Guia Digestivo

GUÍA BÁSICA
FISIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO
PARTE 1: MOTILIDAD
El tubo digestivo es un conducto que trabaja de manera integrada con sus glándulas anexas. La luz
representa el medio externo y siempre está llena de líquido. Las paredes del tubo digestivo
pueden tener músculo liso (involuntario) y músculo estriado (voluntario).
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Músculo estriado: en primera porción del esófago (1/3 superior), faringe y esfínter anal
externo
Músculo liso: en el resto del tubo digestivo. Se dispone en capas que son:
 Circular interna: sincicio eléctrico (gran cantidad de uniones
nexus), pocos receptores para Ach (acetilcolina), muchos
receptores inhibitorios
 Longitudinal externa: de características opuestas
 Oblicua interna: sólo presente en el estómago, debajo de la
submucosa
En la capa submucosa se encuentra el plexo submucoso de Meissner, que regula las funciones de
secreción y absorción. Mientras que el plexo mientérico de Auerbach, que está entre las dos
capas musculares, es el centro integrador de todas las actividades. A este último le llegan
aferencias vagales (colinérgicas) y del SNA, mediante proyecciones noradrenérgicas. Ambos
forman parte del SNE (sistema nervioso entérico)
Actividad eléctrica de la célula muscular lisa
Una onda lenta es una variación eléctrica de la célula que no constituye un potencial de acción,
tiene un componente rápido (fase 3) y uno lento (fase 4). La sucesión coordinada en tiempo y
espacio de ondas lentas determinada por las células de Cajal (fibras especializadas auto excitables)
constituyen el REB (ritmo eléctrico básico).
Las células intersticiales de Cajal son similares a las fibras musculares pero se tiñen
histológicamente como células nerviosas. Se encuentran sobre la capa circular interna o en el
plexo mientérico de Auerbach.
Las células de Cajal se agrupan formando estructuras denominadas marcapasos (osciladores),
como es el caso del marcapasos gástrico, con un ritmo de 3 ciclos por minuto (cpm).
El REB nunca desaparece en los sectores del tubo digestivo donde exista (es decir en estómago
distal, todo el intestino delgado y todo el colon). Sin embargo, el REB puede desaparecer
transitoriamente en colon bajo dos circunstancias determinadas: en sueño profundo (fase 4 o
delta del sueño) y en ayuno.
Motilidad
Se define como un conjunto de fenómenos eléctricos y mecánicos que se producen en el tubo
digestivo. Las células musculares pueden contraerse o relajarse de manera particular:
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CONTRACCIÓN TÓNICA: es una contracción constante, como sucede en el fundus gástri co
y en los esfínteres
CONTRACCIÓN FÁSICA: es una contracción periódica, si es coordinada hablamos de
contracción propulsiva, si no es coordinada hablamos de mezcla.
RELAJACIÓN ACTIVA: es la relajación directa
RELAJACIÓN INACTIVA: es la relajación indirecta
Unidad Motora
Formada por el SNE, la célula intersticial de Cajal y la célula muscular lisa. Las fibras musculares
(100 micrones) son la unidad eléctrica, mientras que los fascículos musculares (1200 micrones) son
la unidad contráctil.
Modelo general de motilidad (reflejo peristáltico)
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



Estímulo: el bolo alimenticio (a nivel de la luz) sobre mecanorreceptores parietales.
Vía Aferente
Centro integrador: SNE, principalmente plexo mientérico de Auerbach
Vía Eferente
Efecto: peristalsis (motilidad de mezcla o motilidad propulsiva)
*MOTILIDAD PROPULSIVA: contracción y relajación coordinada en tiempo y espacio
*MOTILIDAD DE MEZCLA: contracción y relajación incoordinada y fásica
Motilidad Propulsiva
Por detrás del Bolo Alimenticio:
 Contracción de la capa circular interna (por Ach), estrechando la luz
 Relajación de la capa longitudinal externa (por SST, VIP, CCK que tienen como vía final
común la producción de NO que actúa como relajante muscular)
Por delante del Bolo Alimenticio:
 Relajación de la capa circular interna, aumentando la luz
 Contracción de la capa longitudinal externa, mediando la propulsión anterógrada
Modelo de ayuno
Se activa recién cuando se ha absorbido el 90% del contenido intestinal. Interviene el CMM
(complejo motor migrante). Este es un conjunto de fases motoras que se va expandiendo por un
gran sector del tubo digestivo: desde el marcapasos gástrico hasta la válvula ileocecal.
El marcapasos gástrico está a 3 cm del cardias, sobre la cara posterior y tendiendo hacia la
curvatura mayor, en la porción media del cuerpo gástrico.
El marcapasos gástrico tiene influencia hasta la región antro-pilórica, dominando por su mayor
frecuencia a otros marcapasos del sector, los cuales ciclan con una frecuencia de hasta 1 cpm.
El marcapasos duodenal, por su parte, tiene una frecuencia de 12-14 cpm, la cual es decreciente
en sentido distal: 9 cpm. En yeyuno e ileon 4 cpm. En el colon existe una innumerable cantidad de
marcapasos, separados por distancias muy pequeñas, pero con una muy baja capacidad de acopl e
entre las diferentes mesetas de frecuencia.
Una meseta o platau es un sector determinado del tubo digestivo dominado por un marcapasos
(oscilador) en particular. La propagación de las señales eléctricas (ya sean ondas lentas o espi gas)
se produce gracias al acople eléctrico entre las mesetas.
El CMM parte del marcapasos gástrico, pero se extiende hasta la válvula ileo cecal, pasando por
todas las mesetas dominadas por el marcapasos correspondiente a cada sector del tubo digesti vo
por donde pasó (entre el estómago y la válvula íleo cecal)
La duración del CMM es de entre 70 y 110 minutos (media de 90 minutos). El CMM puede
dividirse en fases:

