegura una excelente concordancia de color y translucidez • Las capas de resina compuesta clase IV deben tener un espesor adecuado de material para dar resistencia y longevidad a la restauración • Preservar las piezas de esmalte fracturado, ya que pueden recementarse a la corona. A menudo es más fácil volver a unir estas piezas que tratar de hacer concordar el color y la forma con resina compuesta La dentina siempre debe protegerse después de traumatismos. • Figura 29-5. Coronas continuas y ángulos incisales son útiles en la restauración de dientes anteriores con resina compuesta. Fracturas de corona complicadas Las fracturas complicadas de esmalte y dentina afectan el tejido pulpar, y debe hacerse todo esfuerzo posible por prevenir la necrosis pulpar. En especial, éste es el caso cuando se manejan dientes con ápices inmaduros y abiertos, en que la consecuencia de una pulpa no vital compromete en gran medida el pronóstico a largo plazo para el diente. Una pulpa expuesta a la cavidad bucal no puede sanar, y el resultado de una fractura coronal complicada no tratada es necrosis pulpar. Por desgracia, hay pocos datos en la bibliografía sobre el tiempo que una pulpa expuesta puede sobrevivir, por lo cual estos niños deben tratarse tan pronto como sea posible. Tratamiento Objetivo del tratamiento: preservar tejido pulpar vital no inflamado, que se encuentre protegido por una pared de tejido duro que sirva como barrera. • • Valoración y tratamiento tempranos Radiografías periapicales a diferentes angulaciones horizontales para excluir fracturas de la raíz (capítulo 32) Ápice radicular completo con pulpa vital Si el periodo de exposición es breve y aún hay tejido vital, puede realizarse una pulpotomía parcial (de Cvek) a cualquier nivel del diente con ápices cerrados. El procedimiento para la pulpotomía de Cvek se expone en el capítulo 30 • Siempre es preferible preservar parte de la pulpa a realizar tratamiento de conductos radiculares • Si existen consideraciones de restauración, como la necesidad de un poste o soporte para una corona, tal vez se requiera tratamiento de conductos radiculares • Ápice radicular completo con pulpa necrótica • Comenzar el tratamiento de conductos radiculares 30. Fracturas complicadas de corona y de corona/raíz Fundamento teórico del tratamiento de incisivos con desarrollo radicular total y pulpa vital La continuación del desarrollo radicular en incisivos inmaduros traumatizados depende de la curación pulpar. Si la pulpa se desvitaliza, el desarrollo radicular cesa. El desarrollo incompleto de la raíz significa cantidad insuficiente de dentina y cemento, y también una relación corona /raíz inadecuada, lo cual deja la estructura radicular inherentemente débil y en riesgo de fractura radicular bajo las fuerzas masticatorias. Un conducto radicular amplio con un ápice abierto también constituye un desafío endodóncico para el dentista. Por lo tanto, deben hacerse todos los intentos posibles por administrar tratamientos que faciliten la curación pulpar, lo que permitirá el desarrollo normal y continuo de la raíz; de este modo, mejora el pronóstico de los dientes traumatizados (figura 30-1). Figura 30-1. Fractura proximal en el incisivo central superior derecho, con ápice inmaduro. Opciones terapéuticas para facilitar la curación pulpar Recubrimiento pulpar Éste debe considerarse en muy pocos casos, de manera específica para exposiciones no contaminadas muy pequeñas que se presentan a la atención del dentista casi inmediatamente después del traumatismo. Debe realizarse lo siguiente: 1. Administrar analgesia local y usar dique de hule. 2. Irrigar de manera gentil la dentina y la pulpa expuesta con solución salina para lavar cualquier contaminación superficial. 3. Aplicar una capa delgada de hidróxido de calcio sin endurecer al sitio de exposición y cubrir por completo la pulpa expuesta. 4. Aplicar una capa delgada de cemento de ionómero de vidrio sobre el hidróxido de calcio. 5. Restablecer la corona con resina compuesta para asegurar un sellado coronal completo. Atención de seguimiento Debe realizarse seguimiento regular para vigilar: • Reacción de la pulpa a pruebas de sensibilidad, tanto térmica como eléctrica • Cambio de color • Desarrollo continuo de la raíz • Síntomas del paciente que podrían indicar que la pulpa no está en proceso de sanar Pulpotomía No se prefiere el recubrimiento pulpar después de traumatismo a menos que la exposición sea muy pequeña y no contaminada y que el paciente se presente de inmediato después del traumatismo. El objetivo de la pulpotomía es extirpar la pulpa que pudiera estar contaminada, dejando atrás pulpa sana no contaminada que puede sanar; de este modo el desarrollo radicular podrá continuar de modo normal. Dependiendo del tiempo de exposición y la magnitud de la contaminación se han sugerido las siguientes técnicas: • Pulpotomía parcial (de Cvek) • Pulpotomía coronal Pulpotomía coronorradicular El procedimiento de Cvek o de pulpotomía parcial implica la extirpación de tejido pulpar contaminado y la colocación de una cubierta de hidróxido de calcio sobre el tejido vital no contaminado amputado para permitir la preservación de la vitalidad en la pulpa restante y por tanto la continuación del desarrollo de la raíz dental y el cierre del ápice. Este procedimiento tiene excelente éxito y debe realizarse tan pronto como sea posible después del traumatismo. • Procedimiento de pulpotomía parcial o de Cvek (figuras 30-2, 30-3 y 30-4) Figura 30-2. Procedimiento de pulpotomía de Cvek. Aislamiento con dique de hule y anestesia local; se han eliminado 1 o 2 mm de tejido pulpar hasta exponer pulpa sangrante vital. Figura 30-3. Cese del sangrado pulpar mediante irrigación copiosa con solución salina. Es esencial no dejar coágulos sanguíneos sobre la superficie pulpar amputada. El medicamento se colocará de manera directa sobre esta superficie cortada. Figura 30-4. Se coloca una base de hidróxido de calcio sin endurecedor seguida de una base con endurecedor antes de la restauración del diente. 1. Siempre se requieren anestesia local y dique de hule. 2. Extirpación de 1 o 2 mm o más de tejido pulpar con una fresa de diamante limpia hasta que se alcance tejido vital sangrante. 3. Irrigación de la pulpa expuesta con solución salina estéril hasta que el sangrado cese, pero sin dejar ningún coágulo. También puede usarse solución anestésica local, pero no se inyecta de manera directa en la pulpa. 4. Colocación de un recubrimiento de hidróxido de calcio sin endurecedor sobre el tejido vital. Es esencial que la cubierta se coloque de modo directo sobre la pulpa y que no permanezcan coágulos de sangre. 5. Recubrimiento con una base de hidróxido de calcio con endurecedor y luego un ionómero de vidrio para sellar la cavidad de acceso. 6. Restauración del diente con resina compuesta. 7. Revisión a las 6 a 8 semanas y luego a los 12 meses con radiografías para vigilar el desarrollo de una barrera de tejido duro y la continuación del desarrollo radicular (figura 30-5). Figura 30-5. Apexogénesis después de una pulpotomía de Cvek. El incisivo central superior izquierdo (a) tiene ápice inmaduro. Procedimiento de pulpotomía coronal o coronorradicular Éste es similar al descrito antes; la diferencia radica en el nivel de amputación pulpar. Si se considera que la magnitud de la contaminación es grave, la totalidad de la pulpa en la cámara pulpar (pulpotomía coronal) o incluso más profundamente en el conducto radicular (pulpotomía coronorradicular) puede extirparse hasta que sea evidente sangrado normal. Es importante restaurar la corona fracturada y asegurar que la pulpa restante esté protegida de una lesión posterior y tenga oportunidad de sanar (figura 30-6). Figura 30-6. Fractura de corona y, o raíz complicada, (a) tratada mediante pulpotomía coronal con eliminación de la totalidad de la pulpa coronal (b). La línea de fractura se expuso con electrocirugía (c) y el diente se restauró con resina compuesta (d). Curación después de pulpotomía Pueden verse los siguientes tipos de curación: • Continuación del desarrollo radicular y cierre normal del ápice • Obliteración del conducto pulpar. Con frecuencia hay presencia de esclerosis y obliteración (a veces completas) del conducto radicular. Sin embargo, éste es un signo de curación pulpar, ya que la mayoría de los dientes permanecerán vitales. La obliteración del conducto pulpar no es una indicación para iniciar el tratamiento de conductos radiculares para el diente. Seguimiento después de pulpotomía Los dientes sometidos a pulpotomía deben revisarse con regularidad tanto en clínica como mediante radiografías. En clínica, se busca un cambio de coloración, sensibilidad a la palpación y la percusión y cualquier síntoma que refiera el paciente. La evaluación radiográfica debe realizarse a intervalos de cuatro meses en el primer año y cada seis meses en el segundo. Si no hay indicios de continuación del desarrollo radicular o están presentes signos o síntomas que sugieran inflamación pulpar irreversible o necrosis, se inicia de inmediato el tratamiento endodóncico. 31. Dientes inmaduros necróticos Desarrollo radicular incompleto con pulpa necrótica Cuando los incisivos permanentes inmaduros pierden su vitalidad, el desarrollo radicular incompleto plantea los siguientes desafíos para el dentista: • La raíz tiene paredes dentinarias delgadas susceptibles de fracturarse bajo fuerzas fisiológicas • Ápice amplio y abierto • Espacio del conducto radicular amplio, cuyo tratamiento es tardado y su técnica es difícil Los procedimientos endodóncicos deben encaminarse no sólo a formar una barrera en el ápice contra la cual pueda obturarse el conducto, sino también a reforzar la estructura radicular remanente. Alrededor del 75% de los dientes así tratados sufren fractura en el lapso de cinco años. Se dispone de varias opciones terapéuticas. Apexificación con hidróxido de calcio El objetivo de la apexificación es crear una barrera apical de tejido duro contra la cual pueda colocarse un material para obturar el conducto radicular, mediante un tratamiento con hidróxido de calcio (figura 31-1). Figura 31-1. Apexificación. El diente inmaduro sufrió necrosis (a) y requirió apexificación (b) para formar un ápice contra el cual condensar la obturación con gutapercha (c). Por desgracia, estos dientes son muy quebradizos en sentido transversal al área cervical y son propensos a sufrir fractura radicular. 1. Puede requerirse o no anestesia local. 2. Colocar un dique de hule y preparar una cavidad de acceso tradicional. 3. Extirpar el tejido necrótico y de manera quimiomecánica se prepara el conducto hasta a 1 mm del ápice radiográfico; al hacerlo, es necesario intentar preservar tanto espesor radicular como sea posible. 4. Colocar en el conducto pasta de hidróxido de calcio así como asegurarse que se condense bien y haga contacto con el tejido apical. 5. La cavidad de acceso debe ser restaurada con cemento de ionómero de vidrio, en tanto que al diente se le aplica resina compuesta. 6. Realizar una revisión a los 3 a 6 meses con radiografías, cambiar y, o revestir el hidróxido de calcio, si ocurrió pérdida de revestimiento en el conducto. 7. La formación de un puente calcificado puede tardar hasta 18 meses. 8. Una vez que se ha formado el puente puede obturarse el conducto usando una técnica de condensación vertical caliente con gutapercha o un sistema de suministro de gutapercha termoplastificada. Existen algunos indicios de que el uso prolongado de hidróxido de calcio en los conductos radiculares debilita la dentina, y por tanto la apexificación con dicho material no debe ser la primera opción terapéutica en estos casos. Creación de una barrera apical con MTA El mineral trióxido agregado (MTA) se ha usado con éxito para crear una barrera apical en incisivos con ápice abierto. En vez de usar la técnica de apexificación anterior, debe emplearse MTA para crear una barrera en el ápice que permita la obturación con gutapercha del resto del conducto (figura 31-2). No es recomendable que el MTA se deposite a todo lo largo del conducto, ni que el MTA sea usado en dientes que presenten resorción por reemplazo, ya que será muy difícil retirar el material del hueso una vez que el diente haya desaparecido. La técnica es como sigue: Figura 31-2. Radiografías periapicales de incisivo central superior izquierdo antes (a) y después de aplicar MTA para formar una barrera apical (c) y después de la obturación con gutapercha termoplastificada. 1. Limpiar el conducto radicular y revestirlo con pasta de hidróxido de calcio por un mínimo de una semana. 2. Mezclar el MTA inmediatamente antes de aplicarlo, la proporción de polvo: agua estéril deberá ser 3:1. 3. Colocar la mezcla en un aplicador de MTA. 4. Condensar de forma ligera el MTA con compactadores o con el extremo posterior de puntas de papel. 5. Crear un tapón apical de 3 a 4 cm y verificarlo mediante radiografía. 6. Colocar una torunda de algodón y, o punta de papel húmeda, así como una restauración temporal hasta la siguiente visita antes de completar la obturación. También se dispone de MTA de fraguado rápido, que permite la obturación con gutapercha en la misma visita. La principal ventaja del MTA es que permite completar el tratamiento endodóncico en muchas menos visitas que cuando la apexificación se induce con hidróxido de calcio. Técnica endodóncica regenerativa (TER) Esta técnica es bastante nueva. Ha sido propuesta con el objetivo de desbridar y esterilizar el conducto radicular y luego inducir sangrado; ello permite la regeneración de tejido vital y la recolonización del conducto radicular con células precursoras que promoverán la continuación del desarrollo radicular (figura 31-3). La técnica implica: Figura 31-3. Radiografía periapical de un incisivo central superior izquierdo necrótico con desarrollo radicular incompleto (a) que se ha tratado con técnica endodóncica regenerativa (b). Nótese el depósito de tejido duro alrededor de los ápices del diente tratado un año después de la terapia (c). Desbridación del conducto. 2. Desinfección con una mezcla de tres antibióticos que se usan en el conducto por 2 a 3 semanas: • Metronidazol, 20 mg/mL • Cefaclor, 20 mg/mL • Ciprofloxacino, 20 mg/mL 3. Instrumentación más allá del ápice para promover el sangrado dentro del conducto y la formación de un coágulo. 4. Colocación de un material biocompatible, como cemento Portland® u otro material en la región cervical para sellar el conducto. 5. Colocación de ionómero de vidrio para sellar la cavidad accesoria. 6. Restauración del diente con resina compuesta. 7. Revisión con regularidad para verificar el desarrollo radicular. El coágulo de sangre permite la recolonización del conducto radicular por células progenitoras, que podría pensarse estén localizadas en una zona rica en células madre alrededor de la parte apical de las raíces en desarrollo. Tales células se han denominado células madre de la papila 1. apical (CMPA). Se ha demostrado que la totalidad del complejo vascular pulpar puede reformarse, con el resultado de depósito continuo de dentina y conclusión del desarrollo radicular y el cierre apical. Si bien hay informes crecientes que apoyan esta técnica, aún debe determinarse el éxito a largo plazo. Sin embargo, nada se pierde si el procedimiento falla; en tal caso puede realizarse una apexificación. La técnica se ha realizado en situaciones en que se considera que el pronóstico con técnicas ordinarias es adverso. 32. Fracturas radiculares Fracturas radiculares Este tipo de fracturas tienden a ocurrir en niños mayores y adolescentes. Los huesos de los niños pequeños son más blandos, de modo que los dientes tienden a sufrir desplazamiento y luxación; sin embargo, a medida que el hueso se endurece y los dientes se hacen más quebradizos con la edad, las fracturas radiculares son más comunes. Diagnóstico Tomar varias radiografías con diferentes angulaciones (figura 32-1). • Revisar en busca de fracturas radiculares verticales y horizontales. • Es posible que las fracturas no sean evidentes al principio; es sólo con la inflamación y la tumefacción como los fragmentos son separados y la fractura se hace visible. • Debe sospecharse una fractura radicular vertical cuando está presente un defecto periodontal aislado o no es posible resolver una infección periapical. • Figura 32-1. Cuando se sospecha una fractura radicular es esencial tomar varias radiografías con diferentes angulaciones horizontales y verticales. La fractura no es evidente en la primera toma, y con angulación la fractura luce tenue, como una elipse. Sólo la última radiografía muestra la verdadera magnitud de la fractura. Objetivo: alinear fragmentos, dar estabilidad e inducir la curación. Tratamiento Recolocación del fragmento coronal y ferulización rígida hasta por 12 semanas con resina compuesta y alambre u aparatos de ortodoncia • Las fracturas apicales altas no suelen requerir tratamiento (figura 32-2) • Revisión • Figura 32-2. Las fracturas radiculares apicales altas tienen muy buen pronóstico, en especial si el diente es inmaduro. En este caso se usó un alambre rígido de acero inoxidable para ferulización. Curación La porción apical de la fractura casi siempre conserva su vitalidad. • • • • Unión de tejido duro entre fragmentos (muy rara vez) Interposición de hueso (figura 32-3) Interposición de tejido conectivo fibroso Tejido de granulación entre fragmentos: necrosis de pulpa coronal Figura 32-3. Curación adecuada de una fractura radicular en el tercio medio de la raíz con continuación del desarrollo del fragmento radicular y obliteración del conducto pulpar del segmento coronal. Pronóstico Depende de la altura de la fractura: cuanto más apical, tanto mejor el pronóstico • Si está cerca de la cresta alveolar o en caso de longitud radicular mínima, el pronóstico es adverso • Necrosis pulpar del fragmento coronal Es raro que el fragmento apical sufra necrosis. Si ocurre necrosis pulpar del fragmento coronal, habrá signos radiográficos de pérdida ósea al nivel de la fractura. También puede haber otros signos y síntomas, como dolor, movilidad excesiva o tumefacción y trayectos fistulosos. • Extirpar sólo la pulpa del fragmento coronal • No instrumentar más allá de la línea de fractura • Realizar apexificación; ésta puede tardar hasta 18 meses • Obturar hasta la barrera, de la manera clásica o con MTA Necrosis pulpar de los fragmentos apical y coronal En general pronóstico adverso • Se requiere apicectomía para eliminar la porción apical, y luego dar tratamiento como se describió antes para el fragmento coronal • Fracturas de corona/raíz Al principio retirar los fragmentos coronales para determinar cuánto se extiende la fractura bajo la encía. Fractura no complicada de corona/raíz Se requiere gingivectomía o gingivoplastia para exponer el margen • Restaurar con ionómero de vidrio y resina compuesta • No suele ser necesario restaurar por completo el defecto siempre que ocurra adhesión al epitelio de unión sobre la dentina expuesta • Fractura complicada de corona/raíz (figura 32-4) Si la fractura se extiende por debajo del hueso de la cresta y el desarrollo radicular es completo, se retiran los fragmentos coronales para evaluar la magnitud de la fractura y extirpar la pulpa. Pueden colocarse hidróxido de calcio o pasta Ledermix® como cobertura endodóncica inicial. Si la fractura de corona/raíz no se extiende por debajo del hueso de la cresta, y el desarrollo radicular es completo, puede realizarse una pulpotomía de Cvek. Este tipo de fractura suele ser susceptible de restauración con ionómero de vidrio sobre la dentina y resina compuesta, mientras que fracturas más profundas suelen requerir opciones protésicas avanzadas. Por desgracia, el pronóstico a largo plazo para el diente no es favorable (figura 32-5). Figura 32-4. Fractura complicada de corona/raíz; el defecto se extiende por debajo del margen gingival y hasta el nivel del hueso de la cresta. En estos casos es importante retirar los fragmentos coronales del hueso para visualizar de manera completa la magnitud de la fractura y determinar si el diente es susceptible de restauración. Figura 32-5. Elevación de colgajos labial y palatino para investigar la magnitud de una fractura de corona y, o raíz complicada. En este caso hay una fractura vertical larga. No es posible evitar que el pronóstico a largo plazo sea muy adverso, dada la dificultad de restaurar de manera adecuada. Tratamiento Similar al de una fractura radicular alta • Gingivectomía para exponer el margen de la fractura. Ésta suele ser una mejor opción para permitir la limpieza del defecto • Coronas coladas con hombro extendido, pero también puede requerirse cirugía periodontal para tener acceso al defecto con fines de una buena impresión • Extrusión ortodóncica de la raíz para exponer el margen de la fractura. Esto permitirá la exposición del margen de la fractura pero reducirá la proporción corona:raíz y estrechará el perfil de salida. No suele permitir un resultado estético aceptable debido a la estrechez cervical • Sepultamiento radicular o eliminación de la corona clínica. Ésta es en esencia una medida a corto plazo que preservará la altura dental • para tratamiento protésico ulterior. La conservación de la anchura alveolar suele ser esencial para la colocación posterior de un implante • Extracción. En algunos casos el diente no es susceptible de restauración, pero la decisión de extraer debe tomarse después de consultar con un ortodoncista. En caso de apiñamiento suele ser deseable cerrar espacios, mientras que en los casos de exceso de espacio las opciones protésicas pueden ser la única alternativa Fracturas de corona/raíz en dientes inmaduros Estas fracturas son de manera relativa poco comunes, y si bien los dientes inmaduros tendrán mucho mayor potencial de sanar, su pronóstico dependerá del nivel de la fractura. Es invariable que el pronóstico sea adverso para cualquier diente con una fractura extendida por debajo del margen gingival y también afecte la pulpa cuando sea un diente inmaduro. Como ya se dijo, la porción apical casi siempre retiene su vitalidad. En estos casos, en la planeación del tratamiento siempre deben considerarse las opciones a largo plazo, e incluso en situaciones sin esperanza, suele ser deseable retener el diente hasta haberse completado el crecimiento o el desarrollo dental. 