Rehabilitación (Madr). 2020;54(3):191---199 www.elsevier.es/rh REVISIÓN Rehabilitación pulmonar en fase hospitalaria y ambulatoria N. Carvajal Tello a,∗ , A. Segura Ordoñez b,d y A.J. Arias Balanta c,d a Universidad Santiago de Cali, Magister en Alta Dirección de Servicios Educativos, Universidad de San Buenaventura, Especialista en Fisioterapia Cardiopulmonar, Universidad del Valle. Grupo de Investigación Salud y Movimiento, Universidad Santiago de Cali, Colombia b Universidad Santiago de Cali, Fisioterapeuta, Unidad de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario del Valle Cali, Magister en Ciencias Biomédicas, Universidad del Valle, Fisioterapeuta, Universidad del Valle, Colombia c Escuela Nacional del Deporte Santiago de Cali, Unidad de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario del Valle, Universidad del Valle, Colombia d Grupo de Investigación Ejercicio y Salud Cardiopulmonar, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Colombia Recibido el 13 de diciembre de 2019; aceptado el 26 de febrero de 2020 Disponible en Internet el 27 de abril de 2020 PALABRAS CLAVE Rehabilitación pulmonar; Ejercicio; Centro de rehabilitación; Medicina del deporte; Rehabilitación ∗ Resumen Los programas de rehabilitación pulmonar están diseñados para promover la capacidad aeróbica y el mejoramiento de la calidad de vida de pacientes con deficiencias pulmonares crónicas, facilitando la participación y la integración en sus diferentes áreas de desempeño y en las actividades de la vida diaria mediante la prescripción y la ejecución de ejercicio físico, así como la educación relacionada con los factores de riesgo y vida saludable. Se considera un proceso multidisciplinar donde interactúan diferentes profesionales del área de la salud que durante el acompañamiento al paciente a través de su proceso de rehabilitación tienen como objetivo orientar cambios en su estilo de vida encaminados a mejorar los niveles de actividad física, los factores nutricionales, el ejercicio y el manejo de la diabetes, disminuir el peso corporal y lograr adherencia a los medicamentos y la cesación de tabaco, basados en las teorías del cambio comportamental. El objetivo principal de los programas de rehabilitación pulmonar es empoderar al usuario de su autocuidado y facilitar el manejo de la enfermedad pulmonar crónica. © 2020 Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Fı́sica. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: carvajaltellonathali@gmail.com (N. Carvajal Tello). https://doi.org/10.1016/j.rh.2020.02.008 0048-7120/© 2020 Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Fı́sica. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. 192 KEYWORDS Pulmonary rehabilitation; Exercise; Rehabilitation centre; Sports medicine; Rehabilitation N. Carvajal Tello et al. Pulmonary rehabilitation in the in-hospital and outpatient phases Abstract Pulmonary rehabilitation programmes aim to improve aerobic capacity and enhance quality of life in patients with chronic pulmonary disease, facilitating their participation and integration in different areas and activities of daily living, through the prescription and performance of physical exercise, as well as education on risk factors and healthy living. In multidisciplinary processes, various health professionals work together to support patients through the rehabilitation process, guiding lifestyle changes to improve their level of physical activity, nutritional factors, smoking cessation, diabetes management, medication adherence and weight loss, based on theories of behavioural change. The main objective of pulmonary rehabilitation programmes is to empower users in self-care and facilitate long-term management of chronic lung disease. © 2020 Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Fı́sica. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved. Introducción Los beneficios reportados en la literatura de los programas de rehabilitación pulmonar (RP) han sido la mejoría en la disnea, la capacidad aeróbica, la calidad de vida y la funcionalidad en personas con enfermedades pulmonares crónicas1,2 . El abordaje de este tipo de pacientes debe hacerse desde la fase hospitalaria hasta la ambulatoria, en general orientado a promover la capacidad aeróbica y mejorar la calidad de vida del paciente que ingresa a un programa de RP. Sin embargo, algunos pilares en el desarrollo de los programas están relacionados con su condición de salud, y entre ellos se encuentran: la prescripción y ejecución del ejercicio físico, la modificación en el desempeño de las diferentes actividades y la educación en la reducción de factores de riesgo modificables, dependiendo de si el paciente se encuentra en fase aguda (hospitalización) o crónica (ambulatoria). Orientar adecuadamente los objetivos de la intervención de acuerdo a la fase en que se encuentre el paciente facilitará su participación, su integración y su reintegración a la vida cotidiana. Definición de rehabilitación pulmonar La RP ha sido definida como «una intervención integral, basada en la evaluación exhaustiva del paciente, seguida de intervenciones realizadas a la medida de sus requerimientos, que incluyen, pero no se limitan a, entrenamiento físico, educación y modificación de hábitos, diseñados para mejorar el estado físico y psicológico de personas con enfermedad pulmonar crónica (EPC) y promover su adherencia a largo plazo a hábitos saludables»3,4 . Criterios de inclusión al programa de rehabilitación pulmonar Son candidatos a un programa de RP pacientes adultos o pediátricos cuya enfermedad pulmonar genere repercusiones físicas o emocionales las cuales limiten progresivamente su clase funcional, el desempeño a nivel laboral, escolar, familiar, social o sus actividades de la vida diaria. Entre las enfermedades se encuentran las obstructivas: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, bronquiectasias difusas, fibrosis quística, bronquiolitis obliterante; las enfermedades restrictivas: patologías intersticiales difusas y fibrosis pulmonar; las derivadas de la ocupación: sarcoidosis, silicosis, asbestosis, neumoconiosis; las relacionadas con el tejido conectivo: linfangiomiomatosis; las enfermedades de la pared torácica: cifoescoliosis, escoliosis, espondilitis anquilosante; las secuelas posteriores a un síndrome de dificultad respiratoria aguda que se encuentre estabilizado en estado crónico, o el síndrome posterior a tuberculosis cuando esta se encuentra estabilizada e inactiva. Además de otras condiciones, como el cáncer de pulmón, antes y después de cirugía abdominal, cirugía de reducción de volumen, hipertensión pulmonar, trasplante pulmonar y en pacientes dependientes de ventilación mecánica, enfermedades neuromusculares como el síndrome de Guillan Barré y la esclerosis lateral amiotrófica y otras enfermedades respiratorias relacionadas con la obesidad5,6 . Criterios de exclusión al programa de rehabilitación pulmonar Existen algunas condiciones que podrían cambiar el curso del programa de RP y ocasionar un impacto negativo en la condición de salud del individuo. Estas constituyen los criterios de exclusión, entre los que se encuentran4 : • Presencia de enfermedad cardíaca inestable. • Alteraciones motoras o neurológicas que impidan la realización de ejercicio físico. • Pacientes en fase terminal de su enfermedad. • Presencia de un deterioro cognitivo o psiquiátrico significativo. • Procesos infecciosos activos sin tratamiento. • Pacientes con contraindicaciones médicas para la movilización. Rehabilitación pulmonar en fase hospitalaria y ambulatoria Fases del programa La RP como intervención integral tiene un efecto transversal en la EPC tanto en el tratamiento estable como en las agudizaciones. Sin embargo, el abordaje tiene características específicas determinadas por la condición de salud del paciente. Por tal motivo, y para individualizar el tratamiento, la RP se ha dividido en dos fases: fase hospitalaria y fase ambulatoria. Fase hospitalaria La fase hospitalaria comprende al paciente con EPC en fase de exacerbación de su sintomatología desde el ingreso al servicio de urgencias y su estadía en la hospitalización (incluso si la severidad de su exacerbación requiere manejo en la unidad de cuidados intensivos o intermedios) hasta el egreso hospitalario. Evaluación inicial La evaluación inicial de los pacientes