FASE I: fase de quiescencia. Se observa sólo el REB (sólo actividad eléctrica), ocupa entre el
40-60% del CMM. El REB del estómago, que funciona como marcapasos hasta la región
antro-pilórica, cicla a 3-4 ciclos por minuto (ondas lentas). Los demás marcapasos:
duodeno (12-14 cpm), yeyuno alto (10 cpm), yeyuno medio (9 cpm), yeyuno bajo (8 cpm),
íleon proximal (7 cpm), íleon distal (6 cpm).
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FASE II: fase polifásica. Se caracteriza por presencia de REB y espigas que aumentan en
frecuencia e intensidad a lo largo del tiempo, pero que nunca llegan a una re l aci ón onda
lenta - espiga de 1:1. Ocupa entre un 20 y 30 % del total de la duración del CMM.
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FASE III: frente de actividad. Sólo espigas (actividad motora), relación onda lenta – e spi ga
de 1:1. Las contracciones son intensas y con la máxima frecuencia, según el marcapasos de
cada sector del tubo digestivo con CMM, por ejemplo: 3 cpm en el estómago, 12-14 cpm
en el duodeno y así sucesivamente.
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FASE IV: fase polifásica inversa. Va disminuyendo paulatinamente la frecuencia y la
intensidad.
FUNCIONES DEL CMM: Sobre todo en la fase III. La principal función es la de evitar el sobre
crecimiento bacteriano a nivel del estómago y del intestino delgado (el colon tiene flora
bacteriana). Algunas ondas del marcapasos del estómago no llegan a porcione s más distales
porque se agotan en el camino, por lo que va aumentando el tamaño de las colonias bacterianas a
nivel distal (intestino grueso o colon).
Movilizan grandes volúmenes de fluidos, por grandes distancias. Producen el barrido de alimentos
y sustancias no digeribles.
Modelo de ingesta:
Interrumpe al modelo del ayuno (CMM) y es característico de la deglución. Se divide en 2 etapas:
 MASTICACIÓN DE ALIMENTOS: procesado mecánico y químico mediante la saliva (con
enzimas como la amilasa y la lipasa)
 DEGLUCIÓN DEL BOLO ALIMENTICIO: desde la boca hasta el estómago. Tragar sólo implica
pasar el alimento desde la boca hasta la faringe. En la porción inicial de la faringe, e l bol o
distiende las paredes faríngeas y producen un reflejo que permite expandir l a cavidad para
facilitar el paso del alimento y a su vez propulsarlo.
La deglución, que es posible gracias al modelo de ingesta, es el proceso que lleva el alimento
desde la boca hasta el estómago. Comprende varias etapas: oral, faríngea (mediante el refl ejo
peristáltico) y esofágica (mediante las ondas esofágicas primarias o secundarias).
1) FASE ORAL: Es automática, voluntaria y consciente. Produce el procesamiento del
alimento a través de la masticación, el contacto con las enzimas, y la imbibición e n sal i va
(que facilita los anteriores fenómenos), formando el denominado bolo alimenticio. La
masticación es un ejemplo de motilidad de mezcla, mientras que la motilidad de
propulsión permite el pasaje del bolo a la orofaringe, donde al contactar con los me cano receptores (corpúsculos de Pommerenke) disparan el reflejo peristáltico (característico de
la siguiente fase).
2) FASE FARINGEA: (reflejo peristáltico) Los mecano-receptores de las paredes son los
corpúsculos de Pommerenke, sensibles a la distensión. Se estimulan y descargan por la vía
aferente (mediante los pares craneales V, VII, IX y X) hasta el centro integrador e n e l SNC
(núcleos sensitivos del NTS), el que opera deglución, vómito y defecación, solame nte. EL
control se ejerce desde la formación reticular bulbar, sobre el piso de 4to ventrículo,
cercano al centro de la defecación y del vómito. La vía eferente parte de los núcleo s
motores de los pares IX y X (en este caso del núcleo dorsal del Vago), que tienen como
inervación: boca, lengua, glándulas salivales, estómago. El efector siempre es el múscul o
(estriado o liso) y los efectos se dan en forma simultánea. Este reflejo peristáltico es
simultáneo a la activación de mecanismos de seguridad y precede a la onda esofágica (que
es característica de la próxima fase)
3) FASE ESOFÁGICA: (ondas esofágicas) La onda esofágica se acopla en tiempo y espacio al
reflejo peristáltico (perteneciente a la fase faríngea de la deglución) para hacer progre sar
el bolo alimenticio en sentido distal. Las ondas esofágicas pueden ser primarias
(precedidas de la deglución) efectivas o inefectivas, y secundarias (ondas de vaci amie nto
para superar ondas primarias inefectivas). Las ondas terciarias son de mezcla (no de
propulsión como las anteriores) y se consideran patológicas, excepto en neonatos y
ancianos.
Zonas de alta presión (ZAP):
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ESFINTER ESOFÁFICO SUPERIOR (EES): constituido por el músculo cricofaringeo. Es un
esfínter anatómico, una ZAP, que se mantiene entre 40 y 80 mmHg por contracción tóni ca
mediada por los pares craneales IX y X (en un 70%) y por su propia fuerza elástica (en un
30%).
ESFINTER ESOFÁGICO INFERIOR (EEI): es un esfínter fisiológico, no anatómico.
Conformado por 3-4 cm de músculo liso esofágico. Se mantiene entre 10-50 mmHg
mediante: el propio músculo por un fenómeno miogénico (70%) ya que el umbral eléctrico
es muy cercano al mecánico. Luego hay fuerzas externas como los pilares del diafragma
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(en un 20%) y las fuerzas elásticas (en un 10%). El EEI nunca se relaja en un 100%, solo
podría llegar hasta un 95%.
FUNDUS GÁSTRICO: mantiene una presión constante de 12 mmHg, por contracción
tónica. Tiene función de reservorio de alimentos.
Estadíos del modelo de ingesta:
1) Los mecanismos de seguridad se ponen en juego para evitar que los alimentos entren por
una vía que no sea la digestiva. Entre estos mecanismos se cuentan: el cierre de las coanas
para evitar la invasión a la nariz, hay una elevación del paladar blando para evitar la
retrodifusión (el sistema de seguridad eleva la bóveda palatina y se cierra la glotis para
evitar el reflujo del bolo alimenticio). Existe además, una apnea transitoria de
aproximadamente 2 segundos por circuitos laterales en bulbo (donde se encuentran
cercanos el centro respiratorio y el de la deglución). Todos estos fenómenos se producen
de manera simultánea, por estímulo sobre los corpúsculos de Pommerenke, señal que se
procesa a nivel del SNC.
2) Propulsión faríngea (reflejo peristáltico)
3) Relajación del EES, es pasiva. La inhibición se realiza a nivel de los núcleos de los pares IX y
X. La relajación es de un 100% y permite que el bolo atraviese el esfínter.
4) Propulsión del esófago donde una onda esofágica pri maria efectiva permite que el bolo
llegue hasta el sector superior del EEI. De resultar inefectiva no llegaría a ese nivel.
5) Relajación del EEI que es activa. Se produce sobre el músculo liso mediado por NO (vía
final común de todos los relajantes musculares). Así el bolo está apto para llegar al fundus
gástrico
6) Relajación receptiva refleja (RRR) del fundus gástrico. La presiónd e 12 mmHg se
mantiene, ya que se relaja la fibra, pero manteniendo el volumen. Se da por control
bulbar, y es el último evento del programa de la deglución. Se produce en respuesta de l a
distensión del esófago distal ante el pasaje del bolo alimenticio, preparando las
condiciones apropiadas para que el fundus pueda recibirlo.
Todos estos eventos se dan simultáneamente desde el momento en que se “dispara” el
programa de la deglución.
Llenado gástrico:
El llenado gástrico es consecuencia de la deglución y se produce en los 2/3 proximales donde se
despliega la capa muscular oblicua externa (fundus motor con función de reservorio). La relajación
adaptativa refleja (RAR) no forma parte del reflejo de la deglución y consiste en la rel ajaci ón de l
fundus con la finalidad de poder recibir aún más carga. El centro integrador se encuentra en los
plexos intramurales. Permite adaptar la longitud de la fibra muscular manteniendo constante la
presión de 12 mmHg del fundus a pesar del incremento del volumen. Ocurre que al finalizar el
proceso de la deglución, la RRR se agota en pocos minutos, con lo cual el fundus busca su tamaño
anterior (recordar que estaba tónicamente contraído) y el contenido aumentado (por la entrada
de bolo dentro de la luz) hace que se estimulen mecano-receptores de la pared del fundus,
promoviendo la adaptación a los nuevos contenidos, mediante la RAR. Además, la RAR, es una
respuesta al pasaje del bolo alimenticio al antro gástrico, estímulo para mecano -receptores
parietales, integrando la señal en el SNE. La consecuencia de este estímulo es la relajaci ón de l as
paredes musculares a este nivel.
El cuerpo y el antro gástrico tienen motilidad propulsiva con función de mezcla por la existencia
de una tercera capa muscular: la oblicua externa. Permite que el bolo llegue al píloro (porción
distal de estómago). Este tipo de motilidad produce un flujo turbulento que transforma la fase
sólida del bolo en una fase semilíquida, hasta lograr llegar a la misma, realiza pulsión y
retropulsión, tendiendo a formar bolos de menos de 2 mm de diámetro, tamaño adecuado para
poder atravesar el píloro. En el píloro solo pasan los bolos de menos de 2 mm. Si tiene un mayor
tamaño hay retropulsión hasta que alcance el tamaño adecuado (menos de 2 mm). El antro se
encarga, entonces, de que las partículas estén en condiciones físicas de atravesar el píloro, pero no
es por sí solo el responsable de la evacuación gástrica.
Evacuación Gástrica:
El vaciamiento depende de dos variables: 1) del tamaño de la partícula y 2) del acoplamiento
eléctrico o coordinación antro-píloro-duodenal dado por el SNE a través de circuitos locales. El
vaciamiento se encuentra condicionado por el duodeno: el pasaje a través del mismo dispara el
denominado efecto enterogastrona (de naturaleza neurohormonal, mediante SST y CCK –
somatostatina y colecistokinina, respectivamente-), que frena, en mayor o menor medida el
vaciamiento gástrico al provocar la incoordinación o desacople eléctrico a nivel del SNE.
Tanto el exceso de osmolaridad, de volumen, o de carga lipídica, retrasan el vaciamiento gástri co
(entonces estos son estímulos del efecto enterogastrona, o sea, se sensa en el duodeno que
características tiene el contenido que ha abandonado el estómago y ha atravesado el píloro, de
acuerdo a esas características se libera CCK y SST, quienes pasan a circulación y cuando llegan al
estómago, inducen la incoordinación antro-píloro-duodenal para que se frene el vaciamiento
gástrico y el duodeno tenga tiempo de cumplir sus funciones con la carga previamente re ci bi da –
motilidad, secreción pancreática y biliar, absorción, etc-)
El vaciamiento es diferente para sólidos y para líquidos:
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EVACUACIÓN GÁSTRICA DE LÍQUIDOS: En caso de que el líquido sea isoosmótico es
inmediatamente evacuado por diferencia de presión entre el fundus y el duodeno, sin
interrumpir el CMM. Si fuera hiperosmótico, se evacúa en forma directa pero
interrumpiendo el CMM, con una mayor latencia. La velocidad de vaciamiento es
proporcional al volumen, exponencialmente. Los líquidos se vacían directamente, gracias a
la diferencia de presión entre el fundus y el duodeno, sin mediar la peristalsi s, l a cual e s
fundamental para los sólidos, que son procesados por el antro hasta alcanzar el di áme tro
adecuado para pasar a través del píloro.
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EVACUACIÓN GÁSTRICA DE SÓLIDOS: Nunca es una evacuación directa, el tamaño de las
partículas es sensado en el píloro, además de analizar sus propiedades en cuanto a que
sean partículas digeribles o no. La evacuación es lineal o semi -logarítmica, no es
directamente proporcional a la velocidad de vaciamiento con el volumen. El estómago
distingue entre sustancias digeribles y no digeribles, luego verifica el tamaño mediante e l
píloro. Una vez que el alimento llega al duodeno, se dispara el reflejo peristáltico y el
efecto enterogastrona (de acuerdo a las características del quimo)
Motilidad específica:
1) BOCA: motilidad típica de mezcla, procesado enzimático mediante la saliva, da lugar a la
formación del bolo alimenticio. Las enzimas más importantes son la lipasa lingual
(formada por las glándulas de Von Ebner) que actúa sobre lípidos de cadena corta, y la
enzima ptialina (o alfa-amilasa) que actúa sobre hidratos de carbono (de estas dos, la
última es de mayor relevancia, ya que existe una lipasa pancreática, ergo la amilasa salival
cobra más importancia con respecto a la lipasa salival).
2) FARINGE: motilidad propulsiva. El bolo tarda 10 segundos en pasar de la faringe al esófago
proximal, momento en el que actúan las enzimas salivales, salvo la lipasa lingual que se
activa dentro del medio ácido que provee el estómago.
3) ESÓFAGO: ondas esofágicas. Tiene un potencial de membrana de -90 mV, no tiene onda
lenta (ni REB). ondas esofágicas pueden ser: PRIMARIAS (ondas propulsivas precedidas
por una deglución -10 seg previos- es procesada en el SNC; puede ser efectiva o inefectiva)
o SECUNDARIAS (también son propulsivas pero no son precedidas por una deglución, son
ondas de vaciamiento esofágico, procesadas por el SNC y modulada por el SNE). Hay ondas
TERCIARIAS (que suelen ser patológicas, el esófago adquiere motilidad de mezcla. Sol o e s
fisiológica en recién nacidos y ancianos, por falta de maduración o por deterioro de los
plexos nerviosos).
4) FUNDUS: tónicamente contraído (presión de 12 mmHg), su función es de reservorio. No
se observa REB; el potencial de membrana se mantiene entre -25 y -35 mV. Se producen
algunas variaciones en RRR y RAR, pero su actividad eléctrica es estable.
5) CUERPO Y ANTRO GÁSTRICO: en ayuno hay CMM, motilidad propulsiva con función de
mezcla durante la ingesta.
6) DUODENO Y YEYUNOILEON: en ayuno hay CMM, motilidad propulsiva y de mezcla.
7) COLON: hay REB, ya que hay células de cajal. El derecho cicla a 4-11 cpm, con mezcla y
absorción electrolítica, hay flora fermentativa. El transverso cicla entre 11-30 cpm, con
peristalsis y contracciones en masa. El izquierdo cicla entre 15-36 cpm, con motilidad de
mezcla, hay flora putrefactiva. Durante el sueño el colon tiene una actividad cero, durante
el periodo de ayuno-postingesta el colon produce un mayor acople eléctrico para provocar
defecación, aumentando la peristalsis.
8) COLON SIGMOIDE: función de reservorio de materia fecal. Cuando pasa a nivel del re cto,
su distensión se vuelve conciente. El esfínter anal externo está formado por músculo
estriado, y por lo tanto, es controlado por el SNC.
9) VESÍCULA BILIAR Y ESFINTER DE ODDI: en ayuno se observan oscilaciones en el CMM, en
ingesta hay un control neurohumoral. Para algunos autores serían parte del CMM (en este
caso CMS, complejo motor secretor), al igual que el EEI.
ESOFAGOMANOMETRÍA :
Mediante cambios en las presiones se puede estudiar la motilidad esofágica y del fundus
estomacal. El esofagomanómetro utiliza un tubo de nitrógeno líquido conectado a una bomba de
perfusión con agua destilada o solución fisiológica, con perfusión continua. Hay conectado a la
bomba un sistema de tubos de polietileno con muy baja compliance al ser poco fl e xibl es (por l o
que mantienen la misma presión de perfusión), que finaliza en un catéter, es decir un tubo
obliterado en su extremo, por donde sale el líquido por diferencia de presiones.
Si la presión intraesofágica fuera mayor que la del tubo, habría un reflujo del líquido perfundido, lo
que es captado por una placa A/D conectada a un transductor, que registra una deflexión positiva
cuando la presión intraesofágica resulta ser mayor y el líquido retorna.
La esofagomanometría puede ser pasiva (en reposo) o activa (durante la deglución).
La esofagomanometría pasiva utiliza un catéter que llega hasta el fundus gástrico, donde se
observa una ondulación positiva en el registro (hay 12 mm de Hg de presión), pero se ven
fluctuaciones que corresponden a las fases de contracción y relajación (por aumento de la presión
en inspiración y disminución de la misma en espiración). Luego se retira el catéter algunos
centímetros y en determinado sector la presión es de 50 mmHg, al llegar al EEI donde tambi é n se
observan fluctuaciones por la misma razón.
Se sigue retirando el catéter y se determina que el EEI se encuentra a 40 cm de la arcada de ntari a
superior que es utilizada como referencia, teniendo en cuenta que el tubo digestivo está calibrado.
En la porción torácica del esfínter se encuentra el punto de inversión respiratoria (PIR): ahora la
inspiración provoca una deflexión negativa (hacia abajo, presión negativa) y la espiración una
deflexión positiva (hacia arriba, presión positiva). El PIR se encuentra a 38 cm de la arcada dentaria
superior.
Se continua retirando el catéter hasta que la presión cae hasta 0 mm de Hg. Se encuentra en el
tercio inferior del esófago, donde la espiración produce una deflexión positiva y la inspiración una
deflexión negativa. Luego se registra un aumento de la presión a nivel del EES, a una di stanci a de
20 cm. Finalmente se registra una presión de 0 mm de Hg a nivel de la faringe, ampliamente
comunicada con el exterior.
Mediante la esofagomanometría activa puede estudiarse la motilidad del esófago en un se nti do
dinámico. Se procede al registro de presiones mientras el paciente deglute, en este caso, agua. Se
utilizan normalmente entre 5 y 7 catéteres intercomunicados y separados por una di stanci a de 5
cm uno del otro.
Alteraciones en la motilidad esofágica
Las alteraciones en la motilidad esofágica se traducen en un síntoma muy frecuente en clínica
denominado disfagia. Esta alteración puede ser clasificada como orgánica (como en e l caso de l a
esclerodermia y del cáncer de esófago) o inorgánica (también denominada funcional).
En el caso de las alteraciones funcionales se trata de una sensación de atascamiento por algún
trastorno sensorial, mientras que no existe una correlación entre el lugar percibido y el l ugar re al
posible de atascamiento. Generalmente se realizan pruebas para localizar el sitio de la l e sión o l a
mas ocupante mediante RX, sin arrojar resultados positivos. Este tipo de alteraciones funci onale s
suele relacionarse más con el plano psico-somático que con el orgánico.
Dentro de las alteraciones orgánicas pueden destacarse el espasmo esofágico difuso (EED), el nut
cracker, la seudoacalasia y la acalasia.
El EED se caracteriza por una motilidad de mezcla por superposición de ondas a nivel del cuerpo
del esófago, mientras que el EEI no presenta alteraciones.
El denominado “nut cracker” (rompe nueces), se caracteriza por ondas de alta intensidad y larga
duración que provocan sensación dolorosa, mientras que el EEI no presenta alteración alguna.
La seudoacalasia suele darse como consecuencia de un tumor del techo gástrico y por l a fal ta de
relajación del EEI y por bloqueo de neuronas inhibitorias por la producción de sustancias de origen
tumoral.
La acalasia propiamente dicha se caracteriza por aperistalsis en el cuerpo esofágico y la no relajación del EEI. Radiológicamente se observa la característica imagen de mega esófago. En la
acalasia congénita existe una falla en la migración de neuronas inhibitorias que a través de la
producción de NO (óxido nítrico) controlan el EEI.
Clearence ácido del esófago
El clearence ácido del esófago es el barrido de la carga ácida proveniente del fundus gástrico.
Define la capacidad que tiene el esófago para deshacerse de los protones (H+) que, generando un
muy bajo pH, lesionarían gravemente la mucosa esofágica, la que no cuenta con barreras
defensivas como la pared estomacal o la duodenal, por lo que debe recurrir a este mecanismo.
Este es uno de los mecanismos de defensa indispensables contra el reflujo gastro -esofágico
responsable de los síntomas como la pirosis (vulgarmente denominada acidez). Es de tener en
cuenta que, si bien la mayoría de los reflujos son ácidos (reflujos gastro esofágicos), en un 20%
estos reflujos son alcalinos. El último es el caso del reflujo entero -gástrico, que se produce
generalmente ante una falla del cierre del píloro, con pasaje del contenido intestinal: HCO3-, sale s
biliares, lisofosfolípidos (productos de degradación de los TAG), y enzimas, todos con capacidad de
lesionar el epitelio esofágico (donde se vierten desde el estómago), con conse cue nci as aún más
graves que en el caso del reflujo ácido.
No menos de 1/3 de la población occidental ha sufrido alguna vez fallas en el clearence esofágico,
provocando el cuadro característico de pirosis, con ardo retro esternal. Este cuadro, de resultar
persistente, podría desencadenar en graves lesiones en la mucosa esofágica que, incluso, pue den
terminar en cáncer de esófago. La causa más frecuente de falla del clearence esofágico es la
relajación fuera de tiempo e inadecuada del EEI (en el 80% de los casos), además de otros
problemas de motilidad.
El clearence ácido del esófago es un mecanismo que cuenta con dos componentes:
1) HCO3-: bicarbonato proveniente de la saliva
2) ONDA ESOFÁGICA PRIMARIA: que moviliza el bicarbonato al tercio inferior del esófago,
donde es necesario neutralizar la carga ácida proveniente del fundus gástrico por algún
reflujo.
El esófago posee un pH levemente alcalino (7,2-7,4) y posee un epitelio pavimentoso (plano
estratificado) no queratinizado, el que podría dañarse por la carga ácida del HCl (ácido clorhídrico)
de la luz estomacal.
En condiciones fisiológicas, durante la deglución, el EEI se relaja, mientras que la presión del
fundus gástrico se mantiene (12 mm de Hg), por lo cual el contenido ácido puede acceder por
diferencia de presiones al tercio distal del esófago (con 0 mm de Hg de presión), el cual no ti e ne
desarrollada una capa mucosa adecuada para defenderse de la misma, por lo cual necesita del
mecanismo de clearence.
La secreción salival provee de bicarbonato (con concentración de 0.16 M y en 0,7 ml por
deglución) al tercio inferior del esófago gracias a una onda esofágica primaria efectiva (motilidad).
El clearence se activa cuando el pH esofágico cae a nivel del pH estomacal (0,8-1,2) y se manti e ne
hasta que el pH sube hasta 4, nivel que el esófago puede resistir sin suf rir daños mayores. Para
alcanzar este nivel, se requieren, habitualmente entre 6 y 12 degluciones. Es de destacar que
durante el sueño profundo (sueño delta) no hay deglución de saliva (ya que la motilidad e s nul a),
con lo cual si hubo reflujo previo no podría hacerse efectivo el mecanismo de clearence . Por otra
parte hay algunos alimentos como el café, el chocolate y la menta que aumentan el riesgo de
reflujo gastro esofágico.
Valoración del clearence ácido del esófago
Puede realizarse mediante pruebas de clearence exógeno y pruebas de clearence endógeno.
 Clearence exógeno: se realiza mediante la instilación de 15 ml de HCL en concentración de
0,1 M a través de una sonda naso gástrica que llega hasta el tercio inferior del esófago. Se
realizan degluciones cada 30 segundos y si el pH esofágico (registrado por un medi dor de
pH) alcanza el valor de 4 UI (Unidades Internacionales) entre 6 y 12 degluciones, el
clearence se considera normal.
 Clearence endógeno: se realiza mediante una sonda naso gástrica que se mantiene e ntre
4 y 24 hs, registrando número, duración e intensidad de los reflujos. Mediante este
método pueden registrarse el reflujo más prolongado y el momento en el se produjo.
PARTE 2: SECRECIÓN DE AGUA Y ELECTROLITOS, SALIVAL, GÁSTRICA Y
PANCREÁTICA
Otra de las funciones del tubo digestivo es la secreción de agua y electrolitos, que se cumple sobre
la base del modelo general de secreción, el que (con características diferenciales) se repite en
todos los tipos celulares que desarrollan esta función.
Primero es necesario tener en cuenta las concentraciones de los iones más relevante s, tanto de l
liquido intracelular (LIC) como del extracelular (LEC):
ION
Concentración en LIC
Concentración en LEC
Na+
10-12 meq/l
135-145 meq/l
K+
135-145 meq/l
3,5-5 meq/l
Cl+
5-7 meq/l
110 meq/l
Modelo general de secreción (MGS)
Todas las células epiteliales que secretan agua y electrolitos utilizan mecanismos básicos comune s
y mecanismos específicos (de los cuales depende la diferencia en los productos finales: protones o
bicarbonato). Según el predominio de un mecanismo específico sobre el otro, se define el ti po de
secreción de la célula. Teniendo en cuenta la polaridad de las células epiteliales, se di fere ncia un
sector luminal (en contacto con la luz del tubo digestivo) y un sector basolateral (en contacto con
la circulación y con las células vecinas).
El modelo general de secreción cuenta con cinco componentes básicos que se repiten en todos los
tipos celulares con función secretora y, por otro lado, herramientas específicas que determinan l a
funcionalidad de las diferentes células (según tengan secreción básica o ácida).
La dinámica del MGS depende del estímulo neurohormonal (como el de la secretina, por ejemplo),
el que interactúa con receptores basolaterales que activan el mecanismo de secreción a travé s de
la señalización por segundos mensajeros (como el AMPc y el IP3). La transducción de señal es tiene
como objetivo final la fusión de túbulo-vesículas (TV) conteniendo las herramientas de se cre ción
(preformadas) a la membrana luminal.
Componentes básicos del MGS
1) Cotransporte 2Cl/Na+/K+: basolateral, la fuerza de arrastre osmótica el Na+ promue ve l a
energía necesaria para este mecanismo (este transportador es el mismo que se encuentra
en el asa ascendente gruesa de henle, que se bloquea por diuréticos del asa como la
furosemida)
2) Canal de Cl: luminal
3) Canal de k+: luminal o basolateral, es voltaje dependiente.
4) Bomba Na+/K+ ATP asa: exclusivamente basolateral. Es el único mecanismo activo.
5) Vía paracelular: también denominada Shunt Path, se evidencia mejor en epitelios
abiertos.
Herramientas específicas del MGS
1) Contra transporte (antiporte) Cl/HCO3-: basolateral, absorción de cloro y secreción de
bicarbonato. Sirve para alcalinizar el medio.
2) Antiporte Na+/H+: basolateral, absorbe sodio y secreta protones. Sirve para producir una
secreción hipotónica (aunque isoosmótica) y para neutralizar el bicarbonato (formando
ácido carbónico -H2CO3-)
3) Bomba de H+/K+: luminal, secreta protones y absorbe potasio
Secreción salival
Las glándulas salivales se dividen, a grandes rasgos, en mayores y menores.
Las mayores tienen una secreción serosa (mayor concentración proteica) como las parótidas; una
secreción mucosa (mayor concentración de agua) como las sublinguales; y una secreción mixta
como las submaxilares.
Las menores, por otra parte, producen un menor porcentaje de la carga salival pero se encargan
de la secreción constitutiva (constante), a diferencia de la secreción de las glándulas mayores que
necesitan de estímulos para desencadenarse. Las glándulas de Von Ebner, ubicadas a nivel de l a V
lingual, producen la enzima lipasa lingual.
En ambos casos, la unidad funcional de la glándula es el salivón, que se encuentra formado por un
adenómero (con una porción acinar y otra ductular), los plexos nerviosos que lo inervan, y la
microcirculación que lo irriga.
Por su parte, la porción acinar del adenómero, se ocupa de la secreción proteica, mientras que su
porción ductular se ocupa de la secreción hidro-electrolítica.
El acino es el encargado de la producción de saliva primaria, que es isotónica, y con contenido
predominantemente proteico. La misma se transforma en su trayecto dentro del sistema ductular,
por el antiporte Na+/H+. La relativa acidez consecuente, activa luego al antiporte Cl -/HCO3-, para
ahora, hacer a la saliva levemente alcalina, mediante un mecanismo de contracorriente.
Finalmente, la saliva definitiva es hipotónica, alcalina e incolora. El volumen de secreción
promedio es de entre 1000 ml y 1500 ml diarios. Es para tener en cuenta que todas las secreciones
del tubo digestivo son de entre 1000-1500 ml, excepto la secreción pancreática y estomacal que
son de entre 1500-2000 ml por día.
La saliva cuenta con una gran concentración de Ca2+ y fosfato, mientras que el principal ani on e s
el HCO3- (en mayores concentraciones que en el plasma). Entre los componentes orgáni cos más
importantes se encuentran la proteína R (importante en la absorción de Vit B 12), tiacinatos
(antibacterianos), IgA secretora (dimérica) y la enzima lipasa lingual (producida por las gl ándul as
de Von Ebner).
Secreción pancreática (exócrina)
Esta vez la unidad funcional se denomina pancreón, el que está conformado por u n ade nóme ro,
los plexos nerviosos y la microcirculación. El producto de secreción pancreática es incolor,
isotónico y alcalino.
El 85% está conformado por agua, el anión principal es el HCO3-, mientras que el catión pri nci pal
es el Ca2+ (Na+ y K+ se encuentran en concentraciones similares al plasma).
La precipitación de Ca2+ puede determinar la formación de cálculos, que normalmente se e vi tan
por la acción de litostatinas (o PSP).
Dentro de los componentes orgánicos se encuentran enzimas (en un 95%), las que se acti van por
medio de la tripsina, a su vez activada mediante una enteroquinasa producida por la membrana
luminal de los enterocitos, y por un mecanismo autocatalítico. El factor inhibidor de Katzal evita l a
conversión de la proenzima tripsinógeno en tripsina dentro del conducto pancreático, evitando su
acción lítica sobre la misma célula pancreática.
Secreción estomacal
La secreción de HCL (ácido clorhídrico), importante en la digestión de proteínas y en procesos
como la absorción de Vit B12, corre por cuenta de las células parietales de la región ácido
secretora del estómago (más que nada a nivel del cuerpo gástrico). Las células parietales, ade más
de secretar HCL, secretan el denominado factor intrínseco de Castle.
Por otra parte, las áreas mucosecretoras se ubican a nivel subcardial y prepilórica. Allí e xiste una
gran densidad de células principales (productoras de pepsinógeno) y células mucosas. Ademas
hay una alta concentración de células del sistema APUD (de producción neurohormonal) y
glándulas tubulares ramificadas.
Producción ácido clorhídirco
La célula parietal tiene un estado de reposo y un estado activo. En repos o conserva una forma
piramidal y en su citoplasma se evidencia gran concentración de túbulo vesículas (TV). Por su
parte, luego de recibir el estímulo adecuado la célula se activa, produciendo la fusión de las TV.
Los estímulos pueden ser: Gastrina, Histamina o Acetil colina (Ach).

