Subido por Jesús González

agosto2

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NSS: 2111-94-8060
AGREGADO MEDICO: 1M1994OR
NOMBRE DEL ASEGURADO:
JESUS HILARIO GONZALEZ ROBLES
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CURP: GORJ940907HGTNBS00
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
SEXO: MASCULINO
DELEGACION: BAJA CALIFORNIA
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL
PARA EL TRABAJO
UNIDAD: UMF NO. 28
CVE PTAL. 020126252110
CONSULTORIO: 18
TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA DE
SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 2111948060
SERIE Y FOLIO VV202158
Unidad Médica
Expedidora
Nivel Atención
Delegación Expedidora
UFM No: 128
1
Oaxaca
UMF Adscripción
Delegación Adscripción
Patrón(es)
UMF No: 1 28
Baja
california
Oaxaca
Certificado de Incapacidad Serie
Baja california
Tipo incapacidad
INICIAL
Días Autorizados (Letra)
dos
Tres
Ramo de seguro
Enfermedad general
ZZ191414
Puesto de trabajo
OPERADORA
DE SERVICIOS
MARCO
ANTONIO
CARDENAS GOMEZ
OPERADOR
MESERO
Numero
A partir del
2Tres
3/12/2016
01/08/2022
Control Maternidad
Expedido el
PAQUETEXPRESS SA DE CV
No
Probable riesgo
Trabajo
VV202158
01/08/2022
3/12/2016
Días Acumulados
No
0
•
•
•
•
Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del Médico
GUSTAVO RUIZ ZAVALA
Matrícula
99126754
Nombre y firma del médico que autoriza
NO APLICA
Matrícula
NO APLICA
PACIENTE
COPIA PATRÓN
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