hospitalizados se realiza para determinar o no el ingreso de los pacientes al programa de RP. La evaluación se inicia con la realización de una interconsulta al equipo de RP, habitualmente conformado por un médico especialista, enfermera especialista, fisioterapeuta, nutricionista, psicólogo, trabajador social y fonoaudiólogo. Un exhaustivo análisis y la revisión de la historia clínica, seguidos de una valoración por sistemas, son necesarios para evidenciar la noxa que desencadenó la exacerbación de los síntomas. La aplicación de test validados y medidas objetivas es necesaria con el fin de instaurar un plan de manejo hospitalario de acuerdo a las deficiencias o limitaciones encontradas7 . A continuación se describen los criterios mínimos con los que debe contar una evaluación integral del paciente: • Revisión de la historia clínica: debe arrojar resultados para una re-clasificación de su enfermedad (estadio, grupo de riesgo, pronóstico, etc.), como hábito tabáquico, ingresos previos, uso de oxigenoterapia, preexistencia y manejo actual de otras patologías y si estas limitan la realización del ejercicio, entorno familiar y social, grado de independencia funcional, situación laboral, motivación y disponibilidad para RP. • Examen físico: debe evidenciar una valoración de la estabilidad de los signos vitales: frecuencia cardíaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), saturación arterial de O2 (SatO2 ), signos y síntomas respiratorios: disnea, tos, presencia de expectoración (si la hay, cantidad, frecuencia y aspecto del esputo), expansibilidad torácica, patrón respiratorio, fuerza muscular y ángulos de movilidad articular. • Valoración funcional respiratoria: determinar si el paciente cuenta con pruebas de función pulmonar (espirometría, presión inspiratoria o espiratoria máxima, ventilación voluntaria máxima, volúmenes y capacidades pulmonares, excursión o grosor diafragmático) disponibles y recientes; de lo contrario, se debe discutir con el equipo la viabilidad y la pertinencia de realizarse durante la hospitalización. Si el paciente está requiriendo ventilación mecánica, se debe realizar una evaluación de la 193 mecánica pulmonar orientada a mitigar las asincronías con el ventilador y establecer valores objetivos para el seguimiento del paciente y la verificación del resultado de las intervenciones; se recomienda hacer seguimiento de presión pico, media y meseta, fugas ventilatorias, nivel de atrapamiento aéreo con auto-peep o hiperinsuflación dinámica, tipo de modalidad ventilatoria y tiempo de permanencia en ellas, con especial atención a la alternancia entre modalidades asistidas-controladas y espontáneas. • Valoración de la capacidad del ejercicio: el test de marcha de 6 min o la prueba estática de marcha por 2 min son ampliamente usados para valorar este tipo de pacientes. Debe verificarse si el paciente ha realizado recientemente uno de estos test o considerar su aplicación de acuerdo a la viabilidad y pertinencia. • Valoración del estado nutricional: peso, talla, índice de masa corporal o composición corporal. • Valoración psicológica: ansiedad y depresión con escalas validadas en este tipo de pacientes, como la escala hospitalaria de ansiedad y depresión HADS y la escala de Goldberg8 . Objetivos • Disminuir los síntomas respiratorios, como la disnea y la fatiga. • Evitar complicaciones respiratorias y musculares secundarias al reposo prolongado en cama. • Lograr la mayor capacidad funcional alcanzando y manteniendo un nivel de independencia individual y funcionamiento máximo durante su hospitalización. • Mejorar la tolerancia al ejercicio. • Optimizar la utilización de los recursos en salud mediante la disminución de la estancia hospitalaria, los días libres del ventilador y la reducción de la morbimortalidad. Para el logro de los objetivos que se deben establecer, de acuerdo a la evaluación inicial, se debe generar un adecuado plan de tratamiento que puede incluir técnicas de conservación de energía, educación al paciente y familiar o cuidador acerca del cuidado de la enfermedad, entrenamiento de músculos respiratorios, miembros superiores e inferiores, técnicas de relajación, ejercicios de fisioterapia respiratoria, nutrición y apoyo psicosocial9 . Indicaciones • Pacientes con EPOC con exacerbación de su sintomatología. • Pacientes con trastornos respiratorios crónicos diferentes a EPOC. • Pacientes con disfunción muscular severa: miopatías, neuropatías y enfermedades de la placa neuromuscular. • Paciente con patología respiratoria coexistente con obesidad. • Paciente hospitalizado con reposo prolongado con pobre movilidad y soporte social. • Paciente clasificado como de destete difícil o prolongado de la ventilación mecánica10 . 