GASTRINA: producida por las células G antrales y duodeno-yeyunales. Estimulan al
receptor basolateral denominado CCK-B, que tiene al PIP 2 y al Ca2+ como segundos
mensajeros, hete aquí que se encuentra acoplado a proteína Gq, que estimula a una PLC
(fosfolipasa C) que degrada el PIP2 (fosfatidil inositol difosfato) en IP3 (inositol trifosfato)
que aumenta la conductancia al Ca2+ y al DAG (diacilgricerol) que estimula a la PKC
(protein kinasa C)
 HISTAMINA: producida por mastocitos, enterocormafin like cells y por el sistema
enzimático histidina decarboxilasa. Estimulan al receptor basolateral H2, que se encuentra
acoplado a proteína Gs, con lo cual si activación produce un aumento de la concentraci ón
de AMPc (segundo mensajero).
 Ach: desde los plexos nerviosos del SNE, actuando sobre receptores basolaterales M3,
acoplados a proteína Gq, con lo cual tienen como segundos mensajeros al PIP2 y Ca2+
Los segundos mensajeros (AMPc y PIP2-Ca2+) promueven la fusión de las TV, con la instaura ci ón
de los mecanismos necesarios para la secreción del HCL sobre la membrana luminal de la célula
parietal.
Luego de la fusión de las TV se activan inmediatamente los canales luminales para el K+, que
tiende a salir de la célula y es vital para activar luminalmente la bomba H+/K+. Esta última hace
que el K++ regrese al LIC y que se secrete H+ (derivado del H2O). En tercer lugar se produce la
apertura de canales para el Cl-, que secretan este ion a la luz tubular.
Por otra parte, dentro de la célula parietal se acumulan K+ y HCO3- (producto de la degradación
del ácido carbónico por la enzima anhidrasa carbónica, la cual puede catalizar la reacción inversa).
La membrana basolateral utiliza un antipote Cl-/HCO3- que ingresa cloro y expulsa bicarbonato.
Además, el antiporte Na+/K+, que expulsa de la misma célula al H+, es un mecanismo para
neutralizar la acidosis provocada por el anterior mecanismo. Ahora el mismo Na+ que ingresó sal e
de la célula por la bomba Na+/K+ ATP asa basolateral.
La bomba H+/K+ luminal puede ser inhibida por antiácidos muy recientes como el omeprazol, que
se administra cada 24 hs, teniendo en cuenta que ese lapso coincide con el tiempo de renovaci ón
de la bomba en la membrana luminal de la célula parietal. Otros antiácidos inhiben al rece ptor H2
(de histamina) como es el caso de la ranitidina. De todas maneras es mucho más efectiva la
inhibición de la producción de ácido clorhídrico por parte del omeprazol (inhibidor de la bomba de
protones) ya que la inhibición es de manera irreversible, por lo tanto el efecto es mucho más
potente.
Regulación de la secreción de ácido clorhídrico
En el período interdigestivo, existe una secreción basal de HCL, que confiere a la luz estomacal un
pH de entre 0,8 y 1,8, que se produce por el estímulo basal neurohormonal que parte del SNE, que
mantiene activadas a las células parietales. Se produce un aumento progresivo de la secreción,
que no es tónica, relacionado con el CMM, que en este caso, actúa como CMS (complejo motor
secretor).
Durante el período interdigestivo se suceden tres fases: cefálica, gástrica y finalmente intestinal:
 FASE CEFÁLICA: es controlada por reflejos condicionados en base a los diferentes
estímulos (vista, olfato, audición), es mediada por el nervio vago (par X) que estimula a l as
células parietales mediante fibras descendentes del SNE.
 FASE GÁSTRICA: basalmente el pH es de entre 0,8 y 1,8, como antes se mencionó. Las
proteínas de los alimentos deglutidos, actúan a nivel gástrico y hacen que el pH se ele ve a
5 (dependiendo de la cantidad de aminoácidos básicos), estimulando luminalmente la
secreción de HCL por estímulo sobre la célula G (que libera gastrina) e inhibiendo a la
célula D antral (que ahora deja de liberar SST, que antes se encontraba inhibiendo la
secreción de HCL). Otros estímulos son, además de los aminoácidos aromáticos de las
proteínas de la dieta, la distensión mecánica del antro y el estímulo del Ca2+ de la dieta.
 FASE INTESTINAL: esta es la fase inhibitoria por excelencia de la secreción de HCL. Los
estímulos luminales en el intestino proximal son: el bajo PH del quimo que viene del
estómago (es decir, el bolo alimenticio parcialmente digerido y embebido en HCL) y las
proteínas, hidratos de carbono y lípidos que forman parte del mismo. Estos estímulos
luminales activan a las células I (que liberan CCK) y a las células S (que liberan se cre tina),
que descargan a la circulación sus respectivas neurohormonas. Las mismas (CCK y
secretina), producen el denominado efecto entero-gastrona, sobre las células D fúndi cas
gástricas, las cuales son cerradas (sólo son estimuladas basolateralmente a través de
neurohormonas, ya que no contactan con la luz), y liberan SST. Esta última frena la
secreciónd e HCL al inhibir a las células G, que se ven impedidas en liberar gastri na (para
estimular a las células parietales), y además provoca un retardo del vaciamiento gástri co
por incoordinación antro-píloro-duodenal (por un desacople eléctrico), proporcional al
volumen de carga y al grado de composición lipídica del bolo.
Tipos celulares y sus productos:
 MASTOCITOS: histamina
 ELC (enterocromafin like cells): histamina
 PARIETALES: HCl y factor intrínseco
 D: somatostatina (SST)
 G: gastrina
 I: colecistokinina (CCK)
 S: secretina
Respuesta potenciada: se presenta en la fase cefálica, y se produce entre las células G, P y ECL y
las terminaciones nerviosas del SNE (a través de neurohormona bombesina-simil). Cada tipo
celular cuenta con receptores para los productos que no fabrica, de manera tal que se produce
una estimulación múltiple, dando lugar a una respuesta potenciada.
Test de histamina
El objetivo del test de histamina es determinar la masa funcional de células parietales,
determinando la capacidad máxima de secreción de HCL, y también la capacidad de secreción
basal. Se supone que el número de células parietales (masa funcional) es proporcional al peso
corporal magro, mayor en el hombre que en la mujer.
Para la prueba, en primer lugar se realiza un vaciamiento gástrico que no debe superar los 200ml y
no presentar restos de alimentos. La sonda se mantiene durante una hora para, entonces, volver a
retirar el contenido gástrico. Es entonces cuando se mida la BAO (muestra basal de HCL)que
normalmente es de 0-4 meq/hora.
Se espera una hora más para administrar entonces un inhibidor de receptores H1 (para e vi tar un
shock anafiláctico) y así entonces se puede administrar histamina que sólo estimulará a los
receptores H2 (que no se encuentran inhibidos), y que están involucrados en la secreción de HCL.
La histamina puede administrarse por perfusión constante o en una única administración (en el
caso de optar por el test de histamina máxima).
Se suelen administrar 0,1mg de clorhidrato de histamina por kg de peso magro, como medida
standard. A 0,4 mg se logra activar el total de las células parietales y entonces se determina la
MAO (máximo débito ácido) que suele ser de entre 10 y 24 meq/hora.
En el test de perfusión constante hay un aumento progresivo de la secreción ácida en relación a l a
variable concentración de receptores para histamina (sensibilidad particular para cada una de
cada una de las células), hasta que en un punto, generalmente al administrar 0,4mg de hi stami na
se logran activar todos los receptores H2 y la curva se estabiliza.
Respuesta normal y casos patológicos del Test de Histamina
Grado
NORMAL
I
II
III
MAO
10-24
2
0,50
0
BAO
0-4
25
5
0,5
Secreción
NORMAL
AUMENTADA
DISMINUIDA
DISMINUIDA
Patología probable
NINGUNA
Síndrome ulceroso
Atrofia parcial de las células parietales
Atrofia total de las células parietales con anemia
IV
48
68
AUMENTADA
perniciosa
Gastrinoma (tumor secretor
Barrera defensiva mucosa
La barrera mucosa es una compleja estructura de defensa contra el pH ácido (cuyo origen es el
HCL), antígenos, sales biliares, y enzimas líticas que pudieran lesionar el epitelio mucoso de l tubo
digestivo a nivel estomacal y del intestino proximal (duodeno-yeyuno). Esta barrera se di vi de e n
tres sectores: pre-epitelial, epitelial y post-epitelial
1. PRE-EPITELIAL: formada, desde el sector más externo al más interno, por la capa de agua
no removible, la secreción alcalina, la capa de moco y finalmente el factor surfactante:
 CAPA DE AGUA NO REMOVIBLE: es la primera en contacto con la luz.
 SECRECIÓN ALCALINA: proviene de la secreción epitelial de bicarbonato,
el que queda retenido en la capa de agua, con la finalidad de neutralizar
los protones que podrían retrodifundir desde la luz. Un 70% del
bicarbonato se secreta por antiporte con cloro (que ingresa al enterocito),
un 20% sale por vía paracelular, mientras que el 10% restante se secreta
por canales luminales electrogénicos. En el último caso, el HCO3- proviene
del simporte (co-transporte) HCO3/Na+ de la submucosa (mecanismo
estimulado por las prostaglandinas)
 CAPA DE MOCO: el moco está formado por una porción central (de
naturaleza proteica) envuelta por hidratos de carbono, con el fin de
hidratarlo y protegerlo contra enzimas proteolíticas. Existen dos tipos de
moco a este nivel, dependiendo del sector donde se produce. El más
superficial (producido por células más externas de la glándula), es el moco
no sulfatado, que es más diluído por carecer de gran cantidad de pue nte s
disulfuro, pero muy rico en NANA (ácido N acetil neramínico, PAS +) con l a
capacidad de neutralizar H+ mediante sus cargas negativas libres. Por el
contrario, el moco sulfatado, es más profundo (producido por células
profundas del cuello glandular), y líquido, con mayor cantidad de pue nte s
disulfuro, pobre en NANA, es producido en grandes cantidades y a gran
velocidad generando una corriente hacia la luz (barriendo elementos que
podrían llegar al fondo de la glándula gástrica, y favoreciendo la sal i da de
los H+ secretados por las células parietales). La capa de moco es mayor e n
dudodeno, donde también es importante la producción de HCO3-,
mientras que en el estómago no tienen gran relevancia, como sí la tiene l a
capa de surfactante; como diferencia entre la barrera mucosa gástrica y l a
duodenal hay que tener en cuenta que una mayor secreción de
bicarbonato a nivel gástrico interferiría en gran medida con la secreción de
H+. que es característica de este sector. La capa de moco actuaría como un
soporte para la secreción alcalina, al concentrarse a este nivel, se genera
un gradiente tal que del lado luminal de la capa, el pH es ácido, mientras
que en el lado epitelial el pH es neutro.
 FACTOR SURFACTANTE: forma una capa de glicoesfingolipidos (molécul as
anfipáticas formadas por un ácido graso, y un esfingol con colas hidrófobas
y un hidrato de carbono como cabeza hidrofílica), constituyendo una
monocapa: las cabezas hidrofílicas interactúan con la membrana, mientras
que las colas hidrófobicas se orientan hacia la luz impidiendo la formaci ón
de HCL, ya que evitan la hidratación de los H+. En la membrana de la célula
parietal, este factor especialmente, resulta indispensable.
2. EPITELIAL: barrera formada por las mismas células epiteliales. El H+ tiende a ingresar al
medio interno por vía paracelular o por vía trans-celular. En el primer caso, la célula podría
entrar en acidosis y destruirse de no contar con un mecanismo como el antiporte Na+/H+.
Entonces el H+ que había retrodifundido es eliminado del interior celular y la célula puede
conservar su equilibrio ácido-base. Los mecanismos defensivos a nivel epitelial i ncluyen:
uniones GAP intercelulares, renovación celular por mitosis (a partir de las células basal e s
de Paneth) cada 72 hs. También puede haber restitución celular rápida en 24 hs con
reemplazo por células vecinas que migran en dirección de un tapón mucoso en el sitio
lesionado, además participan de este proceso el cortisol y el EGF-1 (factor de crecimi e nto
epidérmico). Este último mecanismo sólo es posible si la membrana basal y la
microcirculación están indemnes.
3. POST-EPITELIAL: formada por los capilares y los vasos de la submucosa (microcirculación),
que aportan glucosa y O2 para poder mantener todo el resto del sistema, HCO3- para
neutralizar los H+ retrodifundidos hasta este nivel y barrerlos (house keeping). Este e s e l
sector más importante de toda la barrera, teniendo en cuenta que su falla haría fracasar
todo el sistema por falta de O2, nutrientes y buffer bicarbonato. El HCO3- puede prove ni r
de la circulación sistémica, pero también puede tener origen local: en glándulas oxínti cas
(en estómago, productoras de HCL), la secreción de H+ por la célula parietal hace que se
acumule bicarbonato dentro de la célula, que va a ser liberado a la circulación por el
antiporte Cl-/HCO3- (basolateral). Este mismo difunde vía circulatoria hasta la parte alta
de la misma glándula, donde es recaptado por células del epitelio superficial, el cual luego
lo libera a la luz, contribuyendo a la carga de HCO3-, a nivel de la capa de moco; mediante
este mecanismo se define la “marea alcalina”.
PARTE 3: REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN DIGESTIVA
Homeostasis
La homeostasis es el equilibrio del medio interno, mantenido de manera natural mediante
respuestas adaptativas que promueven la conservación de ciertas variables consideradas
normales (por ejemplo, la temperatura normal). Diversos mecanismos sensoriales de
retroalimentación y control actúan para mantener este estado constante. Algunas de las funciones
o variables controladas por mecanismos homeostáticos son la secreción glandular, el equilibrio
hidroelectrolítico, la temperatura corporal, la presión arterial y la hematopoyesis.
Cada vez que actúe un factor del medio externo alterando el estado de equilibrio de l organi smo
(la homeostasis), será necesario un cambio de conducta (un cambio de programa) ante la nueva
situación, que tenderá a mantener estable el equilibrio del medio interno con respe cto al me di o
externo.
A su vez, pueden distinguirse dos tipos de conductas (programas) que tienden a mantener la
homeostasis:
 CONDUCTAS REACTIVAS: consiste en una reacción del medio interno frente a
determinado estímulo del medio externo, mediante un mecanismo de retroalimentación
(feedback), por lo que se denominan respuestas a lazo cerrado. Este cambio de conducta
dura tanto como dure el estímulo estresante.
 CONDUCTAS PREDICTIVAS: son programas determinados (como el sueño o la conducta de
preservación de la especie en los animales) que se ejecutan con o sin estímulo externo
(por ejemplo, el sueño carece de estímulo bien definido). Estas conductas (programas)
pueden encontrarse reforzados por conductas reactivas, las que producen las
adaptaciones necesarias para alcanzar el objetivo predeterminado (en este caso). Las
conductas predictivas se basan en cronorritmos o ritmos biológicos (circadianos,
ultradianos, circanuales), por lo que se las denomina respuestas a lazo abierto (al care ce r
de un mecanismo de retroalimentación), y se caracteriza por ponerse en marcha y no
detenerse hasta haberse completado el programa, independientemente de la presenci a o
no de un estímulo.
Sistemas y programas de trabajo
Un sistema es un conjunto de entidades organizadas (subsistemas) que se encuentran regidos por
leyes o reglas comunes, que tienden a cumplir con un objetivo que sería imposible de lograr
individualmente. Los distintos sistemas son los que ejecutan los diferentes programas de trabajo.
Por otra parte, un programa es un conjunto de funciones organizadas, con el fin de cumplir un
objetivo determinado (por ejemplo, la secreción de HCl).
Dentro del concepto de sistema, se desprende el concepto de sistema integrativo, un caso
especial que es necesario tener presente al tratar la fisiología del aparato digestivo.
Un sistema integrativo es un sistema que se caracteriza por:
 Recibir la información proveniente de receptores periféricos (como los corpúsculos de
Pommerenke, que son mecanorreceptores), a través de una rama aferente.
 Analizar la información en un Centro Integrador (que en general es el SNE, salvo en los
casos de las funciones controladas por el SNC: deglución, vómito, defecación) y generar
una respuesta (ejecutando un programa predeterminado).
 Transmitir la información desde el Centro Integrador hasta los efectores (por e jempl o, e l
músculo liso del tubo digestivo), mediante una rama eferente.
 Ejecutar la acción propiamente dicha, por parte de los efectores (por ejemplo, la
contracción del músculo liso para producir la peristalsis).
Niveles de organización del control neural
Primero es necesario diferenciar dos conceptos:
1. NIVEL DE PROCESAMIENTO: funcionalmente constituye un arco reflejo, es decir que es
capaz de recibir información, procesarla, elaborar una respuesta y transmitirla a los
efectores. Los programas se procesan en sistemas integrativos.
2. NIVEL DE MODULACIÓN: la respuesta que elabora sólo puede modular (acelerar, retrasar
o inhibir) la respuesta del nivel anterior
Una vez esclarecido estos dos conceptos diferentes, se detalla cada nivel de organización:
NIVEL I: comprende las actividades del plexo mientérico y del plexo submucoso, ambos partes de l
SNE. El submucoso procesa programas relacionados con la secreción y la absorción; el mienté rico
(de mayor jerarquía), procesa programas relacionados con la motilidad y además modula al
submucoso. Se encuentran en estrecha relación con los efectores. Este nivel procesa la mayoría de
los programas del tubo digestivo como: CMM, ritmo secretorio, reflejo secretor intestinal.
NIVEL II: comprende básicamente los ganglios PRE y PARAVERTEBRALES de la cadena simpática.
Recibe señales aferentes de receptores periféricos y elabora una respuesta que es transmi tida al
NIVEL I que procesa la función o programa (conjunto de funciones) y ejecuta una respuesta:
Ejemplo de ellos son los reflejos gastro-colónicos, duodeno-pancreáticos, recto-colónicos, y anocolónicos. Este nivel actúa como una estación intermedia para la información que llega desde la
periferia para luego enviar señales eferentes al NIVEL I.
NIVEL III: comprende desde la médula espinal hasta la corteza cerebral. El área más importante e s
la región bulbo-protuberancial donde se encuentran los centros sensitivos y motores de los
nervios craneales que inervan al tubo digestivo: V, VII, IX, Y X. Es el nivel de modulación por
excelencia, por ejemplo, la fase cefálica de la secreción de HCl: en este nivel no se inicia ni se
genera sino que se modula. Además este nivel procesa tres programas: deglución, vómito y
defecación.
Péptidos reguladores

