Incapacidad NSS: 8210-9412-583 AGREGADO MEDICO: 1M1994OR NOMBRE DEL ASUGURADO: CARLOS ROMERO JIMENEZ INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: ROJC941105HQRMMR06 SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL SEXO: MASCULINO DELEGACION: TABASCO UNIDAD: UMF NO. 10 DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS CONSULTORIO: 2 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO CVE PTAL. 282701252110 TURNO: MATUTINO DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA DE SALUD Y CITAS MÉDICAS NUMERO DE IDENTIFICACION: 0835093418586 SERIE Y FOLIO W1002013 Unidad Médica Expedidora Nivel Atención UFM No: 26 1 UMF Adscripción Delegación Adscripción Delegación Expedidora Tabasco 1 26 UMF No: Tabasco Oaxaca Patrón(es) KYECO SA DE CV MARCO ANTONIO CARDENAS GOMEZ dos Dos Dos Control Maternidad Enfermedad general Puesto de trabajo ANDAMIERO MESERO A partir del 2 Ramo de seguro W1002013 ZZ191414 Numero Días Autorizados (Letra) Tipo incai dad INICIAL Oaxaca Certificado de Incapacidad Serie No 3/122/210/1063/2023 Expedido el 22/03/2023 3/12/2016 Días Acumulados Probable riesgo Trabajo No 2 Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado. Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio. Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas. Nombre y firma del Médico ERIC ENRIQUE LOPEZ DIAZ Matrícula 98313869 Nombre y firma del médico que autoriza NO APLICA Matrícula NO APLICA COPIA PATRÓN http://11.101.31.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 21/03/2023