194 Contraindicaciones • Paciente con limitaciones ortopédicas para la movilización. • Inestabilidad hemodinámica. • Paciente con alteraciones neurológicas. • Incapaz de comprender órdenes. Consideraciones especiales Condiciones para la realización del ejercicio terapéutico en la fase hospitalaria: • Estabilidad hemodinámica con presión arterial media (PAM) > 60 o presión arterial sistólica (PAS) < 200 mmHg. Se debe considerar la tendencia de ambas presiones y no tener variaciones recientes al 20%11 . • FC en reposo entre el 50 y el 60% de la FC máxima (FCM). Según la condición general del paciente, pueden tolerarse una FC en reposo de hasta el 70% de la FCM12 . • Presión arterial de oxígeno (PaO2 )/fracción inspirada de oxígeno (FiO2 ) entre 200 y 300. Si la relación PaO2 /FiO2 es < 200 no contraindica la movilización del paciente pero implica la necesidad de monitorizar cuidadosamente la oxigenación; por lo tanto, se debe usar como un indicativo del cuidado y soporte a los pacientes durante actividades que aumentan la demanda de O2 13 . • La SatO2 > 90%, con adecuado patrón respiratorio, FR < 30 rpm14 . En pacientes con ventilación mecánica, FIO2 < 60% con PEEP < 10 cmH2 O. Si el soporte ventilatorio requiere parámetros superiores pero el paciente está estable hemodinámicamente, se puede intervenir con ejercicios pasivos15 . • Temperatura < 38 y > 37 ◦ C. • Nivel de sedación o agitación según la escala RASS preferiblemente entre −1 y +1. • Hemoglobina > 7 g/dl. • Plaquetas > 20.000 células/mm3 . • Glucosa: 3,5-20 mmol/l16 . En pacientes con diabetes se debe chequear la glucosa antes de la movilización17 . • La intervención por el programa de RP debe iniciarse tan pronto el paciente alcance la estabilidad hemodinámica18 . Prescripción del ejercicio Frecuencia. El paciente debe recibir como mínimo una sesión de RP cada 24 h durante su hospitalización, independientemente de si está recibiendo otro tipo de intervenciones desde el servicio de rehabilitación. Una vez controlada la exacerbación de su patología respiratoria o posterior a su cirugía de tórax y se considere estable hemodinámicamente, se debe dar inicio a la actividad física y a las actividades educativas relacionadas con el autocuidado. Intensidad. La dosis óptima del ejercicio en el paciente hospitalizado depende en parte de su evolución y de la condición clínica. El rango de la percepción de ejercicio del paciente medido con la escala de Borg modificada19 provee una guía útil y complementaria acerca de la tolerancia al ejercicio que permite graduar la intensidad del ejercicio, donde 0 indica sin esfuerzo y 10 un esfuerzo máximo. Es recomendable mantenerse en intensidades inferiores a 6 en la escala de Borg modificada. Aunque no todos los pacientes hospitalizados son candidatos a realizar ejercicio, todos N. Carvajal Tello et al. se beneficiaran de la intervención, incluyendo la evaluación de factores de riesgo y la educación al paciente, al cuidador y a la familia20 . Si el paciente se encuentra en la unidad de cuidados intensivos o en la unidad de cuidados intermedios, en los dos primeros días las actividades se restringen a una intensidad de 2 unidades de medida de índice metabólico (MET)21 . Cuando los pacientes sean capaces de realizar actividades con una intensidad superior a 4 MET, se debe considerar el alta hospitalaria22 . Duración. La duración de las intervenciones durante la fase hospitalaria varía según la condición clínica del paciente. La realización de una intervención con ejercicio continuo o interválico no debe superar los 60 min, con el objetivo de evitar la fatiga muscular o el aumento excesivo del consumo