GASTRINA: Es un péptido derivado de la familia de la CCK, pero con efectos (en su
mayoría) antagónicos. Producida por las células G antrales y duodenales. Las isoformas
más importantes son la 68 (big-big gastrina), la 34 (big gastrina)y la 17 (Little gastrina). Los
segundos mensajeros que utiliza son: PIP2 y Ca2+ (así que su receptor debe se r de 7 TMS
acoplado a proteína G q)
Estímulos: Pueden ser de dos tipos
A) BASOLATERALES: el péptido bombesina-símil (del SNE) y la histamina, estimulan su
secreción, por otro lado, la SST (de las células D) ejerce efecto inhibitorio
B) LUMINALES: el aumento del pH (hasta 5), los aminoácidos aromáticos, y el Ca2+
estimulan su secreción. La disminución del pH (hasta 1-2) la inhibe.
Efectos:
A) Estimulación de las células parietales sobre receptores CCK-B.
B) Efecto trófico sobre la mucosa gástrica (acción que comparte con la CCK).
C) Modulación de la contracción del EEI.
D) Leve efecto ecbólico (liberación enzimática) a nivel del páncreas; leve efecto increti na
y estímulo de la liberación de polipéptido pancreático (PP)

COLECISTOKININA (CCK): Las isoformas más importantes son la 33 (en tubo digesti vo) y 8
(a nivel neural), con acción similar pero diferente vida media (mayor para la isoforma 8
neural). La CCK es producida, en tubo digestivo, por las células I duodeno-yeyunal es. Los
segundos mensajeros que utiliza son: PIP2 y Ca2+
Estímulos: lípidos, proteínas, principalmente hidrolizados, actuando a nivel luminal.
Efectos: son diferentes de acuerdo al sitio de acción
A) SOBRE EL PÁNCREAS: ejerce un efecto ecbólico al estimular al acino para la secre ci ón
proteica, mientras que la Ach (por un mecanismo neural) lo favorece. Además tiene un
efecto trófico y es el estímulo principal para la liberación de PP.
B) SOBRE LA VÍA BILIAR: ejerce un efecto colagogo (estimula la contracción), el que
consiste en la contracción de la pared vesicular e indirectamente (por un circuito en e l
que intervienen encefalinas) relajación del esfínter de Oddi.
C) SOBRE EL ESTÓMAGO: ejerce un efecto entero-gastrona, el que media la inhibición de
la secreción de HCl y el retraso del vaciamiento gástrico. Además tiene un efecto
trófico sobre la mucosa gástrica y estimula la liberación de bicarbonato.
D) SOBRE EL INTESTINO DELGADO: inhibe la absorción de agua y electrolitos, además de
favorecerla liberación de bicarbonato, al igual que en el estómago.
E) SOBRE EL COLON: estimula indirectamente su motilidad al actuar sobre el SNE, que al
liberar Ach contrae el músculo liso a este nivel.