33. Luxaciones y avulsión Concusión y subluxación Estos dientes no están desplazados y pueden tratarse de manera conservadora y sintomática. Su pronóstico es favorable. • No se requiere ferulización • Radiografías y pruebas pulpares de referencia Luxación lateral y extrusiva Estos dientes deben recolocarse cuanto antes. Luego de 24 h suele ser muy difícil volver a colocar los dientes en su posición original (figura 33-1). Figura 33-1. Luxación lateral. En la mayoría de los casos existe una combinación de lesiones. El incisivo central superior derecho sufrió extrusión ligera además de luxación lateral. 1. Radiografías periapicales de referencia. 2. Recolocación manual de los dientes, es necesario evitar cualquier daño ulterior a la raíz. 3. Ferulización no rígida aunque, si están implicados múltiples dientes, suele requerirse un alambre más rígido. 4. Revisar a la mañana siguiente, y luego a los 1, 3, 6 y 12 meses. 5. Las pruebas de sensibilidad pulpar iniciales pueden dar lecturas falsas negativas. El pronóstico para estos dientes suele ser favorable, aunque es posible que se requiera tratamiento de conductos radiculares. Laresorción es rara, pero la obliteración del conducto pulpar es más frecuente en dientes inmaduros luxados. El pronóstico es desfavorable en caso de fractura dentoalveolar asociada. Necrosis pulpar en dientes con luxación Es necesario vigilar los dientes en busca de pérdida de vitalidad mediante el uso de todos los parámetros disponibles, incluidos cambios radiográficos y de color. Es común ver degradación apical transitoria en luxaciones laterales, pero estos dientes no son necróticos. Debe evitarse iniciar el tratamiento de conductos radiculares a menos que haya otros indicadores de infección del conducto pulpar. Intrusión (figura 33-2) Figura 33-2. Luxación intrusiva. El pronóstico para las lesiones más intrusivas es desfavorable, ya que el ligamento periodontal se comprime contra el hueso, y los dientes suelen anquilosarse y perderse por resorción de reemplazo. • Si la intrusión es mínima y el diente sólo ha hecho erupción parcial puede vigilársele, y tal vez vuelva a hacer erupción • En todos los demás casos, debe reinstalarse en forma manual o colocar aparatos de ortodoncia para extruir el diente por siete días y luego ferulizar • Comenzar el tratamiento de conductos radiculares en 10 a 14 días y colocar hidróxido de calcio como un medicamento intraconducto Pronóstico En general el pronóstico es desfavorable, y casi todos los dientes sufrirán necrosis • Si ocurre resorción progresiva no obturar, sino permitir el reemplazo por hueso • • Incluso aquellos dientes que vuelven a presentar erupción espontánea a menudo sufren necrosis pulpar Avulsión de dientes permanentes El pronóstico de un diente que sufre avulsión depende de: • Tiempo extraoral y almacenamiento del diente fuera de la boca • Grado de daño de la superficie radicular Tratamiento (figuras 33-3 y 33-4) Figura 33-3. Reimplante con presión digital de un incisivo central permanente que sufrió avulsión. Si se reimplanta pronto, por lo común se oirá un chasquido cuando el diente reingresa en su posición correcta. Figura 33-4. Ferulización con aparatos de ortodoncia de un diente que sufrió avulsión. Estos aparatos tienen la ventaja de que pueden colocarse con mucha rapidez y el alambre puede retirarse y recolocarse según sea requerido. También tiende a ocurrir menos daño del esmalte cuando los brackets son retirados que cuando se usan cantidades excesivas de resina compuesta. 1. A pesar del pronóstico a largo plazo, de ser posible todos los dientes deben reinsertarse de inmediato. Si esto no es posible, deben almacenarse en cualquier medio isotónico disponible, como leche, solución salina equilibrada de Hank, saliva o solución salina, pero NO USAR agua. 2. Administrar anestesia local y desbridar el alvéolo dental. 3. Limpiar con suavidad la superficie dental y retirar residuos necróticos. 4. Reimplantar los dientes con presión digital hasta que asuman su posición correcta. 5. Ferulizar con alambre flexible o brackets de ortodoncia por dos semanas. 6. Administrar antibióticos y toxoide tetánico (si se requiere). Reimplante de dientes secos Los dientes que han estado fuera de la boca por más de 30 min pueden reimplantarse, pero a fin de cuentas se perderán. Si bien se han sugerido varias alternativas para minimizar la resorción por reemplazo, hay pocas evidencias de que el cepillado de la raíz y el enjuague con fluoruro o Endogain® mejoren en grado significativo el resultado. Aunque la mayoría de estos dientes se perderán, el reimplante suele ser benéfico para el desarrollo oclusal, al tiempo que mejora la estética en niños demasiado pequeños para el trabajo de restauración avanzada y mantiene abiertas las opciones terapéuticas a largo plazo. Endodoncia Es esencial la extirpación pulpar en un plazo de 10 días para evitar el riesgo de resorción inflamatoria de la raíz. Los dientes extirpados de manera incompleta pueden reabsorberse en algunas semanas. Como alternativa, los dientes secos pueden tratarse endodóncicamente antes de ser reimplantados. • Los dientes con raíces muy inmaduras a veces se revascularizan si se reimplantan pronto, pero estos dientes nunca reaccionarán de modo normal a las pruebas de sensibilidad pulpar Pronóstico Las células del ligamento periodontal no sobrevivirán más de 30 min, pero aún pueden ser viables hasta por 2 h si se almacenan en un medio apropiado • Ocurrirá necrosis pulpar en todos los dientes con ápices cerrados • La mayoría de los dientes se pierden a causa de resorción por reemplazo (figura 33-5) • Figura 33-5. Los dientes que sufrieron avulsión suelen perderse por resorción de reemplazo. Tales dientes constituyen un problema periodontal, no endodóncico. Es el daño del ligamento periodontal y la muerte de las células de soporte lo que causa la alquilosis y la pérdida posterior del diente. Factores que deben considerarse en la planeación del tratamiento: • Pronóstico del diente a largo plazo; los dientes en infraoclusión deberán restaurarse protésicamente • Consideraciones ortodóncicas • • • Pérdida de altura del hueso y anchura alveolar Importancia del diente para el desarrollo de la arcada Razones sociales para conservar el diente Autotrasplante El autotrasplante de molares es una técnica bien reconocida para corregir la ausencia de dientes anteriores, incluidos los que se pierden por traumatismo. Las ventajas son: • Reposición con diente natural en lugar de puente, dentadura postiza o implante osteointegrado • Propiedades de inducción ósea • Contorno gingival marginal normal • Posibilidad de movimiento dental ortodóncico • Tratamiento en el paciente en crecimiento Se requiere la opinión oportuna de un ortodoncista para determinar si se requiere la extracción de premolares como parte de un plan ortodóncico futuro. Si el diente donador tiene desarrollo radicular incompleto, es de esperar la revascularización con la continuación de dicho desarrollo. Para aquellos dientes con ápices radiculares maduros, el tratamiento endodóncico debe iniciar en la semana que sigue al trasplante. La planeación del tratamiento multidisciplinario es la clave del éxito (figura 33-6). Figura 33-6. (a) - (f) Un caso terminado que ilustra el uso de un trasplante de premolar a la región del incisivo central superior derecho. Nótese la continuación del desarrollo radicular del trasplante (d). Sección 8 34. Diagnóstico, biopsia e investigación de patología en niños Patología bucal en niños Por fortuna, la patología grave en niños es rara. Sin embargo, es esencial que el dentista comprenda la diferente naturaleza de lapresentación de patologías en niños, que puede diferir mucho de la propia de los adultos, y que las lesiones pueden cambiar con el tiempo debido a crecimiento y desarrollo. El general, cuanto más temprana la aparición de patología tanto mayor la posible gravedad del resultado. Las manifestaciones bucales también pueden apuntar a enfermedad sistémica, y deben investigarse de manera exhaustiva. Cómo diagnosticar Diagnosticar es como armar rompecabezas. Por desgracia, es posible que no estén todas las piezas del rompecabezas o que sea necesario encontrarlas. En cualquier estado patológico debe haber un acercamiento lógico al diagnóstico. Los dentistas no debendepender del mero reconocimiento de un trastorno a partir de la experiencia, de la memoria o de una fotografía en un libro de texto. Una patología puede tener múltiples presentaciones de acuerdo con la fase de desarrollo de la lesión, la edad del paciente o quizá de factores ambientales (figura 34-1). A la inversa, una presentación puede ser representativa de cualquier cantidad de lesiones patológicas distintas. Debe distinguirse entre patología y variaciones dentro de lo normal. Si bien existen rarezas y deben excluirse, siempre es necesario considerar primero el diagnóstico más probable. La gran mayoría de las lesiones en niños se resuelven en unas pocas semanas (p. ej., una úlcera), a menudo sin un diagnóstico; sin embargo, se requiere gran habilidad para reconocer aquellas lesiones que son graves y requieren ulterior investigación y aquellas en las que es adecuado sólo observar. Figura 34-1. Diferentes presentaciones de un mucocele. (a) Presentación típica de una lesión indolora llena de líquido en el labio inferior. (b) Esta lesión es antigua y tiene fibrosis y queratosis superficiales. Etapas en el tratamiento de una patología 1. Identificación y reconocimiento. 2. Antecedentes y exploración física. 3. Diagnóstico diferencial. 4. Investigaciones. 5. Diagnóstico provisional. 6. Diagnóstico definitivo. 7. Tratamiento y manejo. Diagnóstico por presentación No es posible que una persona recuerde todos los trastornos que un paciente puede presentar. Un método para ayudar al diagnóstico es agrupar los trastornos según su presentación (p. ej., todas las afecciones que se presentan con ulceración). Como ya se dijo, esto puede ser problemático porque algunos trastornos tienen múltiples presentaciones. Sin embargo, en este libro las lesiones se clasifican por presentación ya que es así como los dentistas observan el trastorno en un inicio. Tamiz diagnóstico o quirúrgico y diagnóstico diferencial (figura 34-2) Figura 34-2. Ejemplo de tamiz diagnóstico o quirúrgico. El tamiz diagnóstico o quirúrgico suele ser un instrumento más útil para establecer un diagnóstico diferencial. Es importante considerar todos los posibles trastornos que pueden estar presentes. El uso del tamiz quirúrgico ayuda al dentista a considerar todas las posibilidades. Una vez que se ha formulado un diagnóstico diferencial se le afina con la ayuda de otras investigaciones para llegar a un diagnóstico provisional. Sólo es posible determinar un diagnóstico definitivo después del examen histopatológico. Si bien existen muchas formas de tamiz quirúrgico, debe elegirse la que cubra todos los grupos diagnósticos posibles y permita al clínico desarrollar un diagnóstico a partir de los principios básicos. Cada grupo puede subdividirse, por ejemplo una infección puede ser causada por bacterias, virus u hongos. Cuándo investigar Cuando se atiende a niños deben considerarse los riesgos de las investigaciones. Puede haber efectos a largo plazo de pruebastraumáticas sobre los tejidos en crecimiento, por ejemplo efectos de la radiación, cicatrices por cirugía, interferencia en crecimiento y desarrollo y, por supuesto, efectos psicológicos del posible tratamiento quirúrgico. Siempre se deberá considerar la necesidad de anestesiar y sedar al niño. Si una lesión no se ha resuelto en 14 días entonces es necesario investigar más. Cambios o deterioros rápidos del trastorno también pueden ameritar intervención. Si hay duda sobre el diagnóstico y el cambio ha sido escaso o nulo, entonces se deberá tener precaución y mantener en observación. A menudo esto requiere de experiencia clínica. Pruebas de investigación Los clínicos deben estar familiarizados con la gama completa de pruebas e investigaciones apropiadas para la presentación del trastorno. No hay excusas para las pruebas de cobertura completa. La solicitud de cualquier investigación debe considerarse de manera cuidadosa, y ésta debe aportar algo al diagnóstico y tratamiento del trastorno. Los resultados de las pruebas sanguíneas por sí mismos no suelen dar respuestas, y deben interpretarse en relación con toda la información restante acerca de la patología. Se publican intervalos normales para cada laboratorio; sin embargo, pueden cambiar con la edad del niño u otros sucesos como infección o crecimiento durante la pubertad. • Investigaciones dentales • Pruebas sanguíneas: hematología, química clínica • Radiografía y otras imágenes • Microbiología, citología, histopatología Biopsia (figura 34-3) Figura 34-3. Biopsia de una lesión en el labio inferior. La biopsia y el examen histopatológico a menudo son la única manera de establecer un diagnóstico definitivo. La decisión de emprender una intervención quirúrgica en un niño debe ponderarse contra las posibles complicaciones relacionadas con la extirpación de tejido de zonas potencialmente sensibles. También debe considerarse quién debe efectuar la cirugía. Si es posible la existencia de cáncer u otro trastorno grave, entonces es mejor remitir al niño al profesional de la salud que será responsable del tratamiento final. Siempre debe tomarse una muestra representativa. El centro de la lesión puede estar ulcerado, y sin embargo es posible que esta zona no sea diagnóstica. Otros factores son: • ¿Biopsia por escisión o incisión? • Tomar una muestra representativa de tejido • Incluir un tamaño adecuado de tejido que pueda examinarse junto con un borde de tejido normal • Considerar estructuras adyacentes • ¿Se requiere sedación o anestesia general? • ¿Qué pruebas histopatológicas deben ordenarse? 35. Diagnóstico diferencial de patología maxilar Guías para el diagnóstico El examen del aspecto radiográfico de una lesión dada ayudará a establecer un diagnóstico diferencial. Deben considerarse: • Sitio de la lesión • Relación con otras estructuras anatómicas • Definición de los márgenes • Naturaleza interna de la lesión ¿Se expande con rapidez la lesión donde ocurre resorción de estructuras adyacentes o crece de manera lenta con expansión de tejidos blandos y movimiento dental relacionado? Los posibles diagnósticos que se presentan enseguida son representativos de patologías encontradas en niños lo cual no significa que estén incluidos todos. Radiolucidez periapical (figura 35-1 y recuadro 35-1) Figura 35-1. Zona periapical relacionada con necrosis de un primer molar inferior permanente. Recuadro 35-1. Zonas de radiolucidez periapical. Granuloma periapical, defecto quirúrgico Quiste radicular Quiste óseo traumático La mayoría de estas lesiones se relacionan con la pérdida de vitalidad pulpar. Si bien es posible que éste haya recibido tratamiento de conductos radiculares, puede persistir por varios meses un defecto residual o una zona de cicatrización, y la presencia aislada de una zona periapical no siempre indica que la patología esté aumentando. Radiolucidez relacionada con las coronas de dientes que aún no hacen erupción (figura 35-2 y recuadro 35-2) Figura 35-2. Quiste dentígero relacionado con primer molar inferior izquierdo permanente que ha resorbido las raíces del segundo molar primario. Recuadro 35-2. Zonas de radiolucidez relacionadas con las coronas de dientes que aún no hacen erupción. Quiste dentígero (folicular) Quiste folicular inflamatorio Quiste eruptivo Fibroma ameloblástico Fibroodontoma ameloblástico Fibroma osificante Queratoquiste odontogénico Estas lesiones son odontógenas y se relacionan con cambios en el folículo alrededor del diente en desarrollo. Los dientes implicados tienden a desplazarse alejándose de la lesión y en consecuencia del plano oclusal. Los quistes relacionados con dientes mandibulares por lo común causan la migración de éstos en sentido inferior y posterior, mientras que en el maxilar, los dientes se mueven en sentido superior e inferior. Zonas de radiolucidez aisladas separadas (figura 35-3 y recuadro 35-3) Figura 35-3. Quiste de conducto incisivo; lesión aislada única en el paladar no relacionada con la dentición. Las zonas de radiolucidez aisladas separadas tienden a ser no odontógenas. El sitio puede ayudar a establecer el diagnóstico, y muchas se relacionan con el desarrollo o con patología sistémica. Quiste primordial Quiste óseo traumático Queratoquiste odontogénico Quiste óseo aneurismático Quiste fisural Quiste palatino mediano Quiste de conducto incisivo Granuloma central de células gigantes Fibroma osificante Hiperparatiroidismo Recuadro 35-3. Zonas de radiolucidez aisladas separadas. Zonas de radiolucidez múltiples o multiloculares (figura 35-4 y recuadro 35-4) Figura 35-4. Rama de la mandíbula en un niño con querubismo, que muestra el aspecto típico de burbuja de jabón. Recuadro 35-4. Zonas de radiolucidez múltiples o multiloculares. Tumor central de células gigantes Querubismo (displasia fibrosa familiar) Histiocitosis de células de Langerhans Mixoma odontógeno Otras neoplasias metastásicas o invasoras Lesión vascular central, malformación arteriovenosa La aparición de una lesión multilocular en la mandíbula siempre debe ser causa de preocupación. Son raras, pero a menudo se relacionan con neoplasia o enfermedad sistémica. Rarefacciones óseas generalizadas (figura 35-5 y recuadro 35-5) Figura 35-5. Rarefacción ósea generalizada y cambios óseos difusos en el patrón trabecular en un niño con fibrosarcoma metastásico del abdomen. Recuadro 35-5. Rarefacciones óseas generalizadas. Hiperparatiroidismo Talasemia Histiocitosis de células de Langerhans Displasia fibrosa Osteopetrosis Los cambios poliostósicos generalizados o difusos en el hueso mandibular invariablemente se relacionan con una enfermedad sistémica o metabólica. Algunos de estos trastornos tienen presentaciones múltiples, como el hiperparatiroidismo, que puede presentarse con zonas de radiolucidez aisladas separadas (tumores óseos de Brown) o de un modo más generalizado con pérdida de densidad ósea más extendida. Lesiones mixtas con zonas de radioopacidad y radiolucidez (figura 35-6 y recuadro 35-6) Una lesión mixta puede presentarse como una radioopacidad aislada que con el tiempo adquiere aspecto mixto, con islas de calcificación. Figura 35-6. Lesión mixta con radioopacidades dentro de una lesión radiolúcida, típica del fibroodontoma ameloblástico. Recuadro 35-6. Lesiones mixtas con zonas de radioopacidad y radiolucidez. Odontoma Fibroodontoma ameloblástico Quiste odontógeno calcificante Fibroma odontógeno Tumor odontógeno adenomatoide Displasia fibrosa Fibroma osificante Osteomielitis de Garré Radioopacidades mandibulares Las radioopacidades aisladas en la mandíbula se relacionan con zonas muy calcificadas de cuerpos extraños que pueden verse como sólo radioopacas o mixtas en etapas tempranas antes de calcificación. Una vez más, estas lesiones pueden ser radiolúcidas o mixtas antes de sufrir calcificación. 36. Tratamiento de lesiones odontógenas en niños Infecciones odontógenas Las infecciones en cabeza y cuello son delicadas. El tratamiento debe considerar el riesgo de propagación. Las infecciones bacterianas de la cara pueden poner la vida en peligro si se tratan de manera inapropiada. Los niños suelen presentar signos mucho antes que los adultos, y es importante recordar que tales infecciones avanzarán con mayor rapidez en niños pequeños, pero de modo similar, una vez tratadas de manera apropiada, se resolverán más rápido. Principios de atención Eliminación de la causa de la infección: • Extracción • Pulpectomía 2. Drenaje quirúrgico en caso necesario. 3. Antibióticos (cuadro 36-1). 4. Mantenimiento del equilibrio hídrico. 5. Analgesia. 