Subido por buenaventuracastillo601

INCAPACIDAD-30160266745

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Incapacidad
NSS: 3016-02-66745
AGREGADO MEDICO: 1M2002OR
NOMBRE DEL ASUGURADO:
ERNESTO RAFAEL TUT BALAM
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CURP: TUBE021002HCCTLRA1
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
SEXO: MASCULINO
DELEGACION: CAMPECHE
UNIDAD: UMF NO. 7
DIRECCIóN DE PRESTACIONES MÉDICAS
CONSULTORIO: 6
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
CVE PTAL. Y6836573102
TURNO: VESPERTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 1854091278342
SERIE Y FOLIO W1512022
Unidad Médica
Expedidora
UFM No: 17
Nivel Atención
1
UMF Adscripción
UMF No: 7
Tipo incapacidad
INICIAL
Delegación Adscripción
Campeche
Oaxaca
Días Autorizados (Letra)
dos
Cuatro
Ramo de seguro
Delegación Expedidora
Certificado de Incapacidad Serie
Campeche
W1512022
Oaxaca
ZZ191414
Patrón(es)
Puesto de trabajo
DIRECCION DE ADMINISTRACION
CENTRAL SA DE CV
ASESOR
MESERODE CRÉDITO
Numero
A partir del
4
3/12/2016
16/12/2022
Control Maternidad
Enfermedad general
No
Probable riesgo
Trabajo
Expedido el
15/12/2022
3/12/2016
Días Acumulados
No
0
Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del Médico
GERMAN MANZANO SERRANO
Matrícula
10579575
Nombre y firma del médico que autoriza
ERIC ENRIQUE LOPEZ DIAZ
Matrícula
98313869
PACIENTE
COPIA PATRÓN
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http://11.101.31.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null
15/12/2022
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