SECRETINA: No se registran isoformas, pertenece a la familia del VIP (péptido intestinal
vasoactivo). Se libera en forma endócrina. El segundo mensajero que utiliza es el AMPc
Estímulos: descenso del pH a nivel del yeyuno íleon, además de las sales biliares, si e mpre
a nivel luminal.
Efectos: son diferentes de acuerdo al sitio de acción
A) SOBRE EL DÚCTULO PANCREÁTICO: estimula la secreción de agua y electrolitos,
favoreciendo por vía neural el efecto colerético del VIP.
B) SOBRE DÚCTULO BILIAR: tiene un efecto colerético similar.
C) A NIVEL GÁSTRICO: es parte del efecto entero-gastrona junto con la CCK.

PEPTIDO INSULINO-TROPICO GLUCOSA DEPENDIENTE (GIP): Antiguamente denominado
péptido inhibidor gástrico. Es producido por la célula K duodeno-yeyunal, que es una
célula cerrada (sólo recibe estímulo basolateral, sin contacto con la luz).
Estímulos: a nivel basolateral, al ser superado en un 20% el valor basal de glucosa (que
normalmente es de 70-110 mg%).
Efectos: son diferentes de acuerdo al sitio de acción
A) SOBRE EL PÁNCREAS ENDÓCRINO: favorece la liberación de insulina por las células
beta del páncreas mediante un efecto incretina.
B) A NIVEL GÁSTRICO: inhibe todas las funciones gástricas.
Clasificación de los péptidos reguladores según familia
 Familia dela Gastrina: Gastrina y CCK
 Familia de la Secretina: Secretina, VIP, GIP, Entero-glucagon
Reflejo secretor intestinal (RSI)
El reflejo secretor intestinal es parte de lo que se denomina un sistema integrativo. Un sistema e s
un conjunto de entes que interactúan de manera sinérgica y coordinada en pos de una finalidad
común, funcionando bajo los mismos principios. En especial, los sistemas integrativos se
caracterizan por estar formados por un polo aferente en relación con el estímulo, un centro
integrador y un polo eferente en relación con el efector.
En el caso del RSI, el receptor es una célula endócrina, el centro integrador es el SNE, el efector e s
el enterocito y el efecto final es la secreción de agua y electrolitos. Por su parte, tanto la vía
aferente como la eferente, están representadas por vías peptidérgicas o por vías colinérgicas.
1) AFERENCIA: el estímulo es de origen mecánico (por la distensión provocada por el bolo
alimenticio). Los receptores para el estímulo no forman parte de los denominados
“receptores clásicos”, ya que en este caso se trata de células endócrinas como las NT
(productoras de neurotensina), las enterocromafines (productoras de serotonina o 5-HT),
las células S, D y G. Los plexos nerviosos y los plexos capilares (microcirculación), llegan
hasta el sector basolateral de estas células, con lo cual una parte de las neurohormonas
(según corresponda para cada tipo celular) pasa a la circulación y la otra parte estimula a
los plexos nerviosos. Estas células endócrinas (en este caso con función de receptores),
liberan, luego de ser estimuladas, sus productos (5-HT, neurotensina, secretina, etc.), l os
que actúan sobre los terminales de neuronas internunciales del plexo mientérico, las que a
su vez liberan neurotransmisores: sustancia P, 5-HT, y Ach, los que actúan sobre las
neuronas integradas en las estaciones ganglionares del SNE (el centro integrador). El resto
de los productos de liberación, como ya se comentó, pasa directamente a la circulación.
2) CENTRO INTEGRADOR: la señal se integra a nivel del plexo mientérico (parte del SNE), a
nivel de las estaciones ganglionares correspondientes. A este nivel se produce la
estimulación mediante los neurotransmisores sustancia P, 5-HT y Ach. Por otro lado,
puede haber inhibición, esta vez mediante SST y encefalinas, que provienen de otros tipos
celulares.
3) EFERENCIA: desde el plexo mientérico se libera VIP (segundo mensajero: AMPc), y Ach
(segundo mensajero: PIP2-Ca2+), que estimulan la liberación hidro-electrolítica por parte
del enterocito. A su vez, este último puede ser inhibido en su función secretora medi ante
adrenalina (origen en SNA), actuando a través de receptores alfa-2 (disminuyen los niveles
de AMPc al estar acoplados a proteína G i). Todo esto representa la vía neuronal.
Simultáneamente por vías endócrinas (a través de la circulación) llegan al enterocito las
neurohormonas liberadas originalmente a la circulación por las células endócrinas que
actuaban como receptores, como es el caso de la neurotensina (NT), serotonina (5-HT), y
secretina. Se considera que la vía neural es más rápida, aunque más fugaz que la
endócrina.
Sensorialidad del tubo digestivo
Antiguamente se pensaba que las vísceras eran insensibles a los estímulos dolorosos y que
carecían de terminales nerviosos. Hoy se sabe que las vísceras huecas poseen terminaciones
nerviosas y que estímulos adecuados pueden inducir dolor. También se sabe que en el lóbulo de la
ínsula se configuran tanto el homúnculo sensorial como el homúnculo motor del aparato
digestivo.
El principal estímulo doloroso para una víscera hueca es su distensión, contracción, o estiramiento.
Además, pueden provocar dolor la distensión de la cápsula de los órganos sólidos como el hígado,
la inflamación del peritoneo (su hoja parietal que está inervada, a diferencia de la visceral que no
está inervada) adyacente a una víscera y la isquemia (falta de perfusión sanguínea) de algún sector
del tubo digestivo por oclusión vascular.
El mecanismo de dolor visceral no está totalmente claro, sin embargo se conocen algunos he chos
de gran utilidad para la clínica, sobretodo. El dolor visceral tiene marcadas diferencias con
respecto del dolor somático (como el dolor que se origina en el músculo estriado o en la pi e l , por
ejemplo). Por empezar, la sensibilidad somática tiene una correlación 1 a 1 entre dermatoma
(sector definido inervado) y metámera (sector medular hacia donde va la inervación sensorial).
Mientras que en la sensibilidad visceral un solo dermatoma puede encontrarse relacionado con
hasta cinco metámeras, que a su vez se encuentran relacionadas con cinco sendos dermatomas
somáticos. Además el dolor somático es bien puntual (el paciente puede indicarlo con un de do),
mientras que el dolor visceral es difuso (el paciente lo refiere indicando con toda una mano).
Esto último es la base del dolor referido, es decir que un estímulo doloroso en un sector de una
víscera hueca (dermatoma visceral) se transmite divergentemente hacia cinco metámeras
medulares, conectadas a su vez con cinco sectores de la piel o del músculo estriado superficial
(dermatomas somáticos) dando la sensación consciente de que el dolor se originó en estos
últimos.
Entonces, de acuerdo con su mecanismo, se diferencian dos tipos de dolor abdominal: el dolor
visceral verdadero y el dolor referido.
 DOLOR VISCERAL VERDADERO: es iniciado por un estímulo que actúa en terminales
nerviosos de la víscera hueca, generalmente por distensión o contracción de la mi sma. El
estímulo es conducido a la médula mediante fibras aferentes viscerales, sin la
participación de fibras somáticas (cerebro espinales). Este dolor es difuso y no se asoci a a
defensa muscular (contracción al mínimo tacto de la pared abdominal) ni a hiperalgesia
cutánea.
 DOLOR REFERIDO: de acuerdo a las características antedichas, puede ser víscero-sensitivo
o víscero-cutáneo. EL dolor referido víscero-sensitivo es producido en especial por la
inflamación de la víscera. Es conducido por fibras aferentes viscerales en relación con
fibras somáticas (cerebro espinales) como se describió antes. Por esta razón, el dolor es
referido a las zonas laterales del abdomen y está asociado con la defensa muscular y la
hiperalgesia cutánea. Por su parte el dolor referido víscero-cutáneo se produce cuando
hay inflamación del tejido subperitoneal, peritoneal y mesentérico. Es un dolor bien
localizado (puntual) y se acompaña de rigidez permanente de la pared abdominal en el
sitio exacto de ubicación de la víscera inflamada.
PARTE 4: FISIOLOGÍA HEPATO BILIAR
El hígado es un órgano constituido por células con gran capacidad proliferativa, que trabaja
normalmente al 20% de su capacidad máxima. Como glándula exócrina, su principal producto de
secreción es la bilis: líquido isotónico, alcalino y pigmentado. La composición biliar es:
 AGUA: en un 90%
 ELECTROLITOS: los principales cationes son Cu2+ y Fe3+, mientras que el anión principal
es el HCO3-. El resto de los iones se encuentran en concentraciones similares a las del
plasma.
 PROTEINAS: la principal es la albúmina. Además hay un contenido importante de IgA
secretora (dimérica).
 ELEMENTOS LIPOSOLUBLES: colesterol (en una concentración de 6mM), fosfolípidos (en
una concentración de 20mM, del que el 98% corresponde a lecitina, también denominada
fosfatidilcolina), sales biliares y bilirrubina (presente en su forma conjugada).
Sales biliares
Su producción hepática diaria representa entre el 2-6% del total y es de entre 0,2 – 0,6 gramos. El
pool de ácidos biliares en el organismo es de 2-4 g (en concentración de 5mM). Su síntesis es a
partir del colesterol (esta es una de las formas de eliminación del mismo). La absorción de sales
biliares, que además sufren circuito entero hepático, es de un 80-90% a nivel del íleon terminal.
La enzima clave en la producción de sales biliares es la 7-alfa-hidroxilasa (o 7-alfamonooxigenasa), enzima regulable asociada al citocromo p450 que tiene como producto al áci do
biliar primario (ácido cólico y quenodesoxicólico), los mismos pasan a sales biliares al conjugarse
con taurina o glicina, además de Na (OH) o hidróxido de sodio.
ÁCIDO CÓLICO
QUENODESOXICÓLICO
(con 3 grupos –OH)
ÁCIDO
(con 2 grupos –OH)
Glicina
O
Taurina
Na (OH)
SAL BILIAR
SAL BILIAR
 Posibles sales biliares a partir del ácido cólico: taurocolato de sodio, glicolato de sodio.
 Posibles sales biliares a partir del ácido quenodesoxicólico: tauroquenodesoxicolato de
sodio, glicoquenodesoxicolato de sodio.
Las sales biliares, producidas en el hepatocito, se vierten al canalículo biliar, mediante un carri e r
ATP-dependiente y por el carrier MOAT, a una presión de 30 mm de Hg, generándose una
diferencia de presiones (delta P) de 10 mm de Hg, favorable para el eflujo. El canalículo biliar se
encuentra formado por las paredes celulares de los hepatocitos.
Ya en el canalículo biliar la bilis se isotoniza. Se absorben ácidos biliares en forma activa y se
produce la colangio cetosis (absorción de glucosa), que tiende a evitar la proliferación de
poblaciones bacterianas que realizan glucólisis. De no mediarse este mecanismo de colangio
cetosis (o en caso de falla del CMM), habría sobrecrecimiento bacteriano de colonias que hacen
glucólisis anaeróbica (dejando como residuo al ácido láctico), provocando la acidificación del
medio, que puede tener como consecuencia la desconjugación de las sales biliares. Es decir, la
baja concentración de glucosa mantiene la esterilidad de la vía biliar. Además hay absorción de H+
y secreción de HCO3- (por estímulo de la secretina) que alcaliniza la bilis.
Finalmente, las sales biliares se desconjugan en intestino delgado cuando el pH del medio
desciende por la llegada del quimo ácido proveniente del estómago.
Vesícula biliar
Su función es concentrar y almacenar la bilis (una función NO indispensable para la vida). Ade más
se encarga de acidificar la bilis al absorber HCO3-, mediante el antiporte (contratransporte)
Na+/H+, es decir que se produce absorción de HCO3- por protonización previa (estímulo para este
mecanismo).
En caso de colecistectomía (resección quirúrgica de la vesícula biliar), la bilis se almacena en
intestino proximal y se libera frente a estímulos determinados.
Metabolismo de las sales biliares
En el íleon terminal, un 80% de las sales biliares (producidas por el hepatocito y almacenadas por
la vesícula biliar), se reabsorben como tal, mientras que otro 10% se reabsorbe como ácidos
biliares. A este nivel, la absorción se realiza mediante un cotransporte con Na+ (simporte)
denominado IBAT. La absorción de los ácidos biliares es favorecida por la protonización
(disminuyendo las cargas libres, pasando a ser más liposolubles) que sufren antes de contactar con
la membrana del enterocito. Este microclima ácido que circunda la membrana del enterocito se
logra mediante una bomba H+/K+, que secreta H+, que a su vez se conjuga con los ácidos biliare s.
El restante 10% (el que quedaba, recordar que del 100% el 80% se reabsorbía como sal biliar y el
10% como ácido biliar, así que quedaba un 10% remanente sin describir), pasa al colon, donde l as
bacterias producen deshidroxilación de los ácidos biliares primarios, que pasan a ser secundarios.
El pool de ácidos biliares es de 2-4 gramos (en una concentración de 5mM) y se movili za e ntre 612 veces por día, mediante el circuito enterohepático.
Funciones de las sales biliares
1) Solubilizan el colesterol y otros lípidos, permitiendo la excreción del primero (colesterol)
2) Facilitan la absorción intestinal de los lípidos
3) Regulan negativamente su propia síntesis
4) Facilitan la absorción de vitaminas liposolubles (K, E, D, A)
La circulación del líquido biliar (que contiene, entre otros, a las sales biliares), se produce gracias a
“bombas químicas”, constituidas por las membranas del hepatocito y de los enterocitos a nivel del
íleon terminal, y “bombas mecánicas”, constituidas por la motilidad de la vesícula biliar y la
motilidad intestinal. Estas bombas median tanto la absorción como la secreción de la bilis.
Dentro de la bilis se destacan tres fracciones:
1) Fracción ácido biliar dependiente: origen en el hepatocito, proviene de la recaptación
biliar por el mecanismo IBAT, y posterior liberación pasiva.
2) Fracción ácido biliar no dependiente: origen en el hepatocito, junto con la fracci ón áci do
biliar dependiente conforman el 80% de la bilis. Consiste en la secreción de HCO3-.
3) Fracción ductular: origen en conductos biliares menores, representa el 20% de la bilis.
Consiste en la liberación de HCO3-.
Metabolismo de la bilirrubina
El 75% de la bilirrubina es producto de la metabolización del grupo hemo de la Hemoglobina (Hb),
mientras que el resto proviene de la degradación del grupo hemo de la míoglobina y de los
citocromos.
La vida media de un eritrocito es de 120 días: cuando los lípidos de su membrana se oxidan cada
vez más y la van haciendo cada vez menos flexible, ya no pueden atravesar las re de s e spl éni cas,
donde van a quedan atrapados para luego ser degradados por los macrófagos (esplénicos),
liberando Hb, la que se degrada a su vez en globina y grupo hemo. El hemo mediante una enzima
hemooxigenasa, pasa a ser biliverdina, la que por una enzima reductasa pasa a ser bilirrubina
(indirecta, aún no conjugada en el hígado, liposoluble).
Esta bilirrubina no conjugada (BNC) es poco soluble y resulta tóxica, debida a su falta de
solubilidad en el plasma, debe ser transportada por una proteína, la albúmina.
La BNC, cuando se une a la albúmina, no puede filtrar a través de la barrera de filtración
glomerular (no se filtra a nivel renal), esto se debe a que el glomérulo renal es imperme abl e a l as
moléculas de gran tamaño y peso, como lo es la albúmina. Además, hay restricción del filtrado
glomerular dependiente de cargas: la membrana basal glomerular (con alta densidad de
proteoglicanos con cargas negativas libres) tiene afinidad por moléculas catiónicas, y por el
contrario, repele moléculas aniónicas, como es la albúmina. Por otro lado, la escasa cantidad de
albúmina (en este caso tiene unida BNC) que podría llegar a filtrarse, se reabsorbe
inmediatamente.
La bilirrubina no conjugada (unida a la albúmina, o bilirrubina indirecta), es captada por receptores
específicos en el polo capilar del hepatocito. Los receptores se encuentran acoplados a un
transportador denominado OATP (organic anions transport protein), transportador de aniones
orgánicos que gasta un mol de ATP por mol de BNC ingresada al hepatocito por el polo capilar o
captador.
Ya dentro del hepatocito, la BNC se une a las ligandinas Z e Y, con la finalidad de evitar que la BNC
retrodifunda: estas ligandinas separan la BNC de la albúmina al presentar mayor afinidad que esta
última por la BNC. Así una vez que se unen las ligandinas a la BNC suceden dos cosas: por un l ado
la albúmina vuelve a la circulación y por el otro la BNC es transportada hasta el REL del
denominado polo conjugador, donde la enzima UDP-GLUCURONIL TRANSFERASA (UDP-G) conjuga
dos veces a la bilirrubina: en el 80% de los casos con ácido glucurónico y el restante con sulfatos y
fosfatos. Ahora la bilirrubina no conjugada (BNC) pasa a denominarse bilirrubina conjugada (BC) o
directa.
La BC es soluble, predomina en bilis, sí puede filtrar a nivel renal y en exceso produce coluria (color
oscuro y de aspecto espumoso de la orina). Sin embargo es conveniente no confundir e ste col or
patológico del color normal (ámbar) de la orina, que es consecuencia de la presencia de
urocromos (producto del catabolismo de aminoácidos cíclicos como la tirosina y la fenil-alanina).
La BC es liberada activamente mediante una bomba que gasta un mol de ATP por cada mol de BC
liberada, y se encuentra en el polo canalicular o secretor del hepatocito (que da hacia la vía biliar).
Existe una diferencia de presiones (∆p) de 10 mm de Hg entre el hepatocito y el canalícul o bi l i ar,
favorable para la salida de la BC hacia la vía biliar. Mediante la misma, la BC pasa a la segunda
porción del duodeno mediante el conducto colédoco, cruza todo el intestino delgado y finalmente
llega al colon derecho.
En colon derecho, las bacterias fermentativas, mediante enzimas beta-glucuronidasas, forman un
núcleo de bilirrubina libre (al desconjugarla). Esta bilirrubina libre, también por acción bacteriana,
pasa a estercobilinógeno (ECB). Un 20 % del ECB (del 20% que se reabsorbe en el íleon distal,
pasando a la circulación), se filtra a nivel renal, para luego liberarse en la orina, donde se
denomina urobilinógeno. Durante la micción, en contacto con el O2 del aire, el urobi l i nógeno se
oxida a urobilina, que NO da el color característico de la orina (ese lo daban los UROCROMOS!
VER MÁS ARRIBA). El restante 80% del ECB (siempre del 20% que se reabsorbe en íleon distal),
realiza circulación enterohepática, para reconjugarse a nivel hepático.
El restante 80% del núcleo de bilirrubina libre (que no se reabsorbió en íleon distal, y que era
producto de la acción bacteriana sobre el colon derecho) continúa como ECB (estercobili nógeno)
para excretarse en materia fecal, donde pasa a ser estercobilina por el contacto con el O2 del ai re
ambiental (por oxidación), dando el color amarronado característico de la materia fecal (MF).
En resumen, la BC continua las siguientes vías:
BC (100%)
80%
Se excreta en MF como estercobilina
20%
se reabsorbe en íleon distal, pasando a la
circulación
80% realiza circulación
enterohepática
(reconjugación)
20% se filtra en el riñón y se
transforma en urobilina en la orina
Ictericia
La ictericia es un signo clínico (objetivo) que se caracteriza por la coloración amarillenta de la pi e l ,
mucosas y escleróticas. La hipervitaminosis A (dando un cuadro denominado pseudoictericia)
provoca una coloración similar, pero no en escleróticas, lo cual sirve para el diagnóstico
diferenciación una ictericia. La ictericia suele producirse cuando los niveles de bilirrubina supe ran
los 2 mg%. Los parámetros clínicos que pueden variar de manera importante según el paciente,
son:
 BILIRRUBINEMIA NORMAL: concentración de bilirrubina de 0,8-1,2 mg%. Normalmente el
80% corresponde a BNC y el restante 20%a la BC.
 HIPERBILIRRUBINEMIA SUBCLÍNICA: que no provoca ictericia; concentración de bilirrubina
de 1,2-2 mg%.
 HIPERBILIRRUBINEMIA CLÍNICA: se observa ictericia; concentración de bilirrubina mayor a
2 mg%.
Las ictericias pueden clasificarse, según su origen, en prehépatica, hepática y posthepática. La
mayoría de las noxas habituales (hepatitis viral, por ej.) afectan, en mayor o menor medida, a cada
uno de los tres polos hepáticos (captador, conjugador, excretor), pero el excretor suele resultar
frecuentemente afectado en primer lugar, por razones aún no esclarecidas.