1. Cuadro 36-1. Dosis comunes de antibióticos en niños. Antibiótico Dosis Frecuencia Administración Notas Amoxicilina 1525mg/kg Tres veces al día Oral Penicilina VK 10 a 12.5mg/kg 12.5 a 25mg/kg Cuatro veces al día Oral Cuatro veces al día Oral Bencilpenicilina 30 mg/kg Tres veces al día IV Metronidazol 10 mg/kg Dos veces al día Oral Excelente amplio espectro, activo contra la mayor parte de la flora bucal No debe administrarse con alimento Cefalosporina de primera generación, segunda elección después de amoxicilina Primera elección cuando se requiere administrar por vía IV Activo contra gramnegativos, para infecciones graves Clindamicina 10 mg/kg Tres veces al día Oral o IV Cefalexina Para niños con alergia a la penicilina Antecedentes y presentación Los niños suelen manifestar antes una infección aguda, que con mayor frecuencia es una celulitis y no un absceso o una acumulación franca de pus. Por lo común el niño presenta fiebre y malestar agudo, y por lo general habrá el antecedente de odontalgia. Después de varios días de dolor, de la noche a la mañana puede surgir una tumefacción, con alivio del dolor. Esto se debe a que la infección rebasa la placa cortical de hueso y luego se propaga por los planos aponeuróticos. Los ganglios linfáticos pueden estar crecidos. Microorganismos implicadosy antibióticos Las infecciones odontógenas en niños presentan flora mixta, en mayor medida anaerobios facultativos grampositivos como estreptococos, Fusobacterium y Bacteroides. Por ello es importante elegir un antibiótico de amplio espectro con actividad contra estos patógenos. Por fortuna la mayoría de los microorganismos bucales son sensibles a penicilinas sintéticas, y la primera elección terapéutica debe ser amoxicilina o una cefalosporina de primera generación. La eritromicina suele ser bacteriostática e irritar la mucosa gástrica en niños, y en los que son sensibles a penicilinas, la clindamicina es una mejor alternativa. Para aquellos con infecciones orofaciales graves puede ser apropiado agregar metronidazol. Propagación de la infección Se toma nota del sitio y el avance de la infección y la tumefacción. Las tumefacciones maxilares se originan en la fosa canina y se propagan en sentido superior hasta afectar la región infraorbitaria. En casos graves puede ocurrir propagación posterior con trombosis de seno cavernoso y absceso cerebral. La propagación de infecciones de dientes mandibulares será determinada por la relación de las raíces con el cabestrillo del músculo milohioideo. En el caso de los dientes primarios, cuyas raíces se encuentran arriba de este músculo, las infecciones suelen propagarse al vestíbulo de la boca y luego en sentido inferior a la zona submandibular. Un absceso que surge del primer molar inferior permanente puede presentarse con tumefacción del piso de la boca que afecta los espacios tisulares submandibular, submentoniano y sublingual. Cualquier acumulación de pus en estas zonas requiere drenaje quirúrgico. La angina de Ludwig es una presentación poco común en niños pequeños, pero cualquier tumefacción que afecte el piso de la boca o que cruce la línea media debe tratarse de manera enérgica para evitar la posible obstrucción de vías respiratorias o una mayor propagación en sentido inferior hasta el mediastino. Tratamiento de la causa del problema Siempre debe tratarse la causa de la infección. Si bien la prescripción de antibióticos ayudará a tratar la infección aguda, no es un sustituto de la eliminación de la causa, sea extracción o extirpación pulpar. En casos en que existe tumefacción facial, está indicada la extracción del diente primario causal. Extracción o extirpación pulpar (figura 36-1) Figura 36-1. Niño con dentición mixta que presenta múltiples abscesos crónicos relacionados con caries de dientes primarios. Infecciones como ésta que afectan dientes primarios no pueden someterse a tratamiento pulpar. Estos dientes requieren extracción. Las infecciones o acumulaciones abundantes de pus que se originan en necrosis de dientes primarios no pueden drenarse sólo a través de las raíces dentales, y esos dientes deben extraerse. Los molares permanentes que causan abscesos pueden recibir tratamiento de conductos radiculares, aunque en el caso de un niño pequeño debe considerarse el pronóstico a largo plazo de un diente con caries masiva. Analgesia y anestesia Suele ser difícil lograr anestesia local adecuada para la extracción en presencia de inflamación aguda. El uso de analgesia relativa u otras técnicas farmacológicas de manejo de la conducta sería de utilidad en lo que constituye una experiencia perturbadora y traumática para un niño pequeño. Muchos niños con tumefacción notable requerirán tratamiento bajo anestesia general, y en estas condiciones es posible extraer los dientes y establecer el drenaje. Es importante valorar la gravedad de la infección y la urgencia de los cuidados. Necesidad de hospitalización (figura 36-2) Figura 36-2. Infección odontógena submandibular aguda grave que requiere atención inmediata. Cualquier tumefacción del piso de la boca o que cause disfagia u obstrucción respiratoria es, en potencia, letal. Los niños sufren malestar y deterioro con rapidez. Como regla general, debe considerarse la hospitalización en el caso de aquellos niños que se presentan con temperatura mayor de 39°C o febrícula persistente. Siempre debe considerarse el estado de hidratación del niño, dado que es posible que no haya comido o bebido durante algún tiempo. Drenaje quirúrgico A diferencia de los adultos, los niños pueden no presentar acumulación significativa de pus y no requieren el drenaje quirúrgico tradicional. Sin embargo, cualquier pus que se acumule debe extraerse. Rara vez son necesarios drenajes quirúrgicos; la única excepción es el caso de aquellos niños con tumefacción submandibular muy intensa que requieren un drenado extraoral. Absceso dental localizado (figura 36-3) Figura 36-3. Una fístula es una infección localizada que no requiere antibióticos. Es más importante tratar la causa de la infección y extraer el diente o extirpar la pulpa. La fístula es un absceso localizado, y el principal dogma es eliminar la causa de la infección por extirpación pulpar y pulpectomía o extracción. No deben administrarse antibióticos a menos que haya afección sistémica. Otros diagnósticos que deben considerarse • • • • • • Celulitis periorbitaria Actinomicosis Osteomielitis Infección micobacteriana atípica Infecciones de glándulas salivales Infecciones no odontógenas de cabeza y cuello 37. Úlceras y lesiones vesiculobulosas en niños Diagnóstico La ulceración es un signo inespecífico de degradación epitelial de espesor completo. Puede ocurrir como resultado de traumatismo (figura 37-1), por ejemplo al morderse el labio después de una inyección para bloqueo del nervio alveolar inferior, o por infección viral o enfermedad inmunitaria (figura 37-2), incluidos los trastornos que se mencionarán aquí. Cualquier lesión ulcerosa en un niño que no se resuelve en el transcurso de dos semanas requiere mayor investigación. Si bien la etiología de la mayoría de las úlceras puede determinarse a partir de antecedentes y exploración física, la ulceración prolongada o recurrente en niños a menudo requiere pruebas sanguíneas y tal vez biopsia. Las investigaciones en sangre podrían incluir: Figura 37-1. Úlcera traumática en la superficie ventral de la lengua de un lactante. Se le llama ulceración de Riga-Fedé y se observa a menudo en niños con parálisis cerebral; es causada por frotamiento de la lengua contra los incisivos inferiores que recién hicieron erupción. Figura 37-2. Úlcera dolorosa profunda en un niño inmunodeprimido. Cualquier úlcera que no sane en dos semanas requiere investigación adicional. Biometría hemática completa con recuento leucocítico diferencial • Electrólitos • Análisis de hierro incluidos ferritina, folato eritrocítico y capacidad de fijación de hierro total • Vitamina B12 sérica • Anticuerpos antinucleares • Anticuerpos antigliadina • Enzima convertidora de angiotensina (ECA) sérica • Proteína C reactiva • Tratamiento de la ulceración bucal En la mayoría de los casos el tratamiento es sintomático y empírico, pero es vital atender cualquier deficiencia nutricional o hematológica subyacente. Antisépticos y esteroides tópicos dan algún alivio y, en casos graves, tal vez se requieran esteroides sistémicos: • Enjuagues bucales: • Gluconato de clorhexidina al 0.2% • Clorhidrato de benzidamina al 1.2% • • • Sulfasalazina Esteroides tópicos Triamcinolona en Orabase® Infecciones virales de la niñez Cualquier infección viral puede presentarse con afección intrabucal. Por lo común son estacionales o epidémicas, lo cual facilita el diagnóstico. Todas se presentan con un pródromo característico de 24 a 48 h de enfermedad febril de gravedad variable seguido de la aparición de vesículas que se degradan con rapidez a úlceras pequeñas dolorosas. Éstas pueden coalescer en una gran zona de ulceración. Los niños con ulceración bucal intensa pueden tener gran malestar y ser incapaces de comer o beber, lo cual complica su tratamiento. Gingivoestomatitis herpética primaria (figura 37-3) Figura 37-3. Ulceración bucal en gingivoestomatitis herpética primaria. Raras veces se observan las vesículas, que con rapidez se degradan para formar múltiples úlceras que pueden coalescer. A menudo el niño tiene malestar intenso y no tolera los líquidos o sólidos orales. El herpes primario es la causa más común de ulceración bucal en niños pequeños. Si bien 70% de los adultos se han expuesto al virus del herpes simple (VHS), menos de 1% tienen una infección primaria grave. El herpes bucal suele deberse a infección por el tipo I, aunque el tipo II también puede infectar la cavidad bucal y ambos son indistinguibles clínicamente. El herpes primario es casi desconocido antes de la erupción de los dientes, pero puede coincidir con el principio de la dentición y una pérdida de continuidad en el epitelio bucal. Se producen vesículas en cualquier parte de la boca, y a menudo hay inflamación intensa de los tejidos gingivales con o sin ulceración. Es posible que el niño tenga malestar intenso, fiebre y halitosis notable. Diagnóstico El diagnóstico suele ser clínico, basado en la presentación y el antecedente de exposición a un familiar o conocido con herpes labial, aunque se dispone de pruebas de citología exfoliativa y cultivo viral. Tratamiento Si bien el herpes primario es una enfermedad que se resuelve por sí misma en unos 10 días, los niños pequeños pueden deshidratarse con rapidez, lo cual hace necesario el mantenimiento hídrico. Gran parte del dolor por la ulceración bucal se debe a infección bacteriana secundaria, y el uso adecuado de antisépticos bucales como gluconato de clorhexidina al 0.2% puede ser muy benéfico. También se requiere el uso apropiado de analgésicos, como paracetamol. Debe alentarse a los niños a beber la mayor cantidad posible de líquidos. En casos graves, son necesarios antivirales como aciclovir. Infecciones por virus Coxsackie grupo A La herpangina y el exantema viral de manos, pies y boca son causados por brotes epidémicos de virosis Coxsackie. Se presentan con pródromos similares pero menos graves, y la ulceración suele limitarse a faringe, paladar blando y fauces. Por supuesto, en la enfermedad avanzada también hay ulceración con un borde eritematoso en las superficies palmar y plantar. Ambas son infecciones autolimitadas y la atención es sintomática, similar a la del herpes primario. Otras infecciones virales Otras infecciones virales que pueden causar ulceración bucal son: • Infección de Epstein-Barr que se presenta como mononucleosis infecciosa • Varicela zóster • Citomegalovirus Lesiones vesiculobulosas Existen varias enfermedades autoinmunitarias que pueden presentarse con ulceración de vesículas o ampollas intraepiteliales o subepiteliales que se degradan, de lo que resulta ulceración. Ulceración aftosa recurrente (UAR) menor La UAR es bastante común en niños y afecta tal vez hasta a 20% de la población. Aparecen con regularidad brotes hasta de seis úlceras dolorosas superficiales pequeñas, que sanan sin cicatrización. Se desconoce la causa, pero suelen desaparecer hacia la edad madura. Eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson Estos trastornos se presentan con una estomatitis panoral que al parecer es iniciada por reactivación de una infección por VHS oMycoplasma o por una reacción medicamentosa. El eritema multiforme (figura 37-4) se presenta con lesiones en diana características en las palmas, mientras que el síndrome de Stevens-Johnson afecta genitales y ojos. Figura 37-4. Lesiones en diana típicas en la mano de un niño con eritema multiforme. El niño también tiene estomatitis panoral, con ulceración y esfacelo de gran parte de la mucosa bucal. Es muy importante realizar desbridamiento de la cavidad bucal y eliminación de residuos necróticos. Otras enfermedades inmunitarias • • • • • Síndrome de Behçet Pénfigo Lupus eritematoso Granulomatosis bucofacial Enfermedad de Crohn 38. Tumefacción e hipertrofia gingivales Épulis (recuadro 38-1) Recuadro 38-1. Diagnóstico diferencial de tumefacciones gingivales Épulis fibrosa Granuloma piógeno Granuloma de células gigantes periféricas Papiloma escamoso/verrugas virales Tumor de células granulares de la niñez: épulis congénita Condiloma acuminado Quiste eruptivo Mucocele Linfangioma Esclerosis tuberosa El término inespecífico épulis se refiere a una tumefacción de las encías. La mayoría de las épulis son lesiones inflamatorias o reactivas a la placa dentobacteriana u otros irritantes gingivales. Suelen ser circunscritas y pedunculadas y, aunque a menudo no se determina la causa precisa, son fáciles de tratar por escisión quirúrgica con un pequeño borde de tejido normal. Es importante recordar que algunas de estas lesiones tienen un componente vascular grande y pueden sangrar mucho al extirparse. Granuloma piógeno/épulis fibrosa (figura 38-1) Quizá la épulis más común, el mal llamado granuloma piógeno (no hay pus presente) es una lesión bien circunscrita de crecimiento lento y a menudo pedunculada que constituye una variante más vascularizada de la épulis fibrosa. Su aspecto es en extremo variable, y con frecuencia se origina en la papila interdental. Algunos autores la describen como una forma de hemangioma capilar. Figura 38-1. Épulis gingival. La mayoría de estas lesiones son reactivas y representan crecimiento excesivo de tejido en respuesta a irritación leve. La extirpación quirúrgica es simple, pero debe incluir un borde de tejido normal. La mayoría no recurren. Granuloma de células gigantes periféricas Esta lesión sólo ocurre en la región de la dentición primaria y suele ser de color oscuro. Resulta importante el hecho de que tiende a volver a crecer si no se extirpa por completo. Hay una concavidad radiográfica característica del hueso, y mediante el examen histológico puede observarse que tiene numerosas células gigantes multinucleadas. Papiloma/verruga viral/condiloma acuminado La mayoría de los papilomas y verrugas virales en niños se relacionan con el virus del papiloma humano y son crecimientos exofíticos verrugosos. Por lo común se vinculan con lesiones extrabucales en manos y pies. El condiloma acuminado suele tener aspecto similar, y su presencia amerita investigación de posible abuso sexual, ya que esta lesión suele considerarse una enfermedad venérea. Quiste eruptivo Los quistes eruptivos son simples crecimientos del folículo que aparecen inmediatamente antes de la erupción dental. Suelen ser azulados e imitar una lesión vascular; es importante excluir la posibilidad de que la lesión sangre de manera profusa. Raras veces requieren tratamiento que no sea tranquilizar al paciente y los padres; los dientes hacen erupción de modo normal a través del quiste. Es raro que estas lesiones se infecten. Esclerosis tuberosa Los niños con este padecimiento sufren epilepsia y una discapacidad intelectual. También tienen hipoplasia del esmalte, de maneracaracterística en la superficie labial de los incisivos, y épulis vasculares en las encías. Al tratarse de angiomas, pueden sangrar en exceso durante la extirpación. Épulis congénita Esta lesión está presente al nacimiento y también se denomina tumor de células granulares de la lactancia (capítulo 39). Fibroma osificante periférico Esta lesión tiene aspecto muy similar al de un granuloma piógeno; es de naturaleza reactiva y se caracteriza por un estroma de tejido conectivo fibroso entretejido con islas de calcificación distrófica. Tratamiento Todas las lesiones deben extirparse de manera conservadora con un borde de tejido normal. Es esencial el mantenimiento de la higiene bucal para que muchas de estas lesiones no recurran. Debe tenerse presente que algunas son muy vascularizadas. El diagnóstico final casi siempre es determinado por el examen histopatológico, y todo el tejido extirpado debe enviarse al patólogo para su examen. Crecimiento gingival El crecimiento gingival generalizado o localizado puede ser reactivo a la placa, inducido por fármacos (cuadro 38-1) o hereditario. Patogenia • • • • • Crecimiento gingival inducido por placa Crecimiento de tejido conectivo Aumento de la matriz proteínica extracelular Respuesta fibrógena a fármaco Decremento de la degradación de colágeno Cuadro 38-1. Fármacos relacionados con agrandamientos gingivales. Clase farmacológica Fármaco Alternativas Anticonvulsivos Inmunosupresores Bloqueadores de los canales de calcio Fenitoína Ciclosporina Azatioprina Nifedipina Diltiazem Verapamilo Tegretol Tacrolimo Crecimiento por fenitoína El crecimiento de la papila interdental es característico del crecimiento inducido por fenitoína. Si bien al parecer se trata de unareacción relacionada con la dosis, el control de la placa reviste importancia extrema; si no es posible mantener dicho control, volverá a ocurrir crecimiento. Crecimiento por ciclosporina A Aunque existen varios fármacos inmunosupresores nuevos que no causan crecimiento gingival excesivo, como el tacrolimo, la ciclosporina aún es el fármaco de elección después de trasplante de órganos. El efecto secundario de crecimiento gingival excesivo al parecer no se relaciona con la dosis, y no todos los niños sufrirán este trastorno. Sin embargo, varios niños también recibenbloqueadores de los canales de calcio como nifedipina y verapamilo para controlar la hipertensión postrasplante, y ambos se relacionan con crecimiento gingival. Fibromatosis gingival hereditaria (figura 38-2) Figura 38-2. Crecimiento gingival en un niño con fibromatosis gingival hereditaria. Los dientes han sido cubiertos casi del todo, y se requiere resección quirúrgica. Hay muy poca inflamación, y el crecimiento excesivo no se relaciona con placa o higiene bucal. Existen varios síndromes relacionados con crecimiento gingival excesivo. La fibromatosis gingival hereditaria es un trastorno autosómico dominante en el que todos los tejidos gingivales son afectados en ambas arcadas. Por lo común se demora la exfoliación de los dientes primarios, y la erupción de los dientes permanentes puede ser ectópica o tardía. El crecimiento de las encías puede ser muy extenso. Éste difiere del crecimiento excesivo inducido por fármacos en que es independiente de la placa. Suele requerirse resección quirúrgica repetida, pero amerita planeación y programación cuidadosas para facilitar la erupción de los dientes permanentes. Tratamiento En todos los casos, deben considerarse las preocupaciones del niño y sus padres acerca del aspecto de la boca y la necesidad de cirugía repetida para retirar el exceso de tejido gingival. • Higiene bucal meticulosa • Gingivectomía o colgajo periodontal para reformar el contorno y permitir la erupción de los dientes 39. Patología bucal del neonato Por fortuna, la patología bucal grave en neonatos y lactantes pequeños es muy rara, y muchas de las anomalías que padres, médicos y enfermeras observan son de hecho variaciones de lo normal. Con el advenimiento de técnicas ecográficas prenatales más especializadas, más anomalías congénitas como labio y paladar hendido así como defectos cardiacos pueden detectarse in utero. Quistes del desarrollo en neonatos Perlas de Epstein Se estima que hasta 80% de todos los neonatos presentan perlas de Epstein. Estas pequeñas pápulas blancas bien circunscritas seproducen en la línea media del paladar, por lo común en la unión de los paladares duro y blando, y son verdaderos quistes queratinizados, los cuales se originan en células epiteliales que quedaron en algunas zonas a lo largo de las líneas de fusión de las placas palatinas. A veces se denominan quistes de inclusión. Con el tiempo se secuestran y se resuelven sin intervención. Nódulos de Bohn (figura 39-1) Figura 39-1. Nódulo de Bohn grande único en un neonato. Por lo común están presentes lesiones múltiples que desaparecen en unos pocos meses. Similares a las perlas de Epstein, estas pápulas blancas o amarillas miden 1 a 4 mm y a veces se denominan quistes de la lámina dental. Son remanentes del epitelio dental que forman quistes queratinizados y suelen encontrarse en cualquier parte de los bordes alveolares, aunque predominan en los arcos maxilares. Se resuelven de manera espontánea. Tumores de células granulares Se trata de dos neoplasias en neonatos y lactantes que son histológicamente idénticas. El tumor de células granulares de la lactancia, a veces llamado épulis congénita o tumor de Neumann, es una lesión poco común que surge de los procesos alveolares de cualquier arcada. El mioblastoma de células granulares se encuentra de manera predominante en la lengua de individuos mayores. Épulis congénita A diferencia del mioblastoma de células granulares, esta lesión es negativa para el colorante S100. Más del 85% de las lesiones se encuentran en niñas, y en muchos casos las lesiones pequeñas se resuelven de manera espontánea. Sólo las lesiones grandes requieren tratamiento y, dado que suelen ser pedunculadas, la escisión quirúrgica es un procedimiento simple. Si bien suele tratarse deanomalías inocuas, los autores han observado lesiones hasta de 4 cm de diámetro que llegan a interferir en la respiración u obstruirla por completo. Dientes natales y neonatales (figura 39-2) Figura 39-2. Dientes natales en un neonato. Los incisivos inferiores aún están cubiertos por el folículo. Los dientes que emergerán dentro de poco son los incisivos primarios normales, pero sólo formarán 5/6 de la corona. Sólo cuando tienen movilidad excesiva requieren extracción. En todos los casos, los dientes que están presentes al nacer (natales) o que hacen erupción poco después del nacimiento (neonatales) son sólo dientes primarios normales que emergieron pronto y no son supernumerarios. Por lo tanto, casi siempre son móviles debido a la falta de desarrollo de la raíz (y la corona). La aparición temprana de los incisivos primarios no se relaciona con ninguna otra patología; sin embargo, la erupción prematura de dientes posteriores primarios (a una edad menor de los seis meses) suele ser causa de preocupación y debe investigarse. Tratamiento Si bien existen historias apócrifas sobre los riesgos de que el lactante aspire un diente natal, hay pocas pruebas de que estos dientes causen problemas de consideración al lactante o la madre. De modo similar, es raro que afecten la alimentación al seno materno, aunque puede ocurrir ulceración de la superficie ventral de la lengua. • En caso de movilidad excesiva, el diente debe extraerse • El diente permanente se desarrollará y hará erupción de manera normal • Debe explicarse a los padres que se trata de un incisivo primario verdadero Anomalías de la lengua Varias anomalías de la lengua se consideran variaciones de la anatomía normal y suelen ser congénitas. Anquiloglosia (figura 39-3) Figura 39-3. La anquiloglosia es una variación de lo normal. Puede estar indicada la frenectomía en un niño con dificultades de la alimentación, dificultades de articulación verbal o traumatismo de los tejidos periodontales de la lengua. Éste es el trastorno lingual más común. Si bien no existe patología relacionada con este defecto, puede interferir en la alimentación del lactante, causar trastornos de la articulación y, en casos muy graves, desmedro. Está indicada una frenectomía en caso de: • Limitación intensa del movimiento que ocasiona problemas de alimentación o desmedro • Deseo de la madre de continuar la lactancia en presencia de problemas de prendimiento, lesiones del pezón o mastitis recurrente • Errores en la articulación de palabras con producción interdental de sonidos, en particular con /l/, /t/ y /n/ • Inserción del frenillo en el margen gingival libre, lingual al incisivo inferior, con el resultado de defecto periodontal • Antes de cualquier intervención, siempre es recomendable la valoración de problemas de alimentación y habla por un patólogo del lenguaje o un especialista en lactación. Macroglosia La macroglosia verdadera sólo se relaciona con síndrome de BeckwithWiedemann, aunque varias enfermedades como linfangioma, higroma quístico o enfermedad metabólica del almacenamiento (p ej., mucopolisacaridosis) pueden causar aumento de tamaño de la lengua debido a crecimiento de una lesión intralingual. Los niños con trisomía 21 (síndrome de Down) no tienen macroglosia, aunque la lengua parece grande debido a que protruye y a veces queda suspendida fuera de la boca. Lengua geográfica (eritema migratorio) (figura 39-4) Figura 39-4. La lengua geográfica rara vez es dolorosa, aunque algunos niños se quejan de sensibilidad cuando comen alimentos con especias o salados debido a erosión y pérdida del epitelio. Se observa en alrededor del 2% de la población y es quizá hereditaria. Con el tiempo, las zonas enrojecidas de erosión o descamación y pérdida