de oxígeno. Tipo de ejercicio. El tipo de ejercicio varía según el estado clínico del paciente, pero en general las intervenciones contienen ejercicios activos libres o asistidos en patrones funcionales de movimiento idealmente sincronizados con ejercicios respiratorios dirigidos. Progresión. La progresión de la actividad se realizará de acuerdo a la condición clínica del paciente, tal como se sugiere a continuación: • Paso I: intensidad 1,5 a 2 MET. Con el paciente en supino, se realizan ejercicios respiratorios diafragmáticos, ejercicios activos libres de extremidades, ejercicios activos asistidos de cintura, codos y rodillas. • Paso II: intensidad 2 a 3 MET. Con el paciente sentado, se promueven ejercicios respiratorios diafragmáticos, asociados con los ejercicios de miembros superiores, movimientos en diagonales por medio de la técnica de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP), ejercicios de cintura escapular y ejercicios activos libres de extremidades. • Paso III: intensidad 3 a 4 MET. Con el paciente en bípedo, se ejecutan ejercicios activos libres de miembros superiores: flexoextensión, movimientos en diagonales y de rotación; ejercicios activos libres de miembros inferiores: flexoextensión, movimientos en diagonales y de rotación; deambulación: alrededor de su cama y progresando a 20, 30, 50 m, y posteriormente caminar entre 1.600 a 4.800 m en una hora, bajar y subir escaleras lentamente. Como aspectos a tener en cuenta en la fase hospitalaria es que el programa debe ser realizado de manera multidisciplinaria y debe tener metas a corto plazo propuestas a 4 semanas. Los pacientes captados en hospitalización deben ser remitidos a consulta externa y con un plan casero de ejercicios con medidas de seguridad para continuar con su programa de rehabilitación de forma ambulatoria23 . Intervenciones adicionales Estimulación eléctrica neuromuscular (EEM). Recientemente la eficacia de este tratamiento ha sido establecida en pacientes con exacerbaciones de la EPOC24 , pues se ha demostrado que los pacientes con estas características durante su tiempo de hospitalización pierden fuerza muscular en el cuádriceps, lo que genera alteraciones funcionales y posible desacondicionamiento físico, comprometiendo notablemente su condición durante y posterior a Rehabilitación pulmonar en fase hospitalaria y ambulatoria 195 la hospitalización. Los estudios sugieren parámetros dosificación de la EEM así: frecuencia de estímulo entre 1,75 y 100 Hz, duración de pulso entre 250 y 500 m y tiempo de aplicación entre 20 a 60 min, una o dos veces al día en el músculo cuádriceps; estos parámetros de aplicación han evidenciado un efecto positivo sobre la fuerza y la masa muscular en pacientes críticos3,25 . máxima, test de pulsioximetría y medida de la independencia funcional (FIM)29,30 . La clasificación funcional del paciente, los objetivos del programa y la prescripción del ejercicio dependerán de la revisión de la condición de salud actual que incluya las condiciones médicas cardiovasculares y pulmonares, procedimientos y exámenes complementarios, comorbilidades, síntomas de enfermedad cardiovascular y pulmonar, medicamentos e identificación de factores de riesgo; además, el plan de tratamiento deberá responder a las expectativas funcionales del paciente7 . Criterios para suspensión del ejercicio26 Las siguientes condiciones implican inestabilidad hemodinámica y, por lo tanto, ameritan la suspensión del ejercicio terapéutico o la disminución de su intensidad: • Aumento o disminución excesiva de la FC que no se estabiliza > 70% FCM, FC < 40 lpm. • Aumento excesivo de la PAS > 200 mmHg, o variaciones > 20% de la presión en reposo, PAM < 60 o > 120 mmHg. • Aumento de extrasístoles. • Aumento de la FR > 40 rpm. • Disminución de la SpO2 < 90%. • Aumento del volumen minuto ventilatorio. • Mayor reclutamiento de músculos respiratorios accesorios. • Aumento de la fase espiratoria o sibilancias. • Diaforesis, palidez. • Síncope. Fase ambulatoria Esta fase se inicia tras el alta hospitalaria por el servicio de consulta externa y consiste en la realización de actividades multidisciplinarias basadas en la evidencia y desarrolladas por un