ICTERICIA PRE-HEPÁTICA: se encuentra afectada la zona comprendida entre la vía
sanguínea y el polo capilar (o captador) del hepatocito.
 CAUSAS POSIBLES: hemólisis acelerada (como en la eritroblastosis fetal), ane mia
hemolítica o estasis sanguínea. En todos los casos, el hígado está sano.
 SIGNOS: gran aumento de la BNC (unida a la albúmina) en la sangre, con aumento
de la BC en la bilis (pero menor, teniendo en cuenta al polo conjugador del
hepatocito como factor limitante). En sangre también hay un leve aume nto de l a
BC, en este caso por conjugación extrahepática (a nivel del bazo, por ejemplo). L a
orina es normal (aumenta la urobilina, que NO produce coluria), pero las heces
son hipercólicas (más oscuras) por aumento de la estercobilina.

ICTERICIA HEPÁTICA: se encuentran afectados los tres polos (captador, conjugador y
excretor), es decir, todo el hepatocito, por lo que también puede denominarse ictericia
mixta. Este tipo de ictericias es la más frecuente y se caracteriza por el aumento tanto e n
los niveles de BNC como de BC, ya que resulta afectado todo el hepatocito (en sus tres
polos), aunque hay que tener en cuenta que no todos los hepatocitos del hígado están
comprometidos, sino un porcentaje determinado. Al estar lesionado el hepatocito (hígado
enfermo), se registran niveles aumentados de la enzima fosfatasa alcalina (FAL) , y sobre
todo de las transaminasas: ALAT y ASAT (o GOT y GPT), fundamentales para el
diagnóstico de hepatitis. La hepatitis (aguda o crónica) puede ser de origen viral (la
mayoría) o por causas tóxicas, entre otras. En este tipo de ictericia, los signos pueden
variar, teniendo en cuenta el grado de compromiso del hígado: si la lesión es
relativamente leve, puede haber hipocolia y no haber coluria. Generalmente, el cuadro
comienza con elevación de la BC, teniendo en cuenta que el polo excretor es el primero en
ser afectado.
 CAUSAS POSIBLES: hepatitis, cirrosis. Las causas congénitas se deben al défici t de
la enzima glucuronil-transferasa. Además es muy común la ictericia neonatal (en el
65% de los nacimientos, sobre todo en prematuros), por falta de maduraci ón de l
hígado.
 SIGNOS: cada uno de los polos es afectado de diferente manera.
1. POLO CAPILAR: aumentan tanto BC como BNC (esta en mayor medida). En
plasma se manifiesta solamente como aumento de la BNC, mi e ntras que
el nivel de BC se mantiene estable. También puede haber hipocolia y orina
normal.
2. POLO CONJUGADOR: aumenta la BNC (que se va acumulando), mientras
que la BC puede ser normal.
3. POLO EXCRETOR: es el primero en ser afectado y se considera el polo más
débil. El nivel de BNC es normal, pero la BC aumenta (se acumula al no
poder ser excretada). Hay acolia y coluria (por el filtrado renal de la BC).