de las papilas filiformes adquieren el aspecto de placas en la superficie ventral de la lengua, rodeadas por zonas blancas. Este trastorno suele ser indoloro y no requiere tratamiento. Ulceración de Riga-Fedé Esta ulceración suele ser resultado de traumatismo de la superficie ventral de la lengua después de erupción de los incisivos inferiores primarios. Por lo común se observa en niños con parálisis cerebral. El tratamiento se limita a alisamiento de los bordes incisales, pero en casos muy graves podría ser necesaria la extracción de los dientes. Sección 9 40. Pérdida prematura de dientes primarios Pérdida prematura de dientes primarios La exfoliación temprana de dientes primarios de manera invariable se relaciona con trastornos sistémicos graves y requiere investigación. Sin embargo, la mayoría de estas afecciones son raras, y los dentistas necesitan estar al tanto de la presentación poco común de la pérdida dental. La caída temprana de dientes primarios puede deberse a: • Enfermedad periodontal (cuadro 40-1) • Enfermedades metabólicas • Trastornos del tejido conectivo • Neoplasia • Traumatismo autoinfligido Cuadro 40-1. Enfermedades periodontales en niños. Terminología antigua Terminología actual Periodontitis prepuberal Periodontitis agresiva generalizada Periodontitis relacionada con enfermedad sistémica Periodontitis juvenil localizada Periodontitis agresiva localizada Ginvivitis ulcerosa necrosante aguda (GUNA) Enfermedad periodontal necrosante Puede consultarse un resumen de las memorias del encuentro que ratificó la nueva nomenclatura en Research, Science and Therapy Committee, American Academy of Periodontology (2003). Enfermedad periodontal en niños La gingivitis es común en niños, pero la enfermedad periodontal con pérdida de hueso alveolar es rara antes de la adolescencia, y casi siempre se debe a un trastorno inmunitario primario. En este caso puede tratarse de: • Neutropenias (<1 500 células/mL): • Neutropenia congénita (figura 40-1) • Neutropenia cíclica • Agranulocitosis • Neutropenia secundaria a quimioterapia • Trastornos cualitativos de los neutrófilos (defectos quimiotácticos o fagocíticos): • • • • Defecto de adhesión leucocítica Síndrome de Papillon-Lefèvre Enfermedad de Chédiak-Higashi Acatalasia Figura 40-1. La enfermedad periodontal de la dentición primaria es en extremo rara, y siempre se relaciona con patología sistémica o inmunodeficiencia. Puede haber un pequeño cálculo subgingival, pero nótense los tejidos gingivales inflamados; en este caso la profundidad de bolsa fue de 5 mm. Este niño tenía deficiencia de neutrófilos y sufrió la exfoliación de la mayoría de los dientes primarios en los dos años siguientes. La enfermedad periodontal en niños se relaciona con flora bacteriana característica. Estas bacterias secretan leucotoxinas, pero sólo suelen estar presentes en sujetos con alguna forma de inmunosupresión relacionada de manera específica con inmunidad humoral (neutropenia o decremento de la actividad de neutrófilos). Los defectos de los linfocitos B no se manifiestan en la boca, pero los recuentos reducidos de linfocitos T suelen vincularse con enfermedad periodontal y candidiasis. Microorganismos característicos • • • • Actinobacillus actinomycetemcomitans Prevotella intermedia Capnocytophaga sputigena Eikenella corrodens Tratamiento El único tratamiento eficaz es la corrección del trastorno inmunitario. El objetivo debe tratar de preservar los dientes permanentes, y ello puede requerir la extracción de cualquier diente primario que permanezca antes de la erupción de los permanentes. Las estrategias preventivas intensivas con antibióticos y profilaxis pueden ser de utilidad, pero de manera inevitable se pierden la mayoría de los dientes. El pronóstico para casi todos los niños con inmunodeficiencia grave es adverso, y la mayoría morirán por infección. El trasplante de médula ósea (TMO) es eficaz en algunos casos. Trastornos metabólicos y del tejido conectivo Entre éstos se incluyen: • Hipofosfatasia (figura 40-2) • Síndrome de Ehlers-Danlos (tipos IV y VIII) • Eritromelalgia • Arodinia (enfermedad rosada por efectos tóxicos del mercurio) • Escorbuto Figura 40-2. Hipofosfatasia debida a deficiencia de fosfatasa alcalina sérica. Debe hacerse notar que no hay inflamación gingival y que los dientes no se pierden por enfermedad periodontal. En estos dientes no se produce cemento celular. Por fortuna, este niño sólo perdió los dientes anteriores. Hipofosfatasia Éste es un trastorno raro caracterizado por concentraciones séricas bajas de fosfatasa alcalina. Al parecer no existe cemento celular, con el resultado de exfoliación de los dientes en ausencia de cualquier enfermedad periodontal. Diagnóstico: • • • • Fosfatasa alcalina sérica <90 U/L Fosfoetanolamina (PEA) urinaria elevada Disminución de 5-fosfato de piridoxal (vitamina B6) Se requieren gammagrafías óseas Trastornos del tejido conectivo Los niños con errores congénitos del metabolismo del colágeno presentan hiperextensibilidad de articulaciones y piel y a menudoequimosis y sangrado prolongado por fragilidad capilar. Se pierden los dientes por enfermedad periodontal progresiva y perdida de inserción. Figura 40-3. Histiocitosis de células de Langerhans. El segundo molar inferior primario casi se ha exfoliado debido a la destrucción ósea relacionada con un granuloma eosinofílico. Este niño tenía lesiones en los cuatro cuadrantes. Neoplasias • Histiocitosis de células de Langerhans (figura 40-3) • Leucemia mielógena aguda La histiocitosis de células de Langerhans se debe a la proliferación de éstas. Las lesiones aisladas de la boca se denominan granulomaseosinofílicos y pueden ocurrir en cuatro cuadrantes. Se observa la apariencia característica de que los dientes “flotan en el aire”. Otros signos son: • Malestar general, irritabilidad • Exantema anogenital y posauricular • Diabetes insípida Las formas diseminadas tienden a ocurrir en niños más pequeños, pero el pronóstico general de este trastorno es favorable en la actualidad. Lesiones autoinfligidas Neuropatías sensitivas hereditarias • Síndrome de Lesch-Nyhan • Trastornos psiquiátricos o psicológicos Todas estas afecciones son en extremo difíciles de diagnosticar al principio, debido a su presentación peculiar, y asimismo son difíciles de tratar. En ausencia de cualquier patología después de la investigación sistemática en busca de los otros trastornos antes mencionados, siempre deben incluirse lesiones autoinfligidas en el diagnóstico diferencial. En algunos casos la lesión es causada por un cuidador cercano (síndrome de Münchausen por poder). • Tratamiento Regularización de los rebordes dentales o colocación de resina compuesta para prevenir el daño de tejidos blandos • Férulas o protectores bucales de acrílico • En casos graves, la extracción de los dientes puede ser la única alternativa • 41. Dientes ausentes y supernumerarios Hipodoncia Existen muchos términos alternativos para los dientes ausentes, como hipodoncia, oligodoncia (sólo unos pocos dientes) y anodoncia (ausencia completa de dientes). Esta última es la anomalía dental más común, pues hasta 9% de las personas están afectadas. Si bien el número de dientes ausentes es importante, tiene más relevancia el tipo de pieza ausente. En el cuadro 41-1 se muestran las anomalías que se observan en diferentes etapas del desarrollo dental. Por lo común los dientes ausentes son los incisivos laterales, segundos premolares o terceros molares. Es rara la ausencia de primeros molares, caninos o incisivos centrales, y se requiere mayor investigación para excluir posibles síndromes y otras anomalías congénitas. Cuadro 41-1. Fases del desarrollo dental. Fase Aspecto Actividad Ejemplos de trastornos Inicio Fase de yema Migración de células de la cresta neural a los arcos Proliferación Fase de casquete Condensación del ectodermo y formación de órgano dental y papila dental Hipodoncia o dientes supernumerarios Quistes odontógenos Morfodiferenciación Fase de campana Proliferación del epitelio del esmalte interno para dar forma a la corona Trastornos de tamaño y forma Histodiferenciación Diferenciación de células precursoras en ameloblastos y odontoblastos Odontodisplasia regional Aposición Calcificación Fase de corona Inducción recíproca y depósito de la dentina del manto y Hipoplasia del esmalte el primer esmalte Amelogénesis imperfecta Dentinogénesis imperfecta Maduración Crecimiento de cristales de esmalte Hipomineralización del esmalte Erupción Emerge el diente y continúa el desarrollo de las raíces Impactación de dientes Displasias ectodérmicas (DE) (figura 41-1) Figura 41-1. Aspecto típico de un niño con displasia ectodérmica en la que faltan múltiples dientes y varios de los que se encuentran tienen forma cónica. Éstas forman un grupo de trastornos en los que están afectados algunos o todos los tejidos derivados del ectodermo, como piel, uñas, pelo y dientes. La forma hipohidrótica clásica ligada al sexo afecta a los varones con mayor gravedad, y se caracteriza por ausencia de muchos dientes, cabello fino escaso y ausencia de glándulas sudoríparas. Las mujeres portadoras están menos afectadas, y a menudo se diagnostican a causa de su hipodoncia. Tratamiento de los problemas relacionados con la hipodoncia • • • • • Estética Asociación con otras anomalías dentales (dientes cónicos) Dimensión vertical disminuida o soporte bilateral deficiente Trastornos del habla y la articulación del lenguaje Anclaje inadecuado para la ortodoncia convencional • Dientes impactados a causa de ausencia de guía para la erupción Planeación del tratamiento En última instancia, cada niño es diferente y el plan debe individualizarse con base en las necesidades sociales, funcionales y estéticas de cada paciente. Algunos adolescentes son demasiado jóvenes para un tratamiento complejo, la ausencia de dientes en este grupo social es importante y está comprometida, de modo que es necesario un plan de tratamiento flexible. • Planeación de un tratamiento multidisciplinario temprano a largo plazo • Repercusiones sociales así como en el crecimiento y desarrollo • Tratamiento de restauración avanzado definitivo cuando concluye el crecimiento • Proporcionar estética adecuada, soporte bilateral y función Opciones terapéuticas Coronas de resina compuesta usando coronas preformadas o incrementos • Dentaduras parciales • Tratamiento ortodóncico para cerrar espacios • Podría requerirse cirugía como tratamiento de dientes impactados o ectópicos • Opciones de restauración avanzadas (incluidos coronas, puentes e implantes osteointegrados) una vez que ha concluido el crecimiento • La remodelación dental es una excelente opción para los dientes cónicos. En el niño en crecimiento se prefiere el uso de resinas compuestas en lugar de restauraciones coladas. La planeación del tratamiento ortodóncico debe emprenderse en una fase temprana para considerar las opciones acerca de cuánto tiempo más tarde podría comenzar el tratamiento. Los niños toleran bastante bien las dentaduras, aunque el diseño diferirá (con ganchos tipo Adam para su retención). Los esqueletos de cromo-cobalto para dentaduras son útiles a fin de reducir el espesor en el paladar, que interfiere en el habla. En algunos niños con DE, el uso de dentaduras podría comenzar ya hacia los 3 o 4 años de edad. Uso de implantes osteointegrados en niños Existen pruebas sólidas de que la tecnología de implantes moderna es bastante apta para el tratamiento de niños con dientes ausentes. Los implantes son bien tolerados y experimentan integración, pero se comportarán como un diente que al erupcionar se anquilosa en un niño en crecimiento. En la actualidad se colocan implantes en fase temprana en algunos niños, en particular los que tienen anodoncia y en la región de los caninos inferiores. Dientes supernumerarios Estos dientes extras se originan por gemación de la lámina dental y afectan hasta a 4% de la población. Si bien varios síndromes se presentan con dientes supernumerarios (displasia cleidocraneal y síndrome de Gardner), la mayoría son esporádicos (con un componente hereditario) y 98% ocurren en el maxilar. Los dientes supernumerarios pueden ser cónicos (figura 41-2) o tuberculares. Los dientes cónicos suelen hacer erupción a menos que estén invertidos, y por lo común se encuentran en la línea media del maxilar (mesiodens). Las formas tuberculares suelen detectarse a causa de que bloquean el incisivo central normal. Figura 41-2. Los supernumerarios cónicos suelen hacer erupción. Localización de dientes supernumerarios • • • Radiografías oclusal superior y periapical Técnicas de desplazamiento del tubo Tomografía 3D y de haz cónico (figura 41-3) Figura 41-3. Ventajas de usar tomografía computarizada para ayudar a la localización de dientes supernumerarios. (a) La película panorámica muestra un supernumerario tuberculado en la línea media. (b) Películas de reconstrucción en los planos axial, sagital y coronal que muestran la relación con los incisivos centrales inmaduros. Tratamiento Los dientes que hacen erupción (por lo común cónicos) sólo requieren extracción simple • Los dientes tuberculares impactados suelen requerir extracción quirúrgica • Momento para la extracción Como regla general, los dientes supernumerarios deben eliminarse tan pronto como sea posible, de modo que no interfieran en la erupción de los dientes permanentes. Dado que la mayoría de los dientes supernumerarios sólo se diagnostican en caso de demora de la erupción de un incisivo central, de manera invariable este diente ha sido desplazado, por lo que suele estar indicada la cirugía inmediata. Si se diagnostica un diente supernumerario de manera fortuita en una radiografía de rutina, la decisión de cuándo hacer la extracción debe tomar en cuenta la edad de desarrollo de los dientes permanentes y cualquier daño que la cirugía pudiera causar. De preferencia, la formación de la corona debe ser completa antes de la cirugía. Cirugía La extracción quirúrgica de la mayoría de los dientes supernumerarios palatinos requiere un abordaje por medio de colgajo palatino. La localización es esencial para evitar cualquier posible daño a dientes permanentes. Si el diagnóstico es tardío, y el incisivo central está desplazado de manera grave, entonces la exposición quirúrgica del incisivo podría acompañar a la extracción quirúrgica del supernumerario. Dependiendo de su posición, se colocarán brackets ortodóncicos o cadenas ya que por lo general se requiere de tracción para poder alinear el incisivo. Displasia cleidocraneal (figura 41-4) Éste es un trastorno autosómico dominante grave que suele presentarse con dientes supernumerarios y varias otras anomalías, como hipoplasia o ausencia de clavículas, abombamiento frontal, hipertelorismo, deficiencia mediofacial y corta estatura. Figura 41-4. Aspecto supernumerarios. radiográfico de displasia cleidocraneal con múltiples dientes 42. Trastornos de forma y tamaño de los dientes Cambios en tamaño y forma Durante la etapa de morfodiferenciación del desarrollo dental ocurren anomalías morfológicas. La proliferación de las células del epitelio interno del esmalte da por resultado cambios en la forma de los dientes. Mientras que algunas anomalías tienen un componente hereditario, la mayoría ocurren de manera esporádica y se desconoce la causa. Macrodoncia y microdoncia Macrodoncia (figura 42-1) Figura 42-1. La macrodoncia generalizada es rara. Suele observarse acentuación de todas las características de la corona, en particular los bordes marginales, lo que da a los incisivos el aspecto de pala. La macrodoncia aislada se relaciona con dientes dobles (véase más adelante), pero la macrodoncia generalizada es en extremo rara. Puede relacionarse con anomalías hormonales como gigantismo hipofisario o defectos del desarrollo, incluidos hiperplasia hemifacial o síndrome de KGB. Tratamiento De ser posible el desgaste interproximal el cual dependerá del tamaño y la posición de la cámara pulpar, pero si el diente es demasiado grande entonces la extracción suele ser la única alternativa seguida por ortodoncia, reemplazo prostodóncico o ambas cosas. Microdoncia La microdoncia suele relacionarse con casos de hipodoncia, en particular con displasia ectodérmica (figura 42-2). Es rara en la dentición primaria y, si bien es más común observar dientes pequeños en mujeres, la macrodoncia es más frecuente en varones. Como en el caso de ausencia de dientes, el último diente de cada serie tiende a ser de menor tamaño. La microdoncia generalizada es en extremo rara. Figura 42-2. Microdoncia y dientes cónicos, relacionados de manera característica con displasia ectodérmica. Tratamiento • • Carillas de resina compuesta o reconstrucciones Alineación ortodóncica Laterales en clavija Se observan más a menudo en mujeres, y con frecuencia se relacionan con ausencia del diente contralateral. El menor tamaño de estos dientes puede dar por resultado falta de guía para el canino, con el resultado de impacción palatina. Estos dientes pueden restaurarse simplemente con una corona de resina compuesta. Diente doble (figura 42-3) Constituye una anomalía bastante frecuente en la dentición primaria; éste es un término general que describe dientes primarios o permanentes que se unen entre sí. Son afectados en mayor medida incisivos. Figura 42-3. El diagnóstico de la morfología de los conductos radiculares es importante para el manejo de los dientes dobles. Éste es un caso de geminación en que ambos incisivos centrales tienen un conducto grande que imposibilita la separación quirúrgica. Concrescencia Es la fusión de dos o más dientes con cemento. Fusión La fusión es la unión de dos dientes por dentina en que no interviene la pulpa, con dos conductos pulpares separados. El número de dientes puede ser menor o normal si un supernumerario se fusiona con un diente normal. Geminación Sólo está presente un conducto radicular. Esto suele representar gemelización de un diente individual. En la dentición permanente estos dientes suelen presentar macrodoncia. El diagnóstico de la morfología de los conductos radiculares puede apoyarse en el uso de TC de haz cónico, ya que las placas simples son difíciles de interpretar. Tratamiento En la dentición primaria, el surco central a menudo sufre caries, ya que es difícil de limpiar. Es posible separar de manera quirúrgica los dientes fusionados si hay conductos radiculares separados; éstos pueden desplazarse de manera ortodóncica y remodelarse para darles el aspecto de dientes normales. A menudo es posible remodelar o reducir el tamaño de los dientes geminados debido a la posición y al gran tamaño del conductoradicular, y la extracción suele ser la única alternativa. Es esencial la valoración de un ortodoncista para planear el tratamiento y, si bien algunos niños son demasiado pequeños respecto a la edad ideal para iniciar un tratamiento complejo, deben considerarse los impactos sociales. Diente invaginado (figura 42-4) Esta anomalía suele observarse en incisivos laterales maxilares (pero también pueden estar afectados incisivos centrales o premolares) que tienen una invaginación exagerada de la depresión del cíngulo. Después de la erupción, estos dientes a menudo se tornan necróticos, y el niño puede presentar celulitis debido a la fosa canina. La posibilidad de tratar estos dientes depende de la capacidad no sólo de instrumentar un conducto radicular extremadamente complejo, sino en última instancia de obturar el conducto. Es común que se requiera la extracción. Figura 42-4. Morfología radiográfica del conducto radicular de un diente invaginado. El pronóstico de cualquier tratamiento dependerá de la capacidad de instrumentar y obturar de manera completa este conducto. Diente evaginado (figura 42-5) Éste afecta a menudo premolares inferiores en poblaciones asiáticas y es más común en mujeres. Hay un tubérculo en la superficie oclusal. Con frecuencia el diente queda expuesto poco después de la erupción, con fractura o abrasión del tubérculo, lo que expone el cuerno pulpar. Figura 42-5. Un diente evaginado en el segundo premolar inferior de un niño asiático. En este caso el tubérculo aún está presente y debe ser cubierto y protegido para asegurar que no ocurra necrosis pulpar. Tratamiento Proteger el tubérculo con resina compuesta o sellador de fisuras • Pulpotomía electiva de Cvek y eliminación del tubérculo • En caso de exposición, debe iniciarse el tratamiento de conductos radiculares, y si el ápice es inmaduro, éstos son casos excelentes • para aplicar técnicas de revascularización Cúspide en garra (figura 42-6) El cíngulo en forma de “T” o talón cuspídeo es un cíngulo exagerado en incisivos maxilares, por lo común permanentes. Figura 42-6. Cúspide en garra, común en la superficie palatina de los incisivos superiores. Tratamiento • A menudo no se requiere tratamiento si no hay interferencia oclusal • Esmerilado selectivo de la cúspide si hay interferencia en la oclusión Taurodontismo En esta anomalía se observa aumento de tamaño de la cámara pulpar, por lo común con raíz cónica, y es frecuente en varios síndromes como: • Displasias ectodérmicas • Raquitismo resistente a vitamina D ligado al cromosoma X • Odontodisplasia regional • Síndrome de Klinefelter No suele requerirse tratamiento. 