Subido por Paola Sanchez

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NSS:7809-88-2120
AGREGADOMEDICO:1M1988OR
NOMBREDELASUGURA
INSTITUTO
MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DO:ANGELALBERTOCRU
ZMORALES
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
CURP:CUMA880306HBCRRN06
CERTIFICADO DE
INCAPACIDAD TEMPORAL
PARA EL TRABAJO
SEXO:MASCU
LINODELEGACION:OAXACA
UNIDAD:UMFNO.1
CVEPTAL.21021225
SERIE Y FOLIO ZZ191414
2110CONSULTORIO:8
TURNO:MATUTINO
Unidad Médica
Expedidora
Nivel Atención
Delegación Expedidora
UFM No: 1
1
DELASEGURADO:CARTILLADESALUDYCITAS
Oaxaca
ZZ191414
UMF Adscripción
Delegación Adscripción
Patrón(es)
MÉDICAS
UMF No: 1
Oaxaca
MARCO ANTONIO CARDENAS GOMEZ
Tipo incapacidad
Días Autorizados (Letra)
Numero
A partir del
2
3/12/2016
INICIAL
1.
2.
3.
4.
Certificado de Incapacidad Serie
DOCUMENTO IDENTIFICACION
Puesto de trabajo
MESERO
NUMERODEIDENTIFICACION:7809882120
dos
Alaseguradoaquienseentregó
copiadeestedocumentose
Ramo de seguro
Control Maternidad
Expedido el
encuentraincapacitadoparatrabajarapartirdelafechaydurante
el
periodoquese
indica
eneste
duplicado.
Enfermedad general
No
3/12/2016
Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en
Probable riesgo
Días Acumulados
estedocumento,elpatróndeberáavisarinmediatamente
Trabajo
yporescritoaPrestacionesEconómicasdelInstituto,paraqueesteefectué losajustesque procedenenel pago del
0
subsidio. No
LosriesgosprofesionalesocurridosduranteperiodosdeincapacidadreconocidosporelIMSSquedaranacargodel
patrón
EncasodeestarmarcadocomoRiesgodeTrabajooProbableRiesgodeberáenteraralInstitutoatravésdelformato
ST-1 aviso paracalificarprobableriesgodetrabajoenunlapso nomayora24 horas.
Nombre y firma del Médico
JEANNET LUGOS CASTILLO
Matrícula
99211649
Nombre y firma del médico que autoriza
NO APLICA
Matrícula
NO APLICA
COPIA PATRÓN
Fecha de impresión: 3/ 11/ 2016 13:10:53
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