ICTERICIA POST-HEPÁTICA: se encuentra afectada la zona comprendida entre el pol o
excretor (polo biliar) hasta la segunda porción del duodeno, donde termina el colédoco
(que vierte el líquido biliar) y el conducto pancreático o conducto de Wirsung (que vi e rte
el contenido del jugo pancreático, incluyendo las enzimas pancreáticas). Ambos conductos
desembocan en la ampolla de Vater (segunda porción del duodeno: los dos juntos – e n e l
75% de los casos-, o por separado).
 CAUSAS POSIBLES: litiasis biliar (cálculos en la vía biliar), o cáncer de cabeza de
páncreas que comprima al colédoco. Ambas situaciones provocan un variable
trastorno del flujo biliar denominado colestasis. En todos los casos, el hígado se
encuentra sano.
 SIGNOS: la BC no puede pasar al duodeno ya que la vía biliar se encuentra
bloqueada, por lo que retrodifunde a la sangre (aumentando la concentración
plasmática de BC). Llega un momento en el que el hepatocito ya no puede
conjugar bilirrubina, al “invertirse los polos” excretor y conjugador: la BC
retrodifunde al plasma para luego filtrar a nivel renal, provocando coluria, además
del daño al hepatocito mismo. La coluria es la coloración oscura de la orina, que se
caracteriza por una capa de espuma superficial amarillenta, producto de la tensión
superficial ejercida por una capa de espuma superficial amarillenta, producto de la
tensión ejercida por las sales biliares a ese nivel. También hay leve aumento de l a
BNC (acumulación al no poder ser metabolizada en hígado por falla del polo
conjugador del hepatocito). La BC nunca llega al colon y en materia fecal,
consecuentemente, se observa acolia (falta del color normal en la MF).
PARTE 5: DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE NUTRIENTES
HIDRATOS DE CARBONO
La dieta aporta normalmente un 55% de glúcidos: básicamente lactosa, sacarosa y almidón. El
almidón puede ser intracelular (como en el caso de las harinas refinadas) o extracelular (como e s
el caso de la cubierta celulósica de las legumbres, con uniones beta 1-4 glicosídicas, las que no
pueden ser degradadas por ninguna enzima humana). Estos glúcidos sufren un proceso de
degradación y posterior absorción.
Digestión de hidratos de carbono
En la misma actúan diferentes enzimas, como la amilasa salival, la amilasa pancreática y las
disacaridasas de membrana de la chapa estriada del intestino del gado.
 AMILASA SALIVAL: o ptialina, producida en las glándulas parótidas. Degrada las uniones
alfa 1-4, generando oligosacáridos y dextrinas límite. Las últimas son residuos de
oligosacáridos que no pudieron ser degradados por impedimento estérico (la disp osi ción
molecular de la proteína no permite el contacto con el sitio activo de la enzima a este
nivel, que queda como remanente).
 AMILASA PANCREÁTICA: actúa sobre el almidón, al igual que la anterior, sobre uniones
alfa 1-4, generando disacáridos como la maltosa (con uniones alfa 1-4), la isomaltosa (con
uniones alfa 1-6) y trisacáridos como la maltotriosa (con uniones alfa 1-4).
 DISACARIDASAS DE MEMBRANA: se encuentran formando parte de la membrana
plasmática del enterocito (intestino delgado). Estas enzimas son: lactasa, sacarasa y
maltasa (sobre uniones alfa 1-4), e isomaltasa (sobre uniones alfa 1-6), dando como
productos de degradación monosacáridos (glucosa, galactosa y fructosa). Estas enzimas
actúan en la digestión a nivel de la membrana y se encuentran asociadas al
cotransportador Na+-Glu (denominado SGLT) por vía transcelular. Esta disposición tan
cercana de la enzima con el transportador determina la importancia de las enzi mas de l a
chapa estriada, ya que evitan que, debido a la acción enzimática, se produzca un exceso
osmolar (al aumentar el número de partículas osmóticamente activas) a nivel luminal,
mediante la rápida entrada de monosacáridos a través del transportador.
Absorción de hidratos de carbono
Se realiza a nivel del duodeno y yeyuno proximal, a través del cotransportador Na+-Glu (SGLT)
asociado a las disacaridasas de membrana, y por vía paracelular. Cuando la osmolaridad es muy
alta, como en los sectores altos del tubo digestivo (duodeno y yeyuno proximal) durante el
período post ingesta, en este caso se produce difusión simple por vía paracelular. En todos los
casos, la membrana plasmática es el factor limitante para la absorción de hidratos de carbono
(debido a su carácter hidrofílico y la presencia de cargas negativas libres).
La glucosa que entra por vía transcelular sale luego por canales GLUT basolaterales hacia la
circulación.
En el caso de los hidratos de carbono extracelulares (celulosa, con uniones beta 1-4), no son
digeridas por la ausencia en el humano de una beta 1-4 glicosidasa, y llegan a nivel del colon
donde las bacterias (fermentativas), los degradan a ácidos volátiles (denominados aniones
orgánicos), que al ser osmóticamente activos, confieren el volumen y la consistencia a l a mate ri a
fecal. Si se producen aniones orgánicos en exceso (por una ingesta importante de hidratos de
carbono o por insuficiencia pancreática que determina la falta de enzimas sacarolíticas) puede
producirse diarrea osmótica y acidorrea.
PROTEINAS
El proceso digestivo de las proteínas comienza con el proceso mecánico de trituración a nivel de l a
boca, prosigue en el estómago (donde el pH bajo del HCl desnaturaliza a las proteínas) y final i za a
nivel del intestino delgado (donde son finalmente degradadas por enzimas pancreáticas e
intestinales, para luego ser absorbidas.
Degradación de proteínas
 A NIVEL DEL ESTOMAGO: Las estructuras proteicas son desnaturalizadas por el bajo pH,
por lo que sólo se conserva su estructura aminoacídica lineal. Además, las células
principales producen pepsinógeno (pro-enzima) que se activa por el bajo pH atacando l a
estructura lineal de las proteínas antes desnaturalizadas.
 A NIVEL DEL INTESTINO: (que además recibe enzimas pancreáticas) se produce n e nzimas
que luego son liberadas hacia la propia luz. Estas enzimas son aminopeptidasas (que
actúan sobre el amino terminal de la estructura lineal) y dipeptidasas (que separan
dipéptidos en aminoácidos libres).
 A NIVEL PANCREÁTICO: se produce la pro enzima tripisinógeno, la que se activa a tri psi na
mediante la enzima enteroquinasa (ubicada en la membrana de la chapa estriada),
también por un mecanismo autocatalítico (utilizando Ca2+ como cofactor). La tripsina
tiene una alta especificidad por aminoácidos aromáticos, los que resultan ser el e stímulo
más importante para la liberación de las enzimas pancreáticas. La tripsina, a su vez, acti va
a todas las demás proenzimas liberadas a la luz intestinal por el páncreas, como
procarboxipeptidasa (que se activa a carboxipeptidasa, una exopeptidasa que actúa sobre
aminoácidos del extremo COOH), el quimiotripsinógeno (que pasa a tripsinógeno) y la
proelastasa (que pasa a elastasa).
Absorción de proteínas
La absorción más frecuente de los aminoácidos remanentes es la dependencia de Na+, por
transporte activo secundario, mediante el Modelo de Crane. Por otra parte, existe un mecani smo
de absorción independiente de Na+, a través de canales para aminoácidos.
En caso de no poder degradarse satisfactoriamente, por insuficiencia funcional pancreática (por
ej.), las proteínas tienden a pudrirse por acción de las bacterias putrefactivas del colon izquie rdo.
El exceso de animas en la MF (el VN es de 2 g por día) se denomina azotorrea, mientras que la
aparición de fibras de carne no digeridas, se denomina cratorea.
LÍPIDOS: digestión y absorción
La dieta aporta dentro de la fracción lipídica (variable en cada individua) un 90% de TAG, mientras
que el restante 10% corresponde al colesterol y otros lípidos. Los mismos sufren, en el tubo
digestivo, tres procesos importantes: solubilización, degradación y absorción.
1) SOLUBILIZACIÓN: la misma permite un aumento en la interfase enzima-sustrato, y se logra
gracias a un proceso denominado micelación. Los lípidos llegan al duodeno como una
micela exógena (o gástrica), conteniendo la masa lipídica de la dieta, con gran
hidrofobicidad. En la micela exógena, los lípidos se ubican de manera característica: los
más hidrofóbicos (como el colesterol esterificado) en el centro, mientras que los más
hidrofílicos (como los ácidos grasos) se ubican en la periferia. Por otro lado, la micela
endógena (o biliar), conteniendo las sales biliares, llegan a la segunda porción del duodeno
para allí unirse a la micela exógena para formar una micela mixta, mucho más soluble y
posibilitando una mejor interacción con las enzimas lipolíticas, que van a degradar a los
lípidos.
2) DEGRADACIÓN: la misma ocurre luego del proceso de micelación (solubilización de los
lípidos), y en ella intervienen diferentes enzimas como:
 LIPASA LINGUAL: es fabricada por las glándulas de Von Ebner (a nivel de la V
lingual), que tienen un rango óptimo para su acción a un pH igual al presente en la
luz estomacal, donde son activas.
 LIPASA PANCREÁTICA: las cargas negativas de la micela (por las sales biliares)
evitan su contacto, por lo que necesita de la co-enzima colipasa (producto de la
conversión de procolipasa por efecto de la tripsina y del bajo pH estomacal). La
enzima lipasa es una alfa-lipasa, por lo que no puede remover el ácido graso
esterificado con el hidroxilo en la posición Beta (segundo carbono de la mol é cul a
de glicerol). Es por esto que debe actuar a este nivel una enzima isomerasa, que
traslada el ácido graso desde la posición beta hasta una posición alfa (primer
carbono, desde un extremo o desde el opuesto).
 FOSFOLIPASAS: son enzimas que degradan fosfolípidos, dando lugar a un ácido
graso libre y a un lisofosfolípido.
 COLESTEROL ESTER HIDROLASA: transforma el colesterol esterificado en
colesterol libre, liberando un ácido graso.
3) ABSORCIÓN: los ácidos grasos libres y los MAG (monoacilglicéridos) pueden ser
absorbidos gracias a la previa solubilización por parte de las sales biliares a nivel l umi nal .
Además, la bomba H+/K+ genera protonización del medio: los H+ cercanos a la membrana
del enterocito anulan las cargas negativas libres y facilitan la difusión simple a través de l a
membrana plasmática.
El factor limitante para la absorción de los lípidos es la capa de agua no removida. Las
sales biliares “rodean” al lípido (solubilizándolo), y lo hacen atravesar esa capa. Ya en la
vecinidad con la membrana plasmática los lípidos atraviesan fácilmente la misma por
difusión (dada su liposolubilidad) mientras que las sales biliares (de naturaleza anfipática,
es decir, formadas por sectores hidrofóbicos e hidrofílicos en la misma molécula) no
pueden hacer lo mismo, y sólo pueden ingresar en cotransporte con Na+ (mecanismo
IBAT).
Dentro de la célula, un 30% de los ácidos grasos libres resintetizan TAG (gastando 2 mol e s
de ATP), mientras que el restante 70% pasa a circulación linfática. Por otra parte, los
ácidos grasos de cadena corta y media, pasan, debido a su menor tamaño, directamente a
los capilares sanguíneos.
La obstrucción de la ampolla de Vater (que recibe al conducto pancréatico y al col é doco)
por un lito (cálculo originado en la vesícula biliar) puede dar lugar a una insuficiencia
pancreática funcional por la no llegada de las enzimas lipolíticas a la luz del duodeno. Esto
se traduce en esteatorrea, es decir, un exceso en la grasa de la MF (el valor normal de
grasa en MF es el 5% del total ingerido). Cuando hay esteatorrea, las grasas tiende a
“enranciarse” (al oxidarse), a nivel del colon, por acción bacteriana, dando un olor
característico de la esteatorrea.
CONCEPTO DE MICELA
Una micela es una estructura formada como consecuencia de un fenómeno físico-químico
espontáneo que se produce por la interacción de un grupo determinado de moléculas anfipáticas
que contacta con una fase líquida, manteniendo su estabilidad. La micela hace que la interfas e
enzima-sustrato aumente, partiendo siempre de un mismo volumen, y tiene como función de
favorecer el accionar de las enzimas lipolíticas, al disminuir la tensión superficial generado por l as
moléculas lipídicas (hidrofóbicas). Este proceso se ve favoreci do por el aumento de la temperatura
y de la motilidad.
La concentración micelar crítica (CMC) es la mínima concentración de sales biliares para que la
absorción de lípidos no descienda. El valor normal de la CMC es de 1-2 mM. En caso contrario
puede generarse un fenómeno de esteatorrea (aumento de lípidos en la MF).
Se pueden describir distintos tipos de micelas:
 MICELA EXÓGENA: también denominada micela gástrica, se origina a partir de los l ípi dos
provenientes de la dieta. Las moléculas se van ordenando según su hidrofobicidad (las más
hidrofóbicas se ubican más hacia el centro y las menos hidrofóbicas a nivel de la
superficie). Desde el centro de la micela exógena hacia la periferia, se disponen: colesterol
esterificado, TAG, fosfolípidos, DAG, MAG, ácidos grasos libres (AGL) y finalmente las
lipoproteínas.
 MICELA ENDÓGENA: también denominada micela biliar, se forma en la vesícula biliar al
lograr una CMC, circulando por la vía biliar. Las sales biliares son las responsables de la
micelación definitiva, al unirse y solubilizar a la micela exógena a nivel del duodeno,
formando la denominada micela mixta. Desde el centro de la micela endógena hacia la
periferia, se disponen: colesterol no esterificado, fosfolípidos, y sales biliares. Ahora se
genera una interfase adecuada para la acción de las enzimas lipolíticas, responsables de l a
degradación lipídica.
PARTE 6: MANEJO HIDROELECTROLÍTICO DEL TUBO DIGESTIVO
La eficiencia, en cuanto al manejo de agua y electrolitos, depende de la relación entre la carga que
llega a determinado sector del tubo digestivo y la carga que sale del mismo, en definitiva depende
del porcentaje absorbido, independientemente del volumen absoluto. Para el manejo de agua, un
sector como el colon se considera muy eficiente, teniendo en cuenta que, a pe sar de que pose e
una absorción diaria neta menor que el duodeno (por ejemplo), es capaz de absorber un mayor
porcentaje de esa carga que le llega.
En cuanto al manejo de electrolitos, se considera que un sector del tubo digestivo es más eficiente
si puede transportar electrolitos aún en contra de gradiente químico, sin importar el volumen
neto.
En este sentido, entonces, el colon es el sector más eficiente para la absorción de a gua y
electrolitos. Se considera que el colon tiene una eficiencia del 90%, mientras que el duodeno yeyuno tienen un 40% y el íleon un 50%. El TCD (Túbulo contorneado distal), y el túbulo col e ctor,
son los sectores más eficientes del sistema renal y además, al igual que el colon, son epitelios
cerrados.
El ángulo de Treitz (ángulo duodeno-yeyunal) es el límite en el cual el quimo (hipertónico), se
isotoniza. Es necesario considerar que en epitelios abiertos, como en los sectore s al tos de l tubo
digestivo (el punto de corte es el ángulo de Treitz), las concentraciones de Na+ y K+ se manti e ne n
en equilibrio con el plasma, debido a que estos iones se distribuyen fácilmente por difusión a
ambos lados del enterocito.
Por otro lado, ya a nivel del íleon hay absorción de Cl- con secreción de HCO3- (por el me cani smo
de antiporte Cl-/HCO3-). Se secreta HCO3- hasta que el Cl- alcanza una concentración intrace l ular
de 50-60 meq/l, mientras que el HCO3- aumenta en la misma proporción pero en la luz. En el
colon hay una alta secreción de HCO3- y de K, mientras que se sigue absorbiendo Cl-.
Diferencia entre tonicidad y osmolaridad
Los términos tonicidad (híper, hipo) y osmolaridad (híper, hipo) se utilizan con mucha frecuencia y
muchas veces como sinónimos, lo cual es un error.
En realidad la tonicidad se refiere a las cargas eléctricas (partículas eléctricamente activas) que se
distribuyen a ambos lados de una membrana o con respe cto del plasma. Por ejemplo: en la MF
hay hipertonicidad para el K+ e hipotonicidad para el Na+ y el Cl -, ya que estos dos últimos se
encuentran menos concentrados respecto del plasma. Como éstos son iones y están cargados
eléctricamente, se cuantifican en equivalentes (eq) o en miliequivalentes (meq).
Por otro lado, la osmolaridad (Osm) se refiere a las partículas osmóticamente activas (con
capacidad para arrastrar agua) que se distribuyen a ambos lados de una membrana o con respecto
del plasma. Por ejemplo, en el período postprandial, la osmolaridad de la luz del duodeno es
mucho mayor que la osmolaridad plasmática (que es de aproximadamente 300 mOsm). Como
éstas son partículas osmóticamente activas, se cuantifican en osmoles o en miliosmoles.
Como puede imaginarse, no todas las partículas osmóticamente activas son partículas cargadas
eléctricamente (iones), ejemplo de esto, es la glucosa, que carece de cargas. Por tanto, no siempre
tonicidad es sinónimo de osmolaridad.
La tonicidad de la luz del tubo digestivo se equilibra con la del plasma antes del ángulo de Treitz, a
partir del cual los contenidos luminales son isotónicos, mientras se trate de intestino delgado.
Entonces en los sectores altos del tubo digestivo, (intestino delgado), la concentración luminal de
cada uno de los iones es la misma que la del plasma. Como se verá, en el colon habrá ciertas
modificaciones en cuanto a la tonicidad.
Diferencias entre los tipos de epitelios
1) BARRERAS EPITELIALES: están conformadas por los enterocitos. Estas células se
encuentran polarizadas: poseen una membrana luminal o mucosa (de cara a la luz del
tubo digestivo) y una membrana basolateral o serosa (la que contacta con la circulación y
con las células vecinas). Las uniones intercelulares determinan que el epitel io sea abierto o
cerrado, en función de que estas uniones estrechas seas más o menos permeabl es. Estas
uniones estrechas son diferenciaciones de membrana que acumulan en su superficie
cargas negativas, por lo cual tienen gran afinidad por los cationes, sobre todo si son i one s
monovalentes como el Na+ o el K+.
La diferencia de potencial transepitelial se genera a partir de la separación que l a barre ra
epitelial (formada por los enterocitos) establece entre la luz del tubo digestivo y el
intersticio.
2) EPITELIO ABIERTO: o epitelio LEACKY, es un epitelio cuyas uniones estrechas intercelulares
son muy permeables, y permiten la libre difusión de agua y electrolitos mediante la
llamada vía paracelular (shunt path). Hay que tener en cuenta que el epitelio digestivo,
forma una suerte de membrana o barrera que separa el medio luminal del tubo dige sti vo
(medio externo) del medio interno (la circulación, en este caso). Este ti po de e pi tel io e s
característico de los sectores altos del tubo digestivo: duodeno, yeyuno e íle on.
CARACTERISTICAS:
 Uniones estrechas permeables
 Alta conductancia de membrana
 Baja resistencia de membrana
 Diferencia de potencial transepitelial de 0 mV
 No es capaz de mantener gradientes químicos (porque si disipan fácilmente)
 Maneja altos volúmenes (hasta 9000 ml)
 Presente en duodeno, yeyuno, vesícula biliar y riñón (en el TCP = túbulo
contorneado proximal)
3) EPITELIO CERRADO: o epitelio TIGHT, se caracteriza por presentar uniones estrechas poco
permeables para los iones; el transporte característico es el transcelular, y en algunos
casos activo. En el caso del manejo del agua, estas uniones estrechas (poco permeables
para los iones) no representan ningún obstáculo para su pasaje. Este tipo de e pi te l ios se
encuentra en los sectores bajos del tubo digestivo, como el colon.
CARACTERÍSTICAS:
 Uniones estrechas poco permeables para los iones, pero no para el agua que
difunde libremente
 Baja conductancia de membrana
 Alta resistencia de membrana
 Diferencia de potencial transepitelial de -20mV
 Es capaz de mantener gradientes químicos
 Es capaz de generar gradiente osmótico
 Maneja volúmenes relativamente bajos (hasta 1500 ml)
 Presente en íleon terminal, colon, y riñón (túbulo contorneado distal y túbulo
colector).
ENTRADA DE AGUA AL DUODENO (EN 24HS)