43. Trastornos del esmalte Alteraciones cronológicas Los dientes constituyen un registro fósil de las enfermedades padecidas en los periodos prenatal, perinatal y de la niñez. Los defectos del desarrollo del esmalte pueden ser adquiridos o hereditarios, limitados a un solo diente o generalizados a toda la dentición, o bien afectar de manera cronológica a todas las piezas dentales en diferentes patrones de acuerdo con de la etapa de formación de esos dientes en el momento del trastorno. El desarrollo de los dientes comienza a los 3 o 4 meses de vida fetal y continúa hasta que se completa la formación de las raíces de los terceros molares. Cualquier alteración sistémica grave puede afectar el funcionamiento de los ameloblastos, con el resultado de muerte de estas células, anomalías en la secreción de proteínas del esmalte, o cese de la calcificación o maduración del esmalte. Esto dará por resultado los patrones característicos de hipoplasia cronológica que afectan los dientes en diferentes etapas del desarrollo (figura 43-1). Las perturbaciones in utero causarán defectos en la dentición primaria pero los dientes permanentes no deben resultar afectados. La enfermedad perinatal afectará los primeros molares permanentes pero los incisivos quedarán indemnes, dado que no comienzan a calcificarse sino hasta 3 o 4 meses después del nacimiento. Figura 43-1. Hipoplasia cronológica relacionada con una enfermedad febril en los primeros 12 meses de vida. Esto dañó los ameloblastos que secretaban esmalte en ese momento, afectando los dientes en distintos niveles según su etapa de desarrollo. Hipoplasia La hipoplasia es un trastorno de la cantidad del esmalte. El esmalte hipoplásico también puede estar hipomineralizado, pero algunos dientes sólo son hipoplásicos sin cambio en la calidad del esmalte. Esto ocurre durante la fase secretora (etapas de aposición y calcificación) del desarrollo dental. En general, la resina compuesta se adherirá bien a esmalte deficiente en cantidad pero no a esmalte hipomineralizado. La degradación puede ser muy rápida después de la erupción de los dientes, y el tratamiento de éstos no debe demorarse. Hipomineralización (opacidades) Constituye un defecto en la calidad del esmalte. Sobre todo se presenta durante la fase de maduración del desarrollo dental y da por resultado crecimiento incompleto de los cristales del esmalte o cese de la formación de prismas. Puede ocurrir incorporación de pigmentos, lo que ocasiona cambio de color (cuadro 43-1), o sólo una opacidad que indica huecos llenos de aire dentro del prisma. Los dientes posteriores hipomineralizados son en extremo susceptibles a la caries, y a menudo presentan sensibilidad extrema. Cuadro 43-1. Cambio de color de los dientes. Color Tipo Causa Verde Negro/gris Localizado extrínseco Localizado extrínseco Localizado intrínseco Generalizado intrínseco Localizado intrínseco Generalizado intrínseco Localizado extrínseco Generalizado extrínseco Generalizado intrínseco Generalizado intrínseco Generalizado intrínseco Localizado intrínseco Generalizado intrínseco Bacterias cromógenas Sulfato ferroso Amalgama Necrosis pulpar Defecto del desarrollo (traumatismo) Fluorosis Caries detenida o colorantes alimentarios Pigmentos biliares por ictericia Amelogénesis imperfecta Hiperbilirrubinemia Dentinogénesis imperfecta Resorción interna Porfiria Blanco Pardo Amarillo Amarillo/pardo Verde/azul Azul/pardo Rosado Rojo/pardo Fluorosis La presentación de fluorosis varía desde veteado blanco muy ligero del esmalte (figura 43-2) hasta manchado intenso (moteado) e hipoplasia, de acuerdo con la dosis y la exposición a fluoruro. Alrededor de 10% de la población manifestará algunas formas visibles de fluorosis con concentraciones en agua de 1 ppm. Esto suele limitarse a veteado u opacidad del esmalte. Es en extremo raro observar fluorosis en la dentición primaria. Figura 43-2. Fluorosis ligera a moderada. Ésta es una hipomineralización superficial limitada a la capa de 100 µm externa del esmalte. En consecuencia, éste es un defecto que ocurre durante la fase de maduración del desarrollo dental y puede tratarse con microabrasión. Los dientes primarios no son afectados. Hipomineralización de molares e incisivos Éste es un término usado para describir una forma de hipoplasia/hipomineralización cronológicas que afectan los primeros molares permanentes con o sin defectos de los incisivos permanentes. Si bien algunos molares tienen malformación tan grave que requieren extracción, otros dientes que en teoría se encuentran en formación al mismo tiempo pueden no ser afectados. Sin embargo, a menudo no existe un factor etiológico, y es importante recabar una historia clínica gestacional y perinatal exhaustiva para excluir otras causas. Amelogénesis imperfecta (AI) Este término describe una gama de deficiencias hereditarias del esmalte que afectan ambas denticiones. Se han identificado al menos cuatro mutaciones distintas (es probable que existan varias otras), y la transmisión puede ser autosómica dominante, autosómica recesiva o ligada al sexo, y también exhibe lionización en mujeres hemicigóticas. A pesar de las numerosas clasificaciones de la AI, los defectos del esmalte son de modo predominante: Hipoplásicos (figura 43-3) Figura 43-3. Amelogénesis imperfecta relacionada con mordida abierta anterior. Esta forma lisa tiene esmalte muy delgado de calidad bastante normal. Nótese el espaciado entre los dientes y las puntas de las cúspides acentuadas, en especial en los caninos. Hay delgadez generalizada del esmalte, el cual puede ser rugoso o liso o tener depresiones punteadas, con espacio entre los dientes. Sólo las formas punteadas son propensas a la caries. También es posible una relación con mordida abierta anterior, y los dientes pueden no hacer erupción o sufrir resorción. Hipomineralizados (figura 43-4) Al principio el esmalte es de forma normal pero más blando. Presenta cambio de color (amarillo/pardo), a menudo es propenso a la caries y en las formas graves a veces es tan blando que se desmorona. Figura 43-4. Amelogénesis imperfecta hipomineralizada. El esmalte está en extremo blando y coloreado, y tiende a ocurrir acumulación de cálculos alrededor de la región cervical de los dientes. Tratamiento de los defectos del esmalte En general, los objetivos del tratamiento son atender la patología y el dolor, proporcionar estética adecuada, mantener el funcionamiento oclusal y conservar la dimensión vertical. Una de las mayores dificultades con los dientes hipoplásicos que acaban de hacer erupción es que pueden ser en extremo sensibles. • Cemento de ionómero de vidrio como restauración temporal • Cobertura completa con coronas de acero inoxidable • Extracción temprana de dientes desahuciados (programada con ayuda de un ortodoncista) • Las opacidades superficiales pequeñas pueden tratarse con microabrasión mediante una fresa de carburo de tungsteno multiestrías y técnica de abrasión con ácido. Las manchas profundas que se extienden por todo el esmalte pueden requerir eliminación de la parte manchada y reemplazo con resina compuesta La resina compuesta se adherirá de modo normal al esmalte puramente hipoplásico pero de modo deficiente al esmalte hipomineralizado. Deben usarse carillas de resina, coronas de resina compuesta y restauraciones o coronas de resina indirecta • Las coronas de acero inoxidable son invaluables en el tratamiento de casos de AI o dientes con hipoplasia generalizada. Debe considerarse la colocación temprana de coronas para limitar la atrición y mantener la dimensión vertical de la oclusión. Esto puede además preservar los dientes anteriores y limitar su desgaste • Demorar el trabajo de restauración avanzada definitiva, con porcelanas por ejemplo, hasta que concluya el crecimiento, pero siempre considerar las necesidades sociales del niño y no afectarlas, en particular en la adolescencia. Los mejores resultados clínicos en dientes posteriores permanentes se obtienen con el uso de coronas coladas de metal o coronas de acero inoxidable • Otras consideraciones Interconsulta genética para determinar un diagnóstico correcto • Valoración ortodóncica temprana y planeación multidisciplinaria • Los niños con trastornos hereditarios requieren tratamiento dental de por vida, y es importante considerar el pronóstico a largo plazo del trabajo y mantener las opciones abiertas • 44. Trastornos de la dentina y defectos eruptivos Trastornos hereditarios de la dentina Todas las diferentes anomalías de la dentina son hereditarias, y sobre todo están relacionadas con trastornos del metabolismo del colágeno; pero desde el punto de vista del fenotipo son muy similares entre sí. Dentinogénesis imperfecta (DI) y dentina opalescente hereditaria Se trata de trastornos hereditarios de la dentina y el metabolismo del colágeno. Son idénticos desde el punto de vista clínico, pero el término dentinogénesis imperfecta suele reservarse para el trastorno relacionado con la osteogénesis imperfecta, y el de dentina opalescente hereditaria, para el trastorno aislado. La presentación es característica, con un color ámbar o gris a azul opalescente de la corona (figura 44-1). El esmalte es normal, pero se astillará y expondrá la dentina, más débil y anormal, que se desgasta con rapidez. Con el tiempo ocurre obliteración del conducto pulpar, y en la radiografía las coronas tienen aspecto bulboso (figura 44-2). Figura 44-1. Dentinogénesis imperfecta con la típica opalescencia gris-azulada de los dientes, presencia de esmalte y dentina amarilla-parda expuesta. Figura 44-2. Aspecto clásico de un adolescente con dentinogénesis imperfecta. Nótense las coronas bulbosas y las raíces acortadas. Con el tiempo los ápices muy abiertos y los conductos radiculares estrechos se obliteran. Tratamiento Es esencial proteger el esmalte de estos dientes, y es recomendable la colocación temprana de coronas de acero inoxidable en losprimeros molares (figura 44-3). Los dientes anteriores pueden reconstruirse con coronas de resina compuesta, aunque éstas suelen perderse con el tiempo y requerir alguna forma de restauración con cobertura completa. Al principio es adecuado el aspecto de la dentición permanente, pero estos dientes tienden a deteriorarse al principio de la vida adulta y es necesario un trabajo complejo de restauración de por vida. Figura 44-3. Las coronas de acero inoxidable son invaluables en la restauración de estos dientes. Una vez que el esmalte se pierde la dentina se desgasta con rapidez, lo cual hace deficiente la retención a largo plazo. Osteogénesis imperfecta (OI) La OI es una enfermedad hereditaria rara del tejido conectivo que afecta el colágeno tipo I. Sus características son fragilidad grave del hueso, escleróticas azules y dentinogénesis imperfecta. Se han descrito cuatro tipos distintos, todos con expresión variable de la mutación. En las formas graves, los niños sufren fracturas múltiples de huesos largos y con frecuencia quedan confinados a una silla de ruedas. Las fracturas de los huesos faciales son en extremo raras. Displasia dentinaria (DD) En la actualidad se reconocen dos formas del trastorno: • Displasia dentinaria coronaria • Displasia dentinaria radicular Ambas son hereditarias, pero existe acuerdo general en que la DD coronaria es una forma de dentinogénesis imperfecta. A largo plazo, los niños con DD radicular suelen perder los dientes debido a la falta de soporte y a la formación espontánea de abscesos. El tratamiento de la DD coronaria es similar al de la dentinogénesis imperfecta. Raquitismo resistente a vitamina D Éste es un trastorno ligado al sexo poco común también llamado raquitismo hipofosfatémico, que provoca cambios en los huesos largos debido a incapacidad de los túbulos renales distales de reabsorber fosfato. Los niños afectados tienen manifestaciones similares a las del raquitismo clásico, con baja estatura y piernas arqueadas, pero también ocurren cambios de la dentina con defectos de la cámara pulpar y múltiples abscesos espontáneos en la dentición primaria. Estos niños requieren tratamiento preventivo con colocación profiláctica de coronas de acero inoxidable para prevenir el desgaste del esmalte y cualquier exposición dentinaria que pudiera causar necrosis pulpar. Defectos resortivos intracoronales preeruptivos Éstos se observan a menudo en investigaciones radiográficas de rutina como una radiolucidez aislada en la dentina, con independencia de cualquier defecto en el esmalte (figura 44-4). Si bien parece ser que estas lesiones no se expanden con el tiempo, es recomendable tratarlas una vez que el diente ha hecho erupción mediante una abertura en la lesión para proceder a restaurar con cemento de ionómero de vidrio y resina compuesta. Figura 44-4. Defecto intracoronal preeruptivo de la dentina en un segundo premolar inferior. No hay caries, y la superficie del esmalte está intacta. Odontodisplasia regional A menudo descrito como dientes fantasmas (figura 44-5), este raro trastorno es esporádico y se caracteriza por desarrollo anormal tanto del esmalte como la dentina que se limita a uno o varios dientes en una zona de una arcada. El esmalte y la dentina son muy hipoplásicos, y una vez que estos dientes hacen erupción suelen sufrir necrosis y formación de abscesos. La etiología aún es desconocida, aunque se ha propuesto un defecto microvascular. Si bien al principio estos dientes pueden tratarse con coronas de acero inoxidable, de manera invariable requerirán de extracción. Figura 44-5. Un caso de odontodisplasia regional que afecta los incisivos derechos superiores. Nótese la diferencia en el aspecto de los dientes contralaterales. Esto da origen al término dientes fantasmas. Trastornos de la erupción Existe muy poca correlación entre el desarrollo somático y la erupción de los dientes. La edad promedio para la aparición del primer diente es de 6 a 7 meses, aunque algunos niños nacen con dientes mientras que en otros no hacen erupción sino hasta después de los 12 meses de edad. Más importante que el momento de la erupción es la secuencia eruptiva y un avance consistente del desarrollo. La erupción precoz de la dentición permanente es muy rara, y se vincula con la exfoliación temprana de los dientes primarios, por lo que estos niños deben investigarse debido a la probabilidad de patología sistémica (capítulo 40). Molares primarios anquilosados (figura 44-6) Figura 44-6. Anquilosis del segundo molar primario inferior. A veces ocurre que estos dientes nunca hacen erupción. El primer molar permanente ha hecho erupción sobre el diente primario, ahora cariado. La falta de contacto proximal ha ocasionado que la pérdida de espacio haga la extracción difícil. Es preferible distalizar el molar permanente antes de extirpar por cirugía el diente primario. Entonces se requiere un espaciador para conservar un espacio adecuado en el cual el segundo premolar pueda hacer erupción. Comúnmente se observan sumergidos los molares primarios. Existe controversia acerca de si estos dientes en realidad se anquilosan; con todo, parece ser que también puede haber falla o cese de la exfoliación del diente primario. En esencia, el diente primario mantiene su posición mientras que los dientes circundantes se mueven con el crecimiento del alvéolo, lo que da el aspecto de inmersión. La mayoría de los dientes migran en sentido mesial con el tiempo y, con la erupción del primer molar permanente, ocurre una pérdida simultánea de espacio y el molar primario se impacta. Es importarte tratar de recuperar y mantener espacio desde el principio. La decisión de extraer o extirpar quirúrgicamente el molar primario dependerá de: • La profundidad del diente primario en el alveolo • La presencia de caries en este diente • Si existe cualquier resorción fisiológica normal de la raíz La posición y el desarrollo del diente permanente • La cantidad de espacio en la arcada u otras consideraciones ortodóncicas • Sección 10 45. Discapacidades físicas y del aprendizaje I Definición La discapacidad del aprendizaje se ha descrito como un deterioro significativo de la inteligencia y del funcionamiento social que se adquiere antes de la edad adulta. Se ha usado un coeficiente intelectual menor de 70 como la línea divisoria arbitraria que define discapacidad del aprendizaje. Existen varias afecciones médicas que se vinculan con discapacidad del aprendizaje, y se resumen en el recuadro 45-1. Recuadro 45-1. Trastornos relacionados con discapacidad del aprendizaje (Reproducido con autorización de Scully and Cawson, 2005). Defectos cromosómicos • Síndrome de cromosoma X frágil • Trisomías autosómicas (síndrome de Edward, síndrome de Patau, síndrome de Down) • Deleciones 5, brazo corto (síndrome de maullido de gato) • Deleciones 4, brazo corto (síndrome de Wolf) • Defectos de cromosomas sexuales (síndrome de Turner XO, supermujer XXX, síndrome de Klinefelter XXY, síndromes de XYY) Errores congénitos del metabolismo • Proteínas • Hipotiroidismo (cretinismo) • Fenilcetonuria • Homocistinuria • Enfermedad de Wilson • Carbohidratos • Galactosemia • Mucopolisacaridosis • Lípidos • Enfermedad de Tay-Sachs • Enfermedad de Gaucher • Purinas • Síndrome de Lesch-Nyhan Facomatosis (trastornos neurocutáneos) • Neurofibromatosis (enfermedad de von Recklinghausen) • Angiomatosis encefalofacial (síndrome de SturgeWeber) • Esclerosis tuberosa (epilopía) Microcefalia Lesión intrauterina (p. ej., hipoxia) Prematurez Infecciones intrauterinas • Citomegalovirus • VIH • Rubéola • Sífilis • Toxoplasmosis Radiación Causas adquiridas de discapacidad del aprendizaje • Traumatismo • Hipoxia • Enfermedad de Alzheimer • Meningitis, encefalitis, VIH • Trastornos metabólicos • Agentes tóxicos • Incompatibilidad de grupo Rhesus Suministro de cuidados para la salud bucal Los servicios que se proporcionan a personas con discapacidades del aprendizaje deben encaminarse a mejorar su calidad de vida y ayudarlas a desarrollar su máximo potencial en la sociedad. Los servicios dentales para estos niños deben dirigirse a reducir el número de síntomas dentales y mantener el funcionamiento bucal y, por tanto, su percepción de bienestar bucal y calidad de vida. Cualesquiera que sean la naturaleza o la magnitud de la discapacidad, todas las personas tienen los mismos derechos, y por tanto los servicios dentales deben suministrarse de una manera que: • Reconozcan que son individuos • Identifiquen el derecho que tienen de participar en decisiones que afecten su vida • Suministren la cantidad de apoyo necesaria para hacer posible la vida diaria, incluida atención sanitaria adecuada Superación de problemas específicos en atención bucal El suministro de cuidados bucales de rutina puede ser desafiante para los cuidadores debido a: • Falta de cooperación • Empuje vigoroso con la lengua • Reflejo nauseoso al cepillar Para superar estos problemas existen diversos auxiliares, aunque es necesario tener un método individualizado para cada niño. Consejos útiles para un cepillado eficaz Distraer al niño, permitirle que muerda un cepillo mientras se le limpian los dientes con otro • Pueden ser útiles los dedales de látex suave y cabeza pequeña • En quienes empujan de manera vigorosa con la lengua, puede usarse un cuadrado de tela o gasa alrededor del dedo índice para retraer o contener la lengua o el labio • Puede ser útil comenzar a cepillar desde los dientes posteriores y avanzar hacia delante en aquellos niños con un intenso reflejo • nauseoso • Puede cepillarse una zona distinta de la boca en diferentes ocasiones, tomando nota de la zona cepillada cada vez, de modo que puedan realizarse varias sesiones cortas de cepillado. Son útiles otras distracciones, como música y videos • Tal vez se requiera sujetar las manos del niño o, si es pequeño, sostenerlo de espalda en el regazo, con ayuda de otra persona • Sobre todo, son importantes paciencia y perseverancia, así como el compromiso pleno de los padres o cuidadores del niño. Son ellos quienes mejor lo conocen, y el niño suele reaccionar mejor a un cuidador habitual. Complicaciones bucales específicas Babeo. Éste puede causar irritación crónica de la piel facial, aumento de infecciones peribucales, halitosis y deshidratación por pérdida hídrica. La valoración debe ser realizada por un equipo multidisciplinario. Algunos métodos no quirúrgicos para tratar el babeo son mantenimiento de una posición erguida de la cabeza, técnicas de biorretroalimentación, terapia biofuncional, terapia conductual y fisioterapia. A veces se emplean dispositivos funcionales para mejorar deglución y masticación en personas con parálisis cerebral. Pueden considerarse tratamientos farmacológicos y, raras veces, cirugía. Bruxismo. Éste puede ocasionar exposición de la dentina, y por tanto dolor e infección. Las guardas oclusales pueden ser útiles, pero se requiere valoración individual. Erosión. El reflujo ácido es un problema común, y la pérdida de superficie dental es una combinación de bruxismo y reflujo de ácido en la boca. Se requiere consulta apropiada con el médico del paciente o envío a un especialista. En muchos casos será necesario el recubrimiento completo de molares primarios y permanentes con coronas de acero inoxidable. Xerostomía. La sequedad bucal puede ocasionar caries, infección de la mucosa bucal y enfermedad periodontal. El tratamiento incluye: • Sustitutos de saliva • Goma de mascar y líquidos sin azúcar, de acuerdo con la gravedad de la discapacidad • Aplicación profesional regular de fluoruros, por ejemplo barniz de fluoruro Conductas autolesivas. Pueden relacionarse con parálisis cerebral o trastornos como síndrome de Lesch-Nyhan o síndrome de RileyDay. Debe considerarse la construcción de protectores bucales u otros aparatos. Distracción y psicología conductual son opciones terapéuticas útiles. En algunos casos deben realizarse extracciones para proteger al niño de autolesiones. Personas con dificultades alimentarias que se alimentan con sonda. Este grupo incluye a aquellos que se alimentan por gastrostomía, yeyunostomía y sonda nasogástrica, que no coordinan deglución y respiración. Una protección inadecuada de las vías respiratorias incrementa el riesgo de reflujo gástrico, con el resultado de aspiración de cuerpo extraño, que ocasiona brotes recurrentes de neumonía. Con frecuencia se requieren tratamientos bajo AG. Uso de sedación y AG Los factores que deben considerarse para el uso de sedación o AG en este grupo de pacientes son: edad, enfermedad médica, aceptación cultural de la sedación, problemas de manejo de la conducta, apoyo de cuidadores, experiencia y capacitación del equipo dental en técnicas de sedación. Prevaloración. Debe obtenerse del médico del paciente una historia clínica completa actualizada que incluya antecedentes anestésicos.Para aliviar la ansiedad del paciente o su cuidador se dan instrucciones claras sobre el procedimiento planeado. Debe considerarse el uso de premedicación. Es necesario asegurarse de que se haya firmado el formulario de consentimiento informado correcto. Para personas que son incapaces de dar su consentimiento, se requerirá una discusión del caso con el equipo multidisciplinario, el principal profesional de la salud del paciente y la persona más allegada. Consideraciones anatómicas. Muchas discapacidades congénitas y del desarrollo se relacionan con defectos faciales y bucales. Es importante que el anestesiólogo valore de manera adecuada las vías respiratorias del paciente. Una dentición deficiente podría representar un problema adicional durante la inducción de la anestesia. El anestesiólogo también debe estar al tanto de los problemas relacionados con paladar hendido y macroglosia. Intervención. El anestesiólogo y el equipo dental deben realizar discusiones acerca del paciente. Es necesario llegar a acuerdos con el personal de la sala y de la unidad quirúrgica diurna a fin de asegurarse de que entienden las necesidades de las personas con discapacidades del aprendizaje. Si estas personas comparten una sala con otras personas, las visitas del dentista deben programarse de manera cuidadosa para minimizar cualquier perturbación que pudiera ocurrir. Valoración de factores sociales. Deben hacerse los arreglos necesarios para un tratamiento posoperatorio eficaz y eficiente. Tratamiento dental bajo AG Para el tratamiento dental bajo AG, debe diseñarse un plan terapéutico juicioso, que podría ser más radical de lo acostumbrado. Cualquier diente con pronóstico dudoso debe extraerse en vez de restaurarse, pues esto último conlleva el riesgo de que el paciente requiera otra AG si el tratamiento falla. 46. Discapacidades físicas y del aprendizaje II Síndrome de Down El síndrome de Down (SD), es la causa más común de discapacidad del aprendizaje leve a moderada; constituye un defecto cromosómico que resulta de la presencia de un tercer cromosoma 21 adicional. Debido al aspecto característico del paciente y al defecto cromosómico, el síndrome de Down también se ha llamado mongolismo y trisomía 21. La incidencia varía entre uno en 800 y uno en 1 000 nacidos vivos. El aumento en la expectativa de vida de los individuos afectados significa que los dentistas deberán tratar a niños y adultos con SD. La discapacidad del aprendizaje es una característica universal del SD, aunque en estos pacientes el grado de ésta difiere de un individuo a otro. Sin embargo, la mayoría son capaces de comunicarse bien y vivir una vida semiindependiente. En el recuadro 46-1 se presentan las características bucales y dentales. Recuadro 46-1. Características bucales/dentales del síndrome de Down. Tejidos blandos • Postura con la boca abierta debido al subdesarrollo del tercio medio de la cara y al tono muscular deficiente • La lengua puede ser grande en términos absolutos o relativos y a menudo está fisurada y hace protrusión • Los labios tienden a ser gruesos, secos y fisurados • Alta incidencia de enfermedad periodontal grave • A veces el paladar es alto, con crestas palatinas horizontales, pero un paladar corto es más característico • Puede haber deformidades congénitas como úvula bífida, labio y paladar hendido Tejidos duros • Son comunes mordida abierta anterior, mordida cruzada posterior y otros tipos de maloclusión • El maxilar es pequeño y la mandíbula protruye un tanto en términos relativos • Desarrollo y erupción tardíos de los dientes • Hipodoncia, más a menudo con ausencia de laterales y terceros molares superiores • Microdoncia (en 30 a 50% de los casos) • Hipocalcificación y defectos hipoplásicos • Por lo común escasa actividad cariosa • Coronas y raíces cortas y pequeñas • Hábito parafuncional Trastornos funcionales • Dificultades para deglución, habla y masticación Aspectos específicos del tratamiento Tratamiento conductual La mayoría de los niños con SD son amigables y pueden tratarse mediante analgesia local con o sin sedación por fármacos inhalables, y buen manejo conductual. Sin embargo, para el paciente con SD poco cooperativo, suele ser necesario considerar el tratamiento bajo AG. La anestesia general, si se requiere, debe ser administrada por un especialista en el hospital. Hay mayor riesgo implicado par el paciente con SD debido a defectos cardiacos, dificultades para la intubación, mayor susceptibilidad a infecciones respiratorias y posibilidad de subluxación atlantoaxial. Problemas cardiacos Existen defectos cardiacos congénitos (DCC) en alrededor de 40% de los lactantes con SD. El niño puede sufrir hipertensión pulmonar temprana si el defecto es grande. Es esencial el trabajo en equipo con el pediatra. En el caso de pacientes sin antecedentes de exámenes cardiacos, sería prudente hacer los arreglos para su realización antes de suministrar tratamiento dental traumático. Si se descubre un DCC, deben seguirse los protocolos descritos en el capítulo 49. Enfermedad periodontal Los pacientes con SD tienen mayor prevalencia de enfermedad periodontal, debido a inmunidad deficiente y a escasa higiene bucal. Maloclusión A menudo están presentes: mordida cruzada, mordida abierta anterior y maloclusión clase III. La microdoncia e hipodoncia son características ocasionales. Caries dental De manera sistemática debe valorarse en busca de caries. Existen datos de que la prevalencia de caries dental es baja debido a mayor pH salival, bajos recuentos de Streptococcus mutans, microdoncia, hipodoncia, dentición espaciada y fisuras de escasa profundidad en premolares y molares. Tratamiento dental Debe diseñarse un programa preventivo realista que abarque todos los aspectos importantes de la odontología preventiva, con especial énfasis en el cuidado de la salud periodontal. Trastornos del espectro autista (TEA) El autismo es una discapacidad permanente del desarrollo que se hace evidente en la lactancia, por lo común antes del tercer año de vida. Afecta las zonas del cerebro que controlan lenguaje, interacción social, así como al pensamiento creativo y abstracto. Tiene consecuencias en el modo en el cual la persona se comunica, se relaciona con los demás y con el mundo que la rodea. En el Reino Unido, el autismo afecta a alrededor de 1 o 2 personas por cada 100 y es más común en varones que en mujeres, con una proporción de 3.5:1. Tratamiento dental La National Autistic Society (NAS) recomienda a los cuidadores compilar un libro de la historia social con fotos o imágenes para su uso en casa, a fin de mostrar las etapas de la visita al dentista desde el momento en que el paciente sale de casa para acudir a la consulta; esto puede ayudar al sujeto a saber qué esperar. La NAS recomienda incluir una imagen de recompensa al final (como una actividad favorita), de modo que el paciente sepa que hay algo que esperar. Por lo general es mejor informar al niño sobre la visita con la mayor antelación posible. • Usar lenguaje breve y simple con oraciones cortas y solicitudes directas. • Desarrollar una rutina en la cual el niño no deba esperar y tenga una visita breve y tranquila, incluida la atención por el mismo equipo dental. A los pacientes con autismo suele alterarlos el ruido del consultorio dental, por ejemplo del eyector o pieza de mano, de modo que el tratamiento bajo anestesia local puede ser imposible. A menudo se requiere anestesia general. Parálisis cerebral La parálisis cerebral (PC) es la discapacidad neuromuscular congénita más común, y resulta de una lesión del encéfalo en una etapa temprana de su desarrollo: durante la vida fetal, en el proceso del parto o en los primeros pocos meses de vida extrauterina. Los trastornos motores de la parálisis cerebral a menudo se acompañan de trastornos de sensibilidad, cognición, comunicación, percepción, conducta, actividad convulsiva o alguna combinación de ello. La prevalencia es de 2 a 3 por cada 1 000 nacidos vivos. Los tipos de PC se describen en el recuadro 46-2. Recuadro 46-2. Subclasificación de la parálisis cerebral conforme a la naturaleza del trastorno motor. I. PC espástica: 70 a 80% de los casos. Su característica predominante es aumento del tono muscular Cuadriplejia: están afectados las cuatro extremidades, el tronco y la musculatura bucomotora Diplejia: espasticidad de las piernas. También pueden estar afectados los brazos pero en menor magnitud. Alrededor de 50% de estos casos se relacionan con parto prematuro Hemiplejia: está afectado un lado del cuerpo Monoplejia: sólo está afectada una extremidad; es en extremo rara II. PC discinética: 10 a 15% de los casos. Entre las características motoras se incluyen hipotonía, problemas generales de coordinación y dificultades bucomotoras, incluidas del habla y la deglución III. PA atáxica: 5% de los casos. Estos individuos tienen problemas con movimiento voluntario, equilibrio y percepción de profundidad Tratamiento dental Los aspectos específicos del tratamiento dental de niños con PC se relacionan con acceso, comunicación y, o conducta, movimientos involuntarios y trastornos convulsivos. Con ayuda de los cuidadores, quienes pueden ser muy útiles en el manejo del paciente, es posible suministrar atención rutinaria simple a muchos niños con PC sin necesidad de AG. Sin embargo, con mucha frecuencia se requiere AG o sedación IV administradas por un anestesiólogo a fin de suministrar atención amplia, incluidos cuidados periodontales. Algunas preocupaciones específicas acerca del uso de AG/sedación pueden ser: • La escoliosis puede afectar la capacidad ventilatoria de un paciente • Un reflejo nauseoso afectado puede poner al paciente en mayor riesgo de aspiración • Las contracciones articulares pueden dificultar la colocación del paciente Las convulsiones mal controladas pueden complicar la sedación En el recuadro 46-3 se resumen las barreras que dificultan el acceso a cuidados bucales y su suministro en niños con discapacidades físicas y del aprendizaje. • Recuadro 46-3. Barreras para el acceso a cuidados dentales y el suministro de éstos. Acceso Falta de percepción de la necesidad Incapacidad de expresar la necesidad • Falta de capacidad para los cuidados personales • Capacitación inadecuada en salud dental de los trabajadores de apoyo • Falta de capacitación y experiencia del personal de la salud Comunicación • Capacidad de comunicación restringida • Falta de habilidades verbales • Incapacidad de comunicar temor y ansiedad • Aislamiento, y agresión hacia sí mismo y otros • Dependencia del profesional de la salud respecto de los cuidadores para la comunicación Consentimiento y capacidad intelectual • El padre que da el consentimiento debe entender a cabalidad la intervención • Si el cuidador es incapaz de dar el consentimiento, es posible que una corte lo extienda • Debe tomarse en cuenta la capacidad del niño de comprender el tratamiento propuesto antes de proceder a suministrarlo, en particular en el caso de niños mayores • Es importante valorar la capacidad intelectual y apegarse a las leyes vigentes • • 47. Trastornos hemorrágicos Introducción Los pacientes con trastornos hemorrágicos están en mayor riesgo en caso de determinados procedimientos dentales. Los principios del tratamiento dental seguro de estos pacientes son: • Diagnóstico exacto a partir de anamnesis adecuada, exploración física y pruebas especiales (cuadro 47-1) • Prevención intensiva y revisión con regularidad • Planeación preoperatoria cuidadosa y comunicación • Uso de medidas locales apropiadas • Prescripción cuidadosa • Atención posoperatoria apropiada Cuadro 47-1. Investigaciones especiales para niños con sospecha de trastornos hemorrágicos. Investigación Objetivo Biometría hemática completa Pruebas de coagulación Tiempo de protrombina Identifica trombocitopenia y anemia, que podrían haber sido inducidas por hemorragia Necesarias en todos los casos Mide la eficacia de los factores de la vía extrínseca I, II, V, VII, IX, X Aumenta en el tratamiento con warfarina o heparina Tiempo de trombina del paciente entre tiempo de trombina normal (normal = 1) Necesario para todos los niños que reciben warfarina y requieren tratamiento dental traumático Está elevado en hemofilias, enfermedad de von Willebrand y deficiencia de los factores XI y XII INR (INR, por sus siglas en inglés International Normalised Ratio) Tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA) Tiempo de trombina Grupo sanguíneo y reservar sangre Compatibilidad cruzada Aumenta en enfermedad del parénquima hepático Si se anticipa la posibilidad de hemorragia prolongada puede determinarse el grupo de la muestra sanguínea, lo cual facilita el suministro de sangre o productos hemáticos con rapidez Si se espera hemorragia intensa puede determinarse la compatibilidad cruzada de varias unidades Defectos hereditarios de la coagulación Hemofilia A La hemofilia A es una deficiencia recesiva de factor VIII ligada al cromosoma X, cuya prevalencia es de alrededor de 1 en 20 000. La gravedad es variable: • Grave (<1 UI/dL de factor VIII: intervalo normal 50 a 100 UI/dL) Moderada a grave (2 a 5 UI/dL) • Leve (6 a 40 UI/dL) • Los portadores se tratan como pacientes con hemofilia leve si las concentraciones de factor VIII son <50 UI/dL • Inhibidores del factor VIII. Alrededor de 20% de los hemofílicos que se han sometido a múltiples transfusiones desarrollan anticuerpos inhibitorios, los cuales reducen la actividad del factor VIII. Quienes tienen títulos altos de inhibidores requieren aún de mayores cuidados, como tratamiento inmunosupresor o factor VIII recombinante. • Principios del tratamiento dental El tratamiento detallado se muestra en el cuadro 47-2. Como regla general: • Hemofilia grave y moderada. El tratamiento se realiza en el ambiente hospitalario, o tras hacer arreglos especiales con la unidad de hemofilia basados en las normas de práctica dental general en la comunidad • Hemofilia leve. No se requiere que todo el tratamiento se realice en el hospital, pero sí estrecha relación con la unidad de hemofilia Cuadro 47-2. Tratamiento dental de niños con hemofilia A. Cuidados dentales/precauciones Fármacos que podrían requerirse Revisión regular y prevención rigurosa Se requiere cobertura de factor VIII para extracciones dentales y cirugía, y para bloqueos de nervio alveolar inferior e infiltraciones linguales Infiltraciones bucales con articaína al 4%, epinefrina 1:100 000; pueden administrarse en vez de bloqueo del nervio alveolar inferior En todos los hemofílicos salvo los graves puede realizarse la mayoría de los otros tratamientos dentales usando antifibrinolíticos como el ácido tranexámico. Éstos pueden usarse de manera sistémica como tabletas pero también como enjuagues bucales para efecto tópico Manipulación de tejidos blandos y mantenimiento del traumatismo en un mínimo La desmopresina (DDAVP) como infusión intravenosa, inyección subcutánea o por vía intranasal induce la liberación de factor VIIIC, FvW y activador de plasminógeno tisular (APt), y puede usarse para ayudar a la hemostasia Siempre comunicarse con el hematólogo Colocación lo más atraumática posible de la abrazadera del dique de hule Uso cuidadoso de aspiración de alto volumen, ya que puede causar hematoma En el tratamiento ortodóncico deben evitarse bordes afilados, para minimizar el traumatismo de tejidos blandos Hemofilia B (enfermedad de Christmas) La hemofilia B es una deficiencia congénita de factor IX, es menos común que la hemofilia A (1 en 50 000 varones) y también se hereda de modo recesivo ligado al cromosoma X. Las mujeres portadoras a menudo tienen tendencia hemorrágica. Principios del tratamiento dental • • • Los pacientes requieren reposición preoperatoria de factor IX No se usa desmopresina El tratamiento es por lo demás similar al de la hemofilia A Trastornos hereditarios del funcionamiento plaquetario Enfermedad de von Willebrand Éste es el trastorno hemorrágico hereditario más común (1:1 000). Hay una deficiencia o defecto del factor de von Willebrand (FvW). Este factor por lo regular actúa como portador del factor VIII, al que protege de la degradación proteolítica. Son deficientes el funcionamiento plaquetario y la coagulación. Principios del tratamiento dental Servir de enlace con el hematólogo • En la mayoría de los casos basta con administrar desmopresina (DDAVP), un antifibrinolítico como ácido tranexámico, o ambas cosas • Sin embargo, en algunas variantes raras como los tipos IIB y III, el DDAVP está contraindicado y se requiere reposición de factor VIII. También pueden requerirse antifibrinolíticos, crioprecipitado o plasma reciente congelado así como medidas locales. Verificar con un hematólogo • Trombocitopenia En general se dice que existe trombocitopenia cuando el recuento plaquetario desciende por debajo de 100 × 109/L, en cuyo caso puede haber petequias, equimosis y hemorragia posoperatoria. Un recuento plaquetario de menos de 25 × 109/L pone en peligro la vida, y no debe intentarse una cirugía menor si el recuento plaquetario es de menos de 50 × 109/L. Principios del tratamiento dental En pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), el tratamiento preoperatorio con prednisolona oral (4 mg/kg al día por siete días) suele dar por resultado concentraciones suficientes de plaquetas • En algunas formas de trombocitopenia o trastornos del funcionamiento plaquetario puede requerirse transfusión de plaquetas, pero esto debe evitarse cuando sea posible, debido al riesgo de isoinmunización, transmisión de virus sanguíneos y, raras veces, enfermedad de injerto contra el huésped • Niños anticoagulados La mayoría de los pacientes externos se anticoagulan con warfarina, que es un antagonista de vitamina K. Principios del tratamiento dental No cambiar el tratamiento con warfarina del paciente sin discutirlo con el pediatra • Puede realizarse de manera segura cirugía bucal en tanto que el INR sea <3.5 y se apliquen medidas locales apropiadas • Estar consciente de las interacciones farmacológicas de la warfarina con otros medicamentos como antimicóticos azoles, metronidazol y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), entre otros • Algunas medidas locales • • • • • • • • Técnica atraumática AL con epinefrina Suturas Surgicel® Cera ósea Guardas formadas al vacío Coe-pak® Diatermia bipolar Atención posoperatoria • • • • • • • No dar de alta sino hasta que haya certeza de la hemostasia Considerar antibióticos posoperatorios Dieta blanda Evitar bebidas calientes Evitar el ejercicio Con frecuencia se requiere ácido tranexámico posoperatorio Evitar ácido acetilsalicílico/AINE 48. Talasemia y otras discrasias sanguíneas Introducción Es frecuente que los dentistas deban tratar a niños que sufren discrasias sanguíneas (recuadro 48-1). Es esencial que conozcan los trastornos comunes, sus manifestaciones bucales y las precauciones necesarias para su tratamiento dental. Recuadro 48-1. Clasificación de las discrasias sanguíneas. I. Trastornos de los eritrocitos a. Anemia i) Deficiencia de hierro ii) Deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa iii) Células falciformes iv) Talasemia b. Policitemia II. Trastornos de los leucocitos a. Leucocitosis i) Mononucleosis infecciosa (fiebre glandular) ii) Neoplasia b. Leucopenia = neutropenia i) Congénita ii) Farmacoinducida c. Leucemias i) Linfocítica aguda (LLA) ii) Mieloide aguda (LMA) iii) Crónica d. Linfomas i) De Hodgkin ii) No Hodgkin iii) De Burkitt Anemia Se caracteriza por decremento de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. Suele relacionarse con decremento del número de eritrocitos circulantes o con un defecto en la Hb contenida en los eritrocitos. La anemia no es una enfermedad sino un síntoma que puede deberse a: • Menor producción de eritrocitos (deficiencia de hierro, anemia perniciosa, deficiencia de folato) Pérdida sanguínea o mayor tasa de destrucción de eritrocitos circulantes, lo que puede provocar anemia hemolítica • Las anemias hemolíticas pueden deberse a muchas otras causas, como: • Hemoglobina anormal hereditaria (las hemoglobinopatías) • Anomalía estructural o funcional hereditarias de los eritrocitos, como esferocitosis, deficiencia de G6PD • Daño de los eritrocitos • Tratamiento dental Es seguro el uso de anestesia local • Hay implicaciones del tratamiento bajo AG de quienes tienen anemia grave. Se recomienda la corrección preoperatoria de las concentraciones de hemoglobina. Debe haber comunicación con hematólogo y anestesiólogo • Trastornos de células falciformes Herencia autosómica recesiva • Afectan en principio a personas de ascendencia africana, afrocaribeña, mediterránea y asiática El lapso de vida de los eritrocitos se reduce de un promedio de 120 a 20 días, y en quienes padecen drepanocitemia homocigótica se tornan falciformes (en forma de hoz) cuando disminuye la presión parcial de oxígeno o el pH de la sangre o cuando el paciente se deshidrata. El resultado es eritrostasis, aumento de la viscosidad sanguínea, reducción del gasto sanguíneo, hipoxia, mayor adhesión eritrocítica, y oclusión vascular que de manera gradual ocasiona crisis de células falciformes. Rasgo drepanocítico. Estado heterocigótico de la hemoglobina S anormal (HbAS), más común. Con frecuencia es asintomático, pero las crisis de células falciformes. pueden ser causadas por baja presión parcial de oxígeno (p. ej., por anestesia general). Estos pacientes pueden tratarse como si fueran normales, excepto cuando se realiza AG, en cuyo caso el anestesiólogo debe estar al tanto. Las infecciones se tratan de manera rigurosa. Anemia de células falciformes. Estado homocigótico de la hemoglobina S anormal (HbSS). Es una enfermedad grave con complicaciones generalizadas que se hacen evidentes hacia el tercer mes de vida. Plantea • cuatro problemas principales: • Crisis • Anemia crónica • Hiperbilirrubinemia crónica • Predisposición a infecciones Tratamiento dental De preferencia tratar bajo anestesia local con o sin sedación. La sedación con fármacos inhalables es segura si la concentración de oxígeno se mantiene por arriba de 50% • Las sesiones cortas para minimizar el estrés reducen el riesgo de crisis • Se prefieren las restauraciones a las extracciones • Atención dental preventiva rigurosa • Es mejor evitar el ácido acetilsalicílico, ya que puede causar acidosis. Se prefieren paracetamol y codeína • Si el paciente es inmunodeficiente porque el bazo no funciona, deben administrarse antibióticos en caso de intervenciones quirúrgicas mayores • Deben evitarse benzodiazepinas y otros sedantes • Cuidados especiales para el tratamiento bajo AG Sólo debe administrarse AG en el hospital, con todos los recursos anestésicos y disponibilidad de sangre para transfusión. Se requiere al menos 30% de O2, y las intervenciones anestésicas pueden realizarse siempre que no haya depresión u obstrucción respiratorias. Si ocurre una crisis debe administrarse O2 e infundir bicarbonato. Tal vez sea necesaria la transfusión de concentrado eritrocítico si la hemoglobina disminuye a menos de 50%. La cirugía electiva debe realizarse en el hospital cuando la hemólisis sea mínima. Es mejor corregir la anemia en el preoperatorio y elevar la concentración de hemoglobina por lo menos hasta a 10 g/dL. En ocasiones se requiere exsanguinotransfusión para cirugía mayor, pero sólo en pacientes seleccionados. Deben administrarse antimicrobianos profilácticos como penicilina V o clindamicina antes de la cirugía, y las infecciones deben tratarse de manera vigorosa. Talasemias Herencia autosómica recesiva Las cadenas α o β se sintetizan con lentitud, lo que reduce la producción de hemoglobina A. Las cadenas no afectadas se producen en exceso y precipitan dentro de los eritrocitos, causando fragilidad excesiva de éstos y hemólisis β-Talasemia heterocigótica. También llamada talasemia menor o rasgo talasémico, este trastorno es común y suele ser asintomático excepto por anemia hipocrómica leve β-Talasemia homocigótica. Conocida también como anemia de Cooley o talasemia mayor; es el tipo más grave y se caracteriza por falta de crecimiento, anemia grave, hepatoesplenomegalia y anomalías del esqueleto. En el cuadro 48-1 se presentan algunas manifestaciones bucales que pueden vincularse con anemia de células falciformes y talasemia mayor Cuadro 48-1. Posibles manifestaciones bucales de anemia de células falciformes y talasemia. Anemia de células falciformes Talasemia Clínicas • Los infartos pueden causar dolor en la mandíbula, que a veces se confunden con odontalgia u osteomielitis • Demora de la maduración del esqueleto y la erupción • Palidez de mucosas • Hipomineralización del esmalte • Se ha informado necrosis pulpar asintomática. Las células falciformes pueden bloquear los vasos sanguíneos que irrigan la pulpa, con el posible resultado de necrosis Radiológicas • Mayor radiolucidez mandibular debido a la disminución del número de trabéculas • Crecimiento de los espacios medulares • Los análisis cefalométricos de estos pacientes indican una tendencia a la protrusión maxilar, avance mandibular anterior y retroclinación de incisivos superiores e inferiores • Osteoporosis generalizada Clínicas • Crecimiento del maxilar por expansión de la médula ósea • Podrían aumentar la protrusión y el espaciado de los incisivos maxilares • Tumefacción dolorosa de las parótidas • Xerostomía por depósito de hierro • Dolor o ardor de la lengua relacionados con la deficiencia de folato • Aumento del riesgo de caries por xerostomía Radiológicas • La expansión del diploe del cráneo causa el aspecto de pelos de punta en las radiografías laterales de cráneo • Aspecto de tela de alambre debido a rarefacción del hueso alveolar • La lámina dura puede ser delgada, y las raíces pueden ser cortas Tratamiento dental La anestesia local es segura (puede usarse lidocaína con epinefrina 1:80 000) • Puede administrarse sedación por inhalación y mantener los valores de O2 en 40% o más • La AG puede ser complicada, debido a crecimiento del maxilar, que puede causar dificultades para la intubación. Son contraindicaciones anemia grave crónica y a menudo miocardiopatía • Si se administrará AG serán necesarias una biometría hemática completa (BHC) y electroforesis de hemoglobina para pacientes en riesgo • Si el paciente está esplenectomizado, deben administrarse antibióticos a largo plazo (en coordinación con el pediatra) para intervenciones quirúrgicas • Medidas preventivas eficaces, ya que según algunos estudios los pacientes con talasemia mayor están en alto riesgo de desarrollar caries • Neutropenia cíclica Ocurre un decremento periódico en el número de neutrófilos (cada 21 a 28 días en promedio). Durante el tiempo de bajo recuento de éstos, los niños pueden experimentar síntomas como fiebre sin una causa evidente, úlceras bucales, laringitis, tumefacción de ganglios linfáticos, infecciones cutáneas e incluso infecciones más graves debido a que está limitada esta parte importante del sistema inmunitario. Los niños con neutropenia cíclica sufren enfermedad periodontal caracterizada por pérdida ósea generalizada. El tratamiento dental es similar al de los niños con leucemia (capítulo 50). 