Desde la dieta: 2000 ml
Secreción salival: 1000 ml
Secreción estomacal: 2000 ml
Secreción pancreática: 2000 ml
Secreción biliar: 1000 ml
Secreción intestinal: 1000 ml

TOTAL



de agua que arriba al duodeno = 9000 ml
En el duodeno se absorben 4000 ml, mientras que 5000 ml pasan al íleon.
En el íleon se absorben 3500 ml, mientras que 1500 ml pasan al colon.
En el colon se absorben 1400 ml (es decir, el 90% de lo que le llega), con lo cual se
define como el sector más eficiente del tubo digestivo, en cuanto a la capacidad
de absorber agua en contra de gradiente y en tal proporción. No se debe
confundir el concepto de eficiencia con el de eficacia: en tal caso el duodeno sería
el sector más eficaz, ya que absorbe un volumen de agua mucho mayor (4000 ml),
al del colon (1400 ml), pero no es el más eficiente, ya que el duodeno absorbe e l
40% de lo que le llega.
 Pasan a formar parte de la materia fecal 100 ml de agua, provenientes del colon,
esto en 24 hs.
Materia Fecal
La materia fecal es el producto de desecho del tubo digestivo y tiene una composición orgáni ca e
inorgánica (electrolítica) determinada.
Los aniones orgánicos provienen de la fermentación bacteriana (en el colon derecho) de hi dratos
de carbono que no han sido absorbidos en el intestino delgado y son un componente muy
importante de la materia fecal. Estos hidratos de carbono que no pueden ser absorbi dos, pue de n
ser la celulosa, que no puede ser degradada por la falta de una enzima Beta 1-4 glicosidasa, o bie n
almidón, que en exceso puede fermentar y generar gran cantidad de anión orgánico.
La materia fecal es pobre en Na+ y Cl- y es abundante en K+ y anión orgánico. Los aniones
orgánicos son ácidos grasos de cadena corta, muy volátiles, como ser el ácido fórmico, el acé ti co,
el láctico, el propiónico y el butírico. Todos estos son productos de la fermentación de hidratos de
carbono por parte de la flora bacteriana fermentativa del colon derecho. Corresponden al 70% de
los aniones totales (orgánicos e inorgánico) en materia fecal, y su elevado poder osmóti co e s e l
factor determinante de la cantidad de agua en materia fecal (por arrastre osmótico), defin iendo el
volumen, la consistencia y el peso de la misma. Por otra parte el Cl - y el HCO3- son los aniones
inorgánicos más importantes.
El exceso de aniones orgánicos es causa de meteorismo, es decir, la producción de gases por la
exagerada ingesta de hidratos de carbono, y además pueden determinar la producción de diarre a
osmótica (por arrastre de agua). La concentración habitual de aniones orgánicos en MF sue l e se r
de 220 meq/l.
Las características de la MF son:





PESO (en 24hs): 120-200 g (el 80% corresponde al agua).
VOLUMEN (en 24 hs): 100-200 ml
pH: aproximadamente 7
CONCENTRACIÓN IÓNICA: abundante en K+ y anión orgánico; pobre en Na+ y Cl OSMOLARIDAD: la osmolaridad real es siempre de 300 mOsm/l. Mientras que la
osmolaridad Teórica Calculada suele ser de 250-280 mOsm/l
¿Por qué la osmolaridad real de la materia fecal se mantiene siempre en 300 mOsm/l? Porque e l
colon es incapaz de producir contenidos luminales hipo o hiperosmolares, es decir, que de habe r
un aumento en la osmolaridad luminal, éste siempre será compensado con un aumento en la
secreción de agua hacia la luz, con lo cual el volumen neto de agua en la materia fecal termina
siendo aumentado y la osmolaridad es mantenida en 300 mOsm/l.
Diarreas
Se considera diarrea cuando se superan los 200g diarios de MF, además se observan otros he chos
como la disminución de la consistencia (heces más líquidas), el aumento del volumen y del número
de deposiciones diarias. El ritmo intestinal varía mucho para cada individuo, y depende de hábitos
alimentarios y socioculturales, sin embargo se suele tomar como parámetro normal desde 3
deposiciones diarias hasta 3 deposiciones semanales; recién por debajo de este parámetro se
habla de constipación.
Otro parámetro importante a considerar es la emergencia evacuatoria nocturna: si el paciente
refiere levantarse de noche a causa de emergencia evacuatoria siempre se considera un rasgo
patológico de origen orgánico, teniendo en cuenta que la motilidad colónica sue l e e star abol ida
durante el sueño profundo. En este caso se considera diarrea orgánica (por una neoplasia
endócrina por ejemplo), para diferenciarla de una diarrea funcional (de naturaleza psicosomática o
de naturaleza motora, que jamás podría producirse con el individuo durmiendo).
Veamos diferentes clasificaciones de las diarreas:
1) SEGÚN LA CAUSA:
a) Diarrea Fermentativa: por alta ingesta de hidratos de carbono, que produce
saturación de los mecanismos de absorción del intestino delgado y,
consecuentemente, mayor sustrato para las bacterias fermentativas del colon
derecho. También puede ser consecuencia de un síndrome de malabsorción por
déficit de enzimas sacarolíticas o por déficit en la funcionalidad del epitelio absorti vo
intestinal, con lo cual los hidratos de carbono no absorbidos llegan a nivel de l a luz de l
colon y resultan osmóticamente activos, además de ser sustrato para las enzimas
bacterianas fermentativas, con mayor producción de anión orgánico y aún mayor
arrastre osmótico.
b) Diarrea Secretoria: por exacerbación del MGS (Modelo General de Secre ción). El
mejor ejemplo de una noxa que produzca este cuadro es el vibrio chole rae (bacte ria
productora del cólera), que aumenta la activación del MGS por estímulo sostenido de l
AMPc actuando sobre receptores para el VIP.
c) Diarrea osmótica: mucha pérdida de agua por uso de laxantes alcalinos, por ejempl o,
sales de magnesio.
2) SEGÚN LA OSMOLARIDAD:
a) Diarrea Fermentativa: menor o igual a 250 mOsm/l
b) Diarrea Secretoria: mayor a 250 mOsm/l
c) Diarrea Osmótica: menor o igual a 250 mOsm/l
3) SEGÚN EL pH:
a) Diarrea Fermentativa: menor o igual a 5,5 (por aumento del anión orgânico –HCO3-)
b) Diarrea Secretoria: 5,5 - 7
c) Diarrea Osmótica: mayor a 7 (por laxantes, por aumento de partículas alcalinas)
La diarrea secretoria también puede ser de tipo inflamatoria o infecciosa. En el caso de la
bacteria del cólera, ésta ingresa por vía oral (en alimentos o en agua contaminada) y tiene e fe cto
mediante su toxina, responsable de la patogenia. La toxina tiene dos subunidades: la B5 se une a la
membrana del enterocito, mientras que la región A2 actúa como “muñón funcional”. Esta úl ti ma
se divide a su vez en dos regiones: la región A1 que es la que ADP-ribosila a la subunidad alfa de
la proteína Gs, con pérdida irreversible de la ATPasa (que pasa ATP a ADP, inactivando el
mecanismo), con lo cual la proteína Gs estimula indefinidamente a la enzima adenilato ciclasa (que
produce altas cantidades de AMPc), que sobreexcita a todo el MGS. La otra región, A2, es
accesoria.
Manejo electrolítico del tubo digestivo
1) DIFUSIÓN SIMPLE: es el pasaje de partículas desde uno hacia otro lado de una membrana,
cuya fuerza impulsora para dicho pasaje es la presión hidrostática dada por la diferencia
de concentración de solutos a ambos lados de la membrana; el pasaje de partículas es
desde el compartimiento más concentrado al menor concentrado, para “equilibrar” las
concentraciones en ambos compartimientos. Este es un mecanismo pasivo, ya que no hay
gasto directo de ATP.
2) DIFUSIÓN FACILITADA: es el pasaje de partículas a través de transportadores específicos y
saturables denominados carriers (proteínas transmembrana) que tienen un movi miento
de flip-flop o flipping que les permite captar a la molécula específica del lado luminal, rotar
dentro de la membrana y finalmente liberar la molécula al medio intracelular. En un
momento se llega a un flujo máximo en el que el sistema se satura y que es independiente
de la diferencia de concentración. Por otro lado, si no existiera gradiente transmembrana
no existiría pasaje alguno, por más que todos los transportadores estén libres.
3) DIFUSIÓN POR CANAL: el pasaje de las moléculas es pasivo y no existe gran especificidad:
es decir, si el interior de la proteína canal (transmembrana) está “tapizado” de cargas
negativas, entonces este canal tendrá afinidad por iones de carga positiva (cationes). En
este caso, además del gradiente químico es necesario un gradiente eléctri co para que e l
mecanismo funcione. Los canales, a su vez, pueden ser voltaje dependientes o ligando
dependientes.
4) COTRANSPORTE: también denominado symport, es un transporte activo secundario, es
decir que utiliza como fuerza impulsora para el pasaje al gradiente de disipación de l Na+,
creado por el antiporte Na+/K+ (que gasta ATP directamente). Este mecanismo se uti li za
para el pasaje de moléculas hidrosolubles como glucosa, aminoácidos y algunas vitaminas
(como la C y las del complejo B). En este transporte, la utilización del ATP como fuente de
energía es indirecta.
5) CONTRA-TRANSPORTE: también denominado antiport es el transporte de un elemento en
dirección opuesta al elemento que provee la energía disipadora (suele ser el Na+). Ejemplo
de este mecanismo es el contra-transporte Na+/H+. También se considera un transporte
activo secundario.
6) TRANSPORTE ACTIVO (primario): utiliza directamente energía proveniente del ATP para
transportar partículas en contra de gradiente electroquímico. Teóricamente, como todo
transportador, es un mecanismo saturable. La bomba Na+/K+ ATPasa basolateral es el
mejor ejemplo.
7) INTERNALIZACIÓN MEDIADA POR RECEPTOR: es el pasaje de partículas con especifici dad
por una proteína de membrana que es internalizada por la misma para liberar la partícul a
al interior celular (donde se pierde la afinidad del ligando con el receptor). El pasaje es
proporcional a la concentración de las partículas (en principio), siendo el factor l i mitante
para este mecanismo, el número de receptores.
Mecanismos específicos de transporte
SODIO
1) SECRECIÓN DE Na+: mediante la vía paracelular por el MGS
2) ABSORCIÓN DE Na+:
A) Contratransporte con nutrientes: como aminoácidos, vitaminas hidrosolubles, glucosa
(en este caso, denominado Modelo de Crane). Este último se ve más que nada a ni ve l
del yeyuno y no se observa en el colon.
B) Difusión simple: por la vía paracelular (vía selectiva para cationes, por las cargas
negativas de la superficie de las uniones estrechas). El Mg2+ de algunos antiácidos
neutraliza las cargas negativas, evitando el pasaje de H+ (acción antiácida), pero
también evita el pasaje de otros cationes monovalentes como lo es el Na+.
C) Solvent drag: es el pasaje por la vía paracelular cuando se produce la absorción de
glucosa (el gradiente osmótico de la misma en este caso arrastra al Na+). Se observa
sobre todo en yeyuno.
D) Antiporte Na+/H+: se pone en marca cuando se secreta HCO3- (por el antiporte Cl/HCO3-) como mecanismo compensatorio. Se ve en yeyuno y colon.
E) Cotransporte Na+ - Cl-: se observa en el colon.
F) Canales electrogénicos: son de ubicación luminal, regulados basolateralmente por
hormonas como la aldosterona y la ANG II (en el colon izquierdo). El colon es el sitio
con mayor capacidad de conservación del Na+.
G) Cotransporte Na+ - AO: a nivel del colon derecho, el sector donde la flora
fermentativa produce anión orgánico a partir de hidratos de carbono no digeridos.
CLORO
1) SECRECIÓN: por canales electrogénicos de ubicación luminal y presentes en todo e l tubo
digestivo, formando parte del MGS.
2) ABSORCIÓN:
A) Difusión simple: por vía paracelular, sólo al atenuar las cargas negativas de la
superficie de las uniones estrechas, por ejemplo tras utilizar sales de magnesio. Se
distribuyen en todo el tubo digestivo formando parte del MGS.
B) Cotransporte Na+ - Cl: a nivel del colon
C) Antiporte HCO3-Cl-: su activación induce al antiporte Na+/H+ al disminuir la
concentración de bicarbonato intracelular. Se ve a nivel del íleon y en duodeno.
POTASIO
1) SECRECIÓN:
A) Canales electrogénicos: de ubicación luminal, presentes en todo el tubo digestivo,
formando parte del MGS.
B) Canales electrogénicos del colon izquierdo: de ubicación luminal, activados
basolateralmente por la unión de la aldosterona a su receptor específico.
2) ABSORCIÓN:
A) Difusión simple: mediante la vía paracelular, es parte del MGS, a nivel del intestino
delgado.
B) Bomba H+/K+: tiene la capacidad de secretar protones hasta lograr un gradie nte de
hasta 2000 unidades de diferencia con respecto al medio interno. Se encuentra e n l a
célula parietal y en el colon. Este mecanismo se inhibe por la droga omeprazol (IBP =
inhibidor de la bomba de protones).
BICARBONATO
1) SECRECIÓN:
A) Antiporte Cl-/HCO3-: se observa en íleon y colon.
B) Canales electrogénicos: de ubicación luminal, se observan en duodeno y colon. El
duodeno es el sitio de mayor secreción de HCO3- (como parte de la barrera defensiva,
similar a la presente en el estómago).
C) Difusión simple: a través de la vía paracelular del MGS, en todo el tubo digestivo.
2) ABSORCIÓN:
A) Antiporte Na+/H+: con secreción de H+ y aumento de la concentración intracelular de
HCO3-, y este puede pasar a la circulación utilizando el antiporte cloro bicarbonato de
la membrana del polo basal del enterocito. Se observa sobre todo en yeyuno. En
realidad no hay una absorción desde la luz, pero la salida del H+ produce aumento de l
HCO3- intracelular, teniendo en cuenta que ambos son el producto de la hidrólisis de l
ácido carbónico.
B) Bomba H+/K+: con secreción de H+, en este caso tampoco hay realmente absorción
de HCO3- desde la luz, pero la salida de H+ (producto del ácido carbónico, mediada
por la anhidrasa carbónica), hace que aumente la concentración intracelular de
bicarbonato sucediendo lo que en el ítem anterior se explicó.