49. Niños con defectos cardiacos congénitos Introducción La cardiopatía es la comorbilidad más frecuente entre los niños que los dentistas pediatras deben atender. A diferencia de los adultos, la mayoría de los niños con cardiopatía tienen problemas congénitos del corazón. Se observa enfermedad cardiaca congénita (ECC) en 6 a 8 de cada 1 000 nacidos vivos, con igual proporción de sexos. Los trastornos pueden subdividirse en cianóticos y acianóticos (recuadro 49-1). El tratamiento dental de este grupo requiere: • Conocimiento adecuado de los diversos defectos y sus implicaciones en la salud general • Comprensión profunda del impacto que los defectos tienen en el suministro de cuidados dentales • Comunicación eficaz con el equipo de cardiología pediátrica y el anestesiólogo pediatra si se requiere AG • Un esfuerzo multidisciplinario para el suministro de cuidados Recuadro 49-1. Defectos cardiacos congénitos más comunes en niños. Acianóticos • Defecto ventriculoseptal (DVS) • Defecto auriculoseptal (DAS) • Conducto arterioso persistente (CAP) • Estenosis pulmonar • Estenosis aórtica • Coartación de la aorta Cianóticos • Tetralogía de Fallot (TDF) • Transposición de grandes vasos Tratamiento dental Los aspectos dentales que los dentistas deben considerar se centran en la seguridad del suministro de la atención dental. Los más importantes son: • Riesgo de endocarditis infecciosa • Aumento del riesgo de hemorragia • Tratamiento bajo anestesia general si se requiere • Niños que requieren cirugía cardiaca Endocarditis infecciosa (EI) La EI es una infección del recubrimiento de las cámaras y las válvulas cardiacas causada por bacterias, virus, hongos u otros organismos. Puede ocasionar la formación de masas en las válvulas cardiacas, el recubrimiento del corazón o el de los vasos sanguíneos, lugares en que pueden formarse coágulos que se desprenden y viajan a encéfalo, pulmones, riñones o vasos. Tratamiento dental y EI A menudo el tratamiento dental interviene en la etiología de la EI. La razón es que si bien muchas bacterias pueden causar EI,Streptococcus viridans, que es común en la boca, es responsable de alrededor de la mitad de todos los casos de endocarditis bacteriana. Otros microorganismos comunes son Staphylococcus y Enterococcus. Prevención de la EI En fecha reciente han cambiado las opiniones sobre el uso obligatorio de profilaxis con antibióticos para el tratamiento dental de niños con ECC. Por, ejemplo, en Reino Unido el National Institute for Health and Clinical Excellence concluyó que no había evidencia de su eficacia; en algunos países, incluido Reino Unido, ya no se usa la profilaxis con antibióticos en ningún niño con ECC, sin importar cuán en riesgo de endocarditis pudieran estar. En algunos países, como EUA y Australia, se realizan intentos por reconsiderar las indicaciones, y se usa profilaxis en menos pacientes pero aún se emplea en niños que se piensa están en mayor riesgo (recuadro 49-2). Los protocolos para profilaxis con antibióticos que se aceptan ampliamente se muestran en el recuadro 49-3. Recuadro 49-2. Trastornos cardiacos relacionados con el mayor riesgo de resultados adversos de la endocarditis. En algunos países se recomienda la profilaxis con antibióticos para pacientes con los siguientes trastornos cardiacos si se someten a una intervención dental específica: • Válvula cardiaca protésica o uso de material protésico para reparación de válvula cardiaca • Endocarditis infecciosa previa • Cardiopatía congénita pero sólo si implica: • Defectos cianóticos no reparados, incluidas derivaciones paliativas y conductos • Defectos reparados por completo con materiales o dispositivos protésicos, ya sea que se coloquen para cirugía o cateterismo, durante los seis primeros meses después de la intervención (tras lo cual es probable que el material protésico se haya endotelializado) • Defectos reparados con defectos residuales en el sitio de un parche o dispositivo protésicos o cerca de ellos (lo cual inhibe la endotelialización) • Trasplante cardiaco con desarrollo ulterior de valvulopatía cardiaca • Cardiopatía reumática sólo en aborígenes australianos Adaptado de los lineamientos australianos, 2008. Recuadro 49-3. Profilaxis con antibióticos recomendada con base en los lineamientos de EUA y Australia sólo para pacientes en alto riesgo de resultados adversos de endocarditis. Para profilaxis estándar, usar: Amoxicilina, 2 g (niños: 50 mg/kg hasta 2 g) VO, 1 h antes de la intervención, o amoxicilina/ampicilina, 2 g (niños: 50 mg/kg hasta 2 g) IV, de inmediato antes de la intervención, o amoxicilina/ampicilina, 2 g (niños: 50 mg/kg hasta 2 g) IM, 30 min antes de la intervención Los pacientes hipersensibles a la penicilina, y los que reciben tratamiento a largo plazo con penicilina o que han recibido penicilina o un antibiótico betalactámico más de una vez en el último mes, pueden usar: Clindamicina, 600 mg (niños: 15 mg/kg hasta 600 mg) VO, 1 h antes de la intervención, o clindamicina, 600 mg (niños: 15 mg/kg hasta 600 mg) IV durante un mínimo de 20 min, justo antes de la intervención, O BIEN Lincomicina, 600 mg (niños: 15 mg/kg hasta 600 mg) IV durante un mínimo de 1 h, inmediatamente antes de la intervención, O BIEN Vancomicina, 25 mg/kg hasta 1.5 g (niños menores de 12 años: 30 mg/kg hasta 1.5 g) IV en infusión lenta (durante un mínimo de 60 min, sin exceder un gasto de 10 mg/min), y terminar la infusión de manera inmediata antes de la intervención, O BIEN Teicoplanina, 400 mg (niños: 10 mg/kg hasta 400 mg) IV, justo antes de la intervención, o teicoplanina, 400 mg (niños: 10 mg/kg hasta 400 mg) IM, 30 min antes de la intervención Si no se dispone de clindamicina en forma líquida, una alternativa para pacientes hipersensibles a penicilina (excepto hipersensibilidad inmediata) es: Cefalexina, 2 g (niños: 50 mg/kg hasta 2 g) VO, 1 h antes de la intervención La cefalexina no es adecuada para aquellos que han recibido penicilina a largo plazo o que se trataron con un betalactámico relacionado más de una vez en el mes previo Otras medidas para la prevención de la EI La enfermedad dental no tratada en niños con otra enfermedad clínica pueden afectar en grado significativo su salud general y calidad de vida. Todas las caries deben tratarse de manera eficaz. • Los dientes con afección pulpar deben extraerse. En niños con ECC no debe tratarse la pulpa de dientes primarios • Cualesquiera infecciones dentales se investigan y tratan de manera expedita con un antibiótico que cubra los microorganismos causales de EI • Puede y debe emprenderse el tratamiento endodóncico de dientes permanentes. El establecimiento temprano de una longitud de trabajo y luego los cuidados para permanecer dentro del conducto radicular durante la preparación no deben provocar bacteriemia significativa • Puede usarse enjuague bucal de clorhexidina en el preoperatorio, aunque no hay evidencia de su eficacia • Se requieren prevención y seguimiento rigurosos Elección de analgesia/anestesia A menudo es preferible no someter a anestesia general a un paciente con ECC compleja o cianótica • La sedación suele ser útil para reducir el estrés del paciente • Debe usarse una jeringa de aspiración para administrar un anestésico local si éste contiene epinefrina, ya que en teoría ésta eleva la presión arterial o precipita arritmias • Los AL con epinefrina pueden evitarse mediante, por ejemplo, prilocaína con felipresina • Debe administrarse analgesia adecuada • Deben evitarse los cordones de retracción gingival que contienen epinefrina • La inyección intraligamentaria produce un alto nivel de bacteriemia A menudo se utiliza AG, en especial para niños que requerirían múltiples visitas, en los cuales debe realizarse preparación cuidadosa a través de comunicación eficaz con el equipo de cardiología y el anestesiólogo. • Aumento del riesgo de hemorragia en ECC cianótica Pueden verse defectos de la coagulación en ECC cianótica con policitemia secundaria, debido sobre todo a hipoxia crónica • Es posible también que el paciente reciba anticoagulantes como ácido acetilsalicílico o warfarina • En caso de ECC cianótica deben realizarse biometría hemática completa, recuento plaquetario, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina activada • Es importante evitar deshidratar a un paciente cianótico que tiene policitemia secundaria • Algunos cardiólogos solicitan el uso de un oxímetro de pulso para vigilar al paciente cianótico durante el tratamiento dental bajo anestesia local, dado que el estrés y la ansiedad pueden ocasionar desaturación rápida. Todo el tiempo debe tenerse a la mano equipo de urgencia • El índice normalizado internacional (INR, por sus siglas en inglés International Normalised Ratio) es utilizado para vigilar el efecto terapéutico de un anticoagulante. Cuando un paciente recibe éste, el INR debe verificarse el día de la intervención para asegurar que se encuentra en un nivel aceptable antes de proceder. • Cuando hay anomalías significativas en pruebas de detección o si se planea una cirugía mayor, tal vez sea mejor realizar el tratamiento en un hospital en consulta con el especialista del paciente. • Niños que requieren cirugía cardiaca Los pacientes que se someterán a cirugía cardiaca deben recibir primero evaluación dental cuidadosa, de modo que cualquier tratamiento dental necesario pueda completarse antes • Debe instituirse un programa preventivo riguroso antes y después de la cirugía • Muchos cardiólogos recomiendan evitar el tratamiento dental en los primeros seis meses del postoperatorio si es posible mientras el paciente esté en riesgo de EI por un tiempo significativo después de la cirugía. Si el tratamiento es inevitable, debe consultarse al cardiólogo • 50. Niños con cáncer Introducción El odontólogo pediatra tiene un cometido importante en el diagnóstico, prevención, estabilización y tratamiento de los problemas bucales y dentales que pueden afectar la calidad de vida del niño antes, durante y después del tratamiento de cáncer. Es esencial comprender el impacto del trastorno y su tratamiento en la salud general del niño, así como las implicaciones de salud bucal y confort, y el suministro de tratamiento dental. Tratamiento de los cánceres de la niñez Se usa una combinación de los siguientes tratamientos: quimioterapia, radioterapia, cirugía y trasplante de médula ósea y, o células madre, o ambos, con o sin irradiación de todo el cuerpo. Quimioterapia y radioterapia pueden tener un profundo efecto en los tejidos bucales (cuadro 50-1) y también en el suministro de cuidados dentales. Aspectos que los dentistas deben considerar Al niño se le ha diagnosticado un trastorno que en potencia es letal. Esta situación amerita tener un acercamiento empático • Algunas formas de cáncer tienen manifestaciones bucales • El cáncer, en particular el que afecta los tejidos hematopoyéticos, puede afectar el sistema inmunitario del niño (inmunosupresión directa) • La mayoría de los protocolos terapéuticos causan inmunosupresión indirecta que puede ser grave y tendrá implicaciones para el tratamiento dental (cuadro 50-1) • Muchos protocolos terapéuticos para cáncer tienen efectos secundarios bucales • Cuadro 50-1. Efectos bucales de tratamientos del cáncer. Quimioterapia Radioterapia Infecciones: micóticas, virales, por toxoplasma o bacterianas Infecciones dentales agudas Las infecciones periapicales crónicas pueden tornarse agudas Úlceras y mucositis Sangrado y gingivitis marginal, petequias, equimosis, formación de ampollas La xerostomía puede provocar caries e infecciones bucales Trismus Dolor mandibular Demora y anomalías del desarrollo La septicemia puede propagarse a partir de una infección bucal Efectos bucales a largo plazo Anomalías dentales como: Hipoplasia, microdoncia Taurodoncia Falta de desarrollo dental Constricciones radiculares Todos los efectos de la quimioterapia también pueden presentarse con radioterapia. Son aspectos específicos de ésta: Infecciones Caries por radiación Dolor y necrosis pulpares Hipersensibilidad dental Trismus Riesgo de osteorradionecrosis Osteomielitis si se ve afectado el hueso Sialoadenitis Efectos bucales a largo plazo Demora del desarrollo dental Raíces en forma de V Alteración de la morfología radicular Corona pequeña, calcificación incompleta Manejo dental de niños con cáncer 1. Antes del inicio del tratamiento del cáncer: en el diagnóstico. 2. Durante los periodos de inmunosupresión: durante el tratamiento. 3. Después de completar el tratamiento del cáncer: en remisión. Antes del inicio del tratamiento del cáncer Esto debe implicar tres pasos: 1. Valoración bucal inicial, incluidas radiografías si es posible. Se toma nota de diagnóstico y protocolo de tratamiento. 2. La orientación preventiva, dentro del contexto de la situación de estrés para el paciente y la familia, se proporciona de manera sensible y empática. 3. Se planea el tratamiento dental esencial que debe completarse antes de planear el tratamiento del cáncer. Esto incluye: • Extracción de dientes que es probable que sean fuente de infección cuando el niño esté inmunosuprimido: las extracciones deben completarse al menos siete días antes del inicio de la quimioterapia, a fin de permitir la cicatrización. • Protección y estabilización de dientes que pueden restaurarse una vez que se alcance la remisión. Durante la fase aguda del tratamiento y la inmunosupresión De 5 a 7 días después del inicio de cada ciclo de quimioterapia la biometría hemática comienza a disminuir, y permanece baja por 14 a 21 días, antes de volver a aumentar a sus valores normales por unos pocos días hasta que comienza el nuevo ciclo. En esta fase sólo debe proporcionarse tratamiento dental de urgencia. El hincapié recae en mejorar el confort bucal, en virtud de los efectos secundarios bucales de la estomatotoxicidad directa del fármaco o los efectos indirectos a través de la inmunosupresión (cuadro 50-1). Es importante que los dentistas conozcan los umbrales de los índices sanguíneos para el suministro seguro de tratamiento dental (recuadro 50-1). Deben hacerse todos los esfuerzos posibles por proporcionar cuidados bucales paliativos para mejorar el confort bucal del niño durante el tratamiento del cáncer (recuadro 50-2). Recuadro 50-1. Índices sanguíneos a los cuales deben prestar atención los dentistas. Recuento absoluto de neutrófilos (RAN): Si >1 × 1012/L: no se requiere profilaxis con antibióticos; discutir con el oncólogo Si <1 × 1012/L: diferir el tratamiento dental. Tal vez se requiera profilaxis con antibióticos y hospitalización para el tratamiento dental (AAPD, 2008) Recuentos plaquetarios: Si >50 × 109/L: no se requiere apoyo adicional, pero suele haber sangrado prolongado. Medidas locales o tratar con desmopresina o plaquetas Si <50 × 109/L: diferir el tratamiento dental. En caso de urgencia dental, contactar al oncólogo. Se requieren plaquetas para cualquier cirugía (Scully and Cawson, 2005) Recuadro 50-2. Métodos sugeridos para mejorar el confort bucal durante el tratamiento del cáncer. Mucositis: tratamiento paliativo de los síntomas. Uso de AL tópica Infecciones de la mucosa bucal: revisar y tratar las infecciones micótica, viral o bacteriana Infecciones micóticas: no se usa nistatina tópica. Antimicóticos sistémicos si el cultivo es positivo Cultivo/biopsias bucales: de todas las lesiones sospechosas Sangrado bucal: ocurre por trombocitopenia, alteración de factores de la coagulación y daño de la integridad vascular. Tal vez se requieran enjuagues antifibrinolíticos o medidas sistémicas (transfusión de plaquetas, ácido aminocaproico) Sensibilidad/dolor dentales: relacionados con decremento de la secreción de saliva y del pH salival. Los pacientes que usan vincristina pueden presentar dolor, principalmente mandibular, en ausencia de cualquier patología obvia, que se resuelve al suspender el fármaco Xerostomía: goma de mascar sin azúcar, dentífricos especiales para la sequedad bucal, sustitutos de saliva, sorbos pequeños frecuentes de agua, enjuagues bucales sin alcohol Enjuagues y barnices con fluoruro: se recomiendan de manera enfática para prevención de la caries Trismus: en particular por radioterapia que incluye la mandíbula. Buscar ayuda de dentistas maxilofaciales Durante la remisión y el alta Se requieren vigilancia activa y prevención rigurosa • La radioterapia de tejidos bucales ocasionará xerostomía, y se requiere prevención intensiva. Son útiles los dentífricos con altas concentraciones de fluoruro (2 800/5 000 ppm) • Pueden realizarse de manera segura restauraciones y extracciones, pero primero se revisan los índices sanguíneos. En el caso de pacientes que recibieron radioterapia que incluyó la mandíbula, es necesaria la colaboración del oncólogo para prevenir osteorradionecrosis • Quienes recibieron altas dosis de radiación en la mandíbula pueden requerir oxígeno hiperbárico y profilaxis con dosis grandes de antibióticos antes de la cirugía de extracción que afecte tejidos duros bucales • Tratamiento dental específico para trasplante de médula ósea Los principios generales son los mismos ya descritos. El acondicionamiento pretrasplante y los tratamientos postrasplante causan inmunosupresión prolongada. El trabajo dental programado debe posponerse hasta la recuperación inmunitaria, al menos 9 a 12 meses después del trasplante de células madre, y más si el paciente tiene enfermedad de injerto contra el huésped (EICH) crónica u otras complicaciones. Es importante realizar pruebas de detección en los pacientes y completar todo el tratamiento odontológico esencial antes de que se realice el trasplante. Se requiere una buena relación con el equipo de trasplantes. La mayoría de los receptores recibirán tratamiento inmunosupresor prolongado, lo que tiene implicaciones para la atención dental. Impacto dental a largo plazo en supervivientes de cáncer de la niñez El tratamiento del cáncer se dirige contra las células cancerosas en rápida división, pero es inevitable el daño de otras células que pudieran estar en proceso de dividirse con rapidez en ese momento. El germen dental no es la excepción, y muchos supervivientes a largo plazo tienen defectos que afectan los dientes permanentes. Los defectos más graves se informan en niños que se sometieron a radioterapia que incluyó la mandíbula. En estos casos los defectos a largo plazo informados son: hipoplasia dental; detención del desarrollo de las raíces o aplasia radicular completa o parcial; xerostomía prolongada que predispone a una forma grave de caries rampante, también llamada caries por radiación; y riesgo a largo plazo de osteorradionecrosis. 51. Niño diabético Diabetes mellitus(DM) Constituye un trastorno común que afecta al menos a 2% de la población británica y hasta a 6% de la estadounidense. Comprende un grupo de trastornos metabólicos caracterizados por hiperglucemia crónica que resulta de defectos en la secreción de insulina, su acción o ambas. Tipos que afectan a niños (DM insulinodependiente, DMID): también llamada diabetes de inicio juvenil; representa alrededor de 5% de todos los casos • Diabetes mellitus tipo 2 (DM insulinoindependiente, DMII): también llamada diabetes de inicio en la madurez; representa 95% de todos los casos de diabetes mellitus. Suele iniciarse en la edad madura o después, aunque puede presentarse antes. Se desarrolla en mayor medida a través de una combinación de resistencia a la insulina y funcionamiento defectuoso de linfocitos B. A veces permanece asintomática hasta que se diagnostica a través de una prueba de sangre u orina de rutina • Diabetes juvenil de inicio en la madurez (MODY, sus siglas en inglés): es una forma hereditaria rara de la diabetes tipo 2 que suele afectar a adolescentes • Diabetes mellitus tipo 1 Intervalo de glucosa sanguínea La concentración sanguínea normal de glucosa es de 3.9 a 6.1 mmol/L (70110 mg/dL). Según la OMS, el intervalo de glucosa indicativo de diabetes mellitus es como sigue: • Glucosa plasmática en ayuno (GPA) ≥7.0 mmol/L (126 mg/dL). • Glucosa plasmática ≥11.1 mmol/L (200 mg/dL) a las 2 h de una carga de glucosa oral de 75 g (prueba de tolerancia a la glucosa oral, PTGO) Tratamiento dental La siguiente información se aplica en mayor medida a la DMID. La principal preocupación acerca del tratamiento de personas con diabetes es su potencial de colapsarse debido a hipoglucemia y, menos a menudo, hiperglucemia. En el cuadro 51-1 se resumen las urgencias diabéticas. El efecto de una enfermedad bucal no tratada en la diabetes se muestra en el cuadro 51-2. Cuadro 51-1. Urgencias en diabéticos. Reproducido con autorización de Scully y Cawson, 2005, y McKenna, 2006. Causa Síntomas y presentación Tratamiento Hipoglucemia Hiperglucemia Exceso de insulina Omisión de comidas Esfuerzo/ejercicio excesivos Ansiedad Deficiencia relativa o absoluta de insulina Inicio rápido Irritabilidad Desorientación Visión borrosa Habla farfullante Hipotermia Taquicardia Piel sudorosa caliente Pupilas dilatadas Ansiedad Pérdida de la conciencia Medir la glucemia Dar 15 g de bebida, tabletas o gel con glucosa Inicio lento Piel y boca secas Pulso débil Hipotensión Hiperventilación Olor a acetona del aliento Vómito Pérdida de la conciencia Medir la glucemia Si el paciente está inconsciente o no coopera, dar 1 mg de glucagon IM (para niños <5 años, 0.5 mg). Otra opción es 50 mL de dextrosa al 50% IV Si la recuperación se demora, debe llamarse a los servicios de urgencia Establecer una infusión IV de bicarbonato al 80% Obtener la opinión del médico En caso de duda sobre el diagnóstico, se administra glucosa como prueba diagnóstica. Esto no dañará al sujteto hiperglucémico Cuadro 51-2. Efecto de la enfermedad bucal en la salud de niños diabéticos. Enfermedad bucal Efecto en la salud general Enfermedad periodontal Infecciones dentales o bucales agudas La infección periodontal crónica puede contribuir a la hiperglucemia, y el tratamiento de la infección reduce el porcentaje de hemoglobina glucosilada La infección aguda induce cambios metabólicos, en particular en el metabolismo de los carbohidratos, y afecta el control de la diabetes • Coordinarse con el pediatra para el control de la glucosa • Identificar la fuente de infección y tratar de manera enérgica Tratamiento dental de rutina Las citas dentales deben ser cortas y en lo posible exentas de estrés, dolor y traumatismo, ya que la ansiedad puede incrementar la glucemia • Es menos probable que las citas temprano por la mañana interfieran en el régimen de control de la diabetes. Ello también se han recomendado porque las concentraciones de corticoesteroides endógenos tienden a ser más altas, lo cual permite una mayor tolerancia a las intervenciones estresantes • Las personas con diabetes bien controlada (que por lo demás tienen buena condición física) pueden someterse a tratamiento dental general y cirugía bucal menor realizada con anestesia local, sedación con fármacos inhalables o sedación IV en un consultorio de odontología general, siempre que no se altere su régimen normal de alimentos, fármacos o insulina • Las citas deben programarse de modo que no interfieran en el régimen alimentario y medicamentoso • Debe indicarse a los pacientes que se apeguen a sus patrones normales de medicación y control dietético para minimizar el riesgo de hipoglucemia • Es importante recabar antecedentes farmacológicos detallados, incluidos el régimen antidiabético y la estabilidad del control. Es necesario interrogar a los pacientes acerca de cualesquiera episodios previos de ataques hiperglucémicos e hipoglucémicos • Debe solicitársele al paciente que indique al dentista tratante si se siente mal o si considera que inicia con un ataque hipoglucémico • Deben evitarse fármacos como ácido acetilsalicílico, esteroides y levofloxacina. Esta última puede causar hipoglucemia y favorecer el efecto de hipoglucemiantes orales • Suele ser seguro usar anestesia local, y la mayoría de los anestésicos son seguros para su uso en estos pacientes • Para intervenciones quirúrgicas Debe evitarse la hipoglucemia pero se previene que la hiperglucemia llegue a valores que puedan ser dañinos a causa de demora de la cicatrización de heridas o disfunción fagocítica. Las concentraciones deseables de glucosa en sangre entera son de 3 a 5 mmol/L (120 a 180 mg/dL). En un paciente bien controlado, siempre que pueda recibir la dieta normal y que no se interrumpan los antidiabéticos habituales, suele ser posible realizar intervenciones quirúrgicas menores como la extracción de un solo diente. Tratamiento dental con AG Éste puede ser complicado por hipoglucemia o problemas relacionados, como insuficiencia renal crónica, cardiopatía isquémica o neuropatía, lo que conlleva el riesgo de paro cardiorrespiratorio bajo anestesia general. Estrés y traumatismo elevan los requerimientos de insulina y precipitan cetoacidosis. Se requiere la comunicación estrecha con el pediatra. • Valoración preoperatoria: el paciente debe tratarse con insulina soluble y estabilizarse. El control se confirma estimando la glucemia (antes del desayuno, a mediodía y antes de la comida de la noche) • La intervención debe realizarse temprano en la mañana y ser la primera de la lista, de modo que las demoras en las cirugías programadas no alteren el control de la diabetes. • Antes que nada en la mañana, se toma sangre para estimar la glucemia y se inicia una infusión intravenosa con 10 g de glucosa, 2 U de insulina soluble y 2 mmol/h de potasio, hasta que se reanude la alimentación oral normal, momento en el que el paciente puede volver al régimen de insulina previo a la operación • La glucemia debe vigilarse a intervalos de 2 a 4 h hasta que el paciente se alimente del modo normal • Debe consultarse al endocrinólogo o al médico en caso de diabetes no controlada o si el paciente requiere una operación prolongada bajo AG Cobertura de antibióticos La administración sistemática de antibióticos profilácticos para prevenir infección posoperatoria sólo debe considerarse en situaciones en que se usarían para pacientes no diabéticos. Algunos recomiendan el uso de antibióticos en diabéticos mal controlados que necesitan tratamiento traumático de urgencia, como extracciones. 52. Enfermedad renal y hepática y trasplante de órgano Enfermedad renal La incidencia de insuficiencia renal terminal (IRT) en niños, ya sea que se deba a un trastorno congénito o adquirido, se estima de manera aproximada en 10 a 12 por cada millón de niños. Como en el caso de muchas otras enfermedades crónicas de la niñez, las mejoras significativas en diálisis y trasplante de órganos han significado que muchos niños sobreviven a largo plazo y, en consecuencia, los dentistas deberán suministrar tratamiento dental a niños que tienen enfermedad renal crónica (ERC) o IRT o son receptores de trasplante renal. Los dentistas deben tener presentes dos cosas: • Las consecuencias bucales y dentales, ya que estas condiciones tienen una implicación multiorgánica (recuadro 52-1) • Las consecuencias de la enfermedad y su tratamiento para el suministro de cuidados dentales Recuadro 52-1. Posibles efectos bucales de la enfermedad renal. Hipoplasia del esmalte Cambios predentinarios – capa de predentina engrosada Niveles bajos de caries dental: • Aumento del pH salival debido a urea/amoniaco • Menor concentración de Streptococcus mutans pH salival y capacidad de amortiguación: • Aumento del pH • Mayor capacidad de amortiguación Salud gingival: • Crecimiento gingival excesivo • Estomatitis urémica • Petequias • Equimosis Cambios en la microflora bucal Metabolismo óseo: • Desmineralización del hueso mandibular, aspecto de “vidrio esmerilado” • Pérdida de la lámina dura • Lesiones radiolúcidas localizadas de la mandíbula • Pérdida de la trabeculación • Lesiones con células gigantes • Retraso de la erupción • Calcificaciones pulpares • Fracturas y tumores óseos por hiperparatiroidismo Olor/sabor desagradables Tratamiento dental Comunicación con el pediatra del niño • Verificación de los índices sanguíneos, en particular los parámetros de la coagulación, antes de realizar tratamiento dental traumático • Es necesario ajustar la dosis de varios fármacos, debido a la menor capacidad de los riñones de metabolizar y excretar. Por ejemplo, la dosis de midazolam debe reducirse en 50% para los pacientes con tasa de filtración glomerular (TFG) <10 mL/min – 1.73 m2. Es importante verificar con el pediatra antes de hacer cualquier ajuste • Debe evitarse la prescripción de fluoruros sistémicos debido al decremento de la depuración renal de fluoruro y la baja susceptibilidad de estos pacientes a la caries dental • Cualquier infección dental debe tratarse de manera drástica y tener presente la dosis de antibiótico requerida. • En el caso de pacientes sometidos a hemodiálisis, las intervenciones que implican sangrado o requieren profilaxis con antibióticos no deben realizarse el día de la diálisis. Si el paciente tiene una fístula arteriovenosa o línea central, tal vez requiera profilaxis con antibióticos; deben usarse los lineamientos locales, ya que pueden variar. No deben aplicarse manguitos de esfigmomanómetro ni administrarse fármacos IV en el brazo de la derivación. La heparinización puede colocar a estos pacientes en riesgo de sangrado prolongado • Todos los focos potenciales o presentes de infección deben eliminarse como parte de la preparación esencial pretrasplante del paciente • Después del trasplante consultar siempre al nefrólogo pediatra acerca del funcionamiento del órgano trasplantado y el grado de inmunosupresión. En muchos casos se requerirá cobertura con esteroides, antibióticos o ambos. Está indicada la revisión conregularidad. Puede ocurrir hiperplasia gingival en pacientes que reciben ciclosporina. En tal caso debe informarse al nefrólogo, quien podrá sustituirla por tacrolimo (el cual carece de dicho efecto • secundario) Enfermedad hepática Las siguientes son las enfermedades más comunes que afectan el hígado en niños: • Hepatitis A, B, C, D o E • Hepatitis autoinmunitaria • Hemocromatosis • Enfermedad de Wilson Tratamiento dental Los trastornos del hígado tienen muchas implicaciones para un paciente que recibe tratamiento dental (recuadro 52-2). Los dentistas deben estar conscientes del potencial de un mayor sangrado y de efectos tóxicos de los fármacos. Antes del trasplante hepático, deben tratarse de manera enérgica las fuentes potenciales de infección. Es importante la atención preventiva antes y después del trasplante. Se ha recomendado la aspiración de alta velocidad durante intervenciones dentales para prevenir la ingestión de sangre, ya que es metabolizada por el hígado. En determinadas intervenciones se requiere profilaxis con antibióticos, cobertura con esteroides o ambas cosas. Recuadro 52-2. Posibles efectos bucales de la enfermedad hepática. Hemorragia: • Petequias • Hematoma • Ictericia de mucosas • Sangrado gingival • Cicatrización lenta después de cirugía Pigmentación dental por bilirrubina: color verde Mayor riesgo de caries dental Hipertrofia gingival Retraso de la erupción Hipoplasia del esmalte Tendencia hemorrágica La enfermedad hepática puede deprimir las concentraciones plasmáticas de factores de la coagulación. Se verifican índices sanguíneos como biometría hemática completa, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada, INR y tiempo de sangrado. También se realizan pruebas del funcionamiento hepático. Si se obtiene cualquier valor anormal, es importante consultar con el hepatólogo antes de comenzar el tratamiento dental. Si fuese necesario realizar intervenciones quirúrgicas bucales, deberá minimizarse el traumatismo para el paciente. En caso de cualquier riesgo significativo de sangrado, puede estar indicada la infusión de plasma congelado reciente. Las intervenciones quirúrgicas bucales avanzadas o cualesquiera procedimientos dentales en un paciente con coagulopatía tal vez deban realizarse en el hospital. Reducción de la dosis de fármaco Determinados sedantes (diazepam, barbitúricos) y anestésicos generales (halotano) pueden afectar la destoxificación en caso de hepatopatía y deben usarse con cautela. El metabolismo encefálico puede estar alterado, y es posible que aumente la sensibilidad a los medicamentos. Debe tenerse cautela al prescribir medicamentos que son metabolizados en el hígado, como isoniazida, antiinflamatorios no esteroideos, fenitoína, fenobarbital, ácido valproico y algunas sulfonamidas. Los anestésicos locales deben administrarse con cautela a los pacientes con deterioro hepático. La mayoría de las amidas sonmetabolizadas sobre todo en el hígado, y por tanto pueden alcanzarse valores tóxicos con dosis menores de anestésico. Sin embargo, articaína (plasma) y prilocaína (en parte en los pulmones) se metabolizan en otros sitios. Las dosis y quizá las interacciones medicamentosas deben discutirse con el médico tratante. En algunos casos se requieren menores dosis del fármaco, mientras que en otros (eritromicina, metronidazol, tetraciclinas) éste debe evitarse del todo. Los AINE deben usarse con cautela o evitarse, a causa del mayor riesgo de sangrado gastrointestinal e interferencia en el equilibrio hídrico. Trasplante de órganos Aunque el trasplante singénico no suele conllevar un riesgo inmunitario significativo, el trasplante alogénico plantea dos problemas principales: • Variación genética entre donador y receptor • Reconocimiento inmunitario de la variación Esto conduce a la enfermedad de injerto contra el hospedador (EICH) aguda y crónica. Véase el recuadro 52-3. Debe consultarse al médico responsable. Considerar tendencia hemorrágica, riesgo de infección y deterioro del metabolismo de fármacos. Es posible que el paciente requiera complementos y cobertura de esteroides hasta por dos años después del trasplante. Es mejor diferir el tratamiento dental programado hasta un mínimo de tres meses después del trasplante. Como ya se dijo, determinados fármacos deben usarse con cautela. 53. Prescripción de fármacos para niños Introducción Los niños sólo deben recibir medicamentos cuando son por completo necesarios y después de una cuidadosa valoración de los riesgos y beneficios. Pocos niños que acuden al consultorio dental con odontalgia requieren antibióticos y, en la mayoría de las situaciones el dolor puede tratarse con medidas locales. No deben prescribirse antibióticos a menos que haya una buena indicación de que el paciente tiene infección con efectos sistémicos, en oposición al dolor por pulpitis. Los niños difieren de los adultos en su respuesta a los fármacos, y las dosis siempre deben calcularse de manera cuidadosa. Los niños que reciben fármacos a largo plazo por afecciones médicas deben recibir orientación sobre salud dental, en especial cuando el medicamento contiene azúcares cariogénicas. Siempre que sea posible, el personal médico debe ser alentado a prescribir opciones sin azúcar. Escritura de la prescripción Deben seguirse los lineamientos locales, pero algunos principios importantes de la escritura de prescripciones son: • Escritura legible con tinta indeleble • Deben incluirse edad del paciente, fecha de nacimiento y dirección • Nombre del fármaco escrito con claridad y no abreviado • Debe especificarse la presentación, p. ej., tabletas, suspensión, entre otros • Indicar con claridad dosis, frecuencia de administración e intervalo; considerar incluir dosis/peso corporal (en kg) para que el farmacéutico pueda verificar a su vez • Cantidad que debe surtirse al paciente • Nombre y firma de quien prescribe Cálculo de dosis para niños En la mayoría de los textos autorizados sobre el tema, como el British National Formulary (BNF), las dosis se estandarizan conforme al peso corporal. La dosis estandarizada en peso se multiplica por el peso del niño. Sin embargo, la cantidad de medicamento calculado de este modo por lo regular no debe exceder la dosis máxima recomendada para un adulto, de modo que para niños con sobrepeso, deben usarse peso ideal y estatura. Presentación del fármaco Debe valorarse la capacidad del niño para deglutir tabletas o cápsulas, así como sus preferencias. Puede presentarse falta de apego por dar al niño la presentación incorrecta. En el caso de niños muy pequeños, debe proporcionarse a los padres y, o cuidadores, o ambos, instrucciones claras sobre cantidad y frecuencia. A veces, si la dosificación no es simple en múltiplos de 5 mL, se proporciona al padre una jeringa oral para la medición exacta de la cantidad. Prescripción en niños con comorbilidades Niños con hepatopatía A veces es necesario modificar la primera opción del fármaco y la dosis, en especial en las siguientes situaciones: • Insuficiencia hepática: precauciones especiales con determinados fármacos, como sedantes • Trastornos de la coagulación: podrían alterar los efectos de los anticoagulantes. • Fármacos con hepatotoxicidad conocida. Si se sospecha o se sabe que el paciente tiene deterioro hepático, consultar con el médico. El uso de algunos fármacos empleados en la práctica odontológica, como la flucoxacilina, debe ponderarse con cautela en caso de deterioro hepático Niños con deterioro renal Debe evitarse prescribir fármacos a niños con nefropatía. Si se sospecha deterioro renal, se consulta al médico, ya que podría ser necesario verificar el funcionamiento renal antes de cualquier modificación de la dosis. Algunos fármacos usados en la práctica dental, como penicilina G y amoxicilina, deberán evitarse o modificarse sus dosis en niños con deterioro renal. Los fármacos con nefrotoxicidad conocida se evitan en estos niños, ya que la nefrotoxicidad se incrementa en niños con deterioro renal. Reacciones adversas a los fármacos En niños nunca debe usarse ningún fármaco a menos de que haya una clara indicación para hacerlo. Es recomendable administrar la menor cantidad de fármacos que sea posible, y la mejor práctica es usar aquellos con que está familiarizado quien prescribe. Deben recabarse los antecedentes farmacológicos para asegurar que el niño no tenga alergias conocidas a los fármacos que se prescriban. Debe instruirse con claridad a los padres y, o cuidadores, o ambos, para que informen cualesquiera efectos secundarios de inmediato a quien prescribió, y suspendan el fármaco si sospechan cualquier reacción adversa a éste. Si se informan cualesquiera efectos adversos el fármaco, éste deberá suspenderse de inmediato; ello deberá ser registrado con claridad en los expedientes del paciente. También es obligación de todos los profesionales de la salud informar de cualquier efecto secundario al organismo nacional que lleve tales registros en el país. Antibióticos y analgésicos de uso común en la práctica dental En el cuadro 53-1 se presentan las dosis de los fármacos que se mencionan enseguida. Cuadro 53-1. Dosis de algunos de los fármacos de uso más común entre profesionales dentales en niños. Datos del British National Formulary for Children 2011-2012. (a) Fármaco 1 mes a 1 año Penicilina 62.5 mg cuatro V veces/día Aumentar hasta 12.5 mg/kg cuatro veces al día en infecciones graves (b) Fármaco 1 mes a 1 año Amoxicilina 62.5 mg tres veces/día La dosis se duplica en infecciones graves 1 a 6 años 6 a 12 años 12 a 18 años 125 mg cuatro veces/día 250 mg cuatro veces/día 500 mg cuatro Aumentar hasta 12.5 Aumentar hasta 12.5 veces/día mg/kg cuatro veces al mg/kg cuatro veces al Aumentar hasta 1 g/kg día en infecciones día en infecciones cuatro veces al día en graves graves infecciones graves 1 a 5 años 125 mg tres veces/día La dosis se duplica en infecciones graves 5 a 18 años 250 mg tres veces/día La dosis se duplica en infecciones graves (c) Fármaco 1 mes a 2 años 2 a 8 años 8 a 18 años Eritromicina 125 mg cuatro veces/día, 250 mg cuatro veces/día, 250 a 500 mg cuatro veces/día, duplicar en infecciones graves duplicar en infecciones graves duplicar en infecciones graves (d) Fármaco Metronidazol 1 a 3 años 50 mg cada 8 h 3 a 7 años 100 mg cada 12 h (e) Fármaco 1 a 6 años Paracetamol Para dolor o 120 a 250 mg cada 4 a 6 h Máximo sin pirexia cuatro dosis en 24 h Para dolor 20 a 30 mg/kg seguidos de 15 a 20 posoperatorio mg/kg cada 4 a 6 h Máximo 90 mg/kg en 24 h en dosis divididas 7 a 10 años 100 mg cada 8 h 10 a 18 años 200 a 250 mg cada 8 h 6 a 12 años 12 a 18 años 250 a 500 mg cada 4 a 6 h Máximo cuatro dosis en 24 h 30 mg/kg (máximo 1 g) seguidos de 15 a 20 mg/kg cada 4 a 6 h Máximo 90 mg/kg en 24 h en dosis divididas 500 mg cada 4 a 6h 1 g cada 4 a 6 h 20 a Máximo cuatro dosis en 24 h (f) Fármaco 6 meses a 1 año 1 a 4 años Ibuprofén 50 mg 3 a 4 veces/día Máximo 30 mg/kg en 3 a 4 dosis divididas al día 100 mg tres veces/día Máximo 30 mg/kg en 3 a 4 dosis divididas al día 4 a 7 años 150 mg tres veces/día Máximo 30 mg/kg en 3 a 4 dosis divididas al día 7 a 10 años 200 mg tres veces/día Máximo 30 mg/kg (máximo 2.4 g) en 3 a 4 dosis divididas al día 10 a 12 años 300 mg tres veces/día (máximo 2.4 g) en 3 a 4 dosis divididas al día 12 a 18 años 300 a 400 mg 3 a 4 veces/día; aumentar a un máximo de 600 mg cuatro veces/día en caso necesario Antibióticos Éstas suelen ser los antibióticos de primera elección para infecciones dentales. La amoxicilina tiene ventaja, ya que se usa tres veces al día, lo cual facilita el tratamiento en niños Para quienes son alérgicos a la penicilina: • Eritromicina. Ésta tiene espectro antibacteriano similar al de la penicilina • Metronidazol. Se usa en infecciones por anaerobios y también combinada con amoxicilina en infecciones orofaciales graves con síntomas sistémicos • Penicilina fenoximetílica, amoxicilina. Analgésicos • Es la primera elección pero carece de efectos antiinflamatorios. Tiene efectos hepatotóxicos en dosis altas Paracetamol. • Es usado para dolor e inflamación moderados. No debe usarse en niños con ulceración gastrointestinal Ibuprofeno. Referencias American Academy of Pediatric Dentistry (2008) Guideline on Dental Management of Paediatric Patients Receiving Chemotherapy, Hematopoietic Cell Transplantation, and/or Radiation. Available on the World Wide Web<http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_Chemo.pdf> Pp. 219-225. (Accessed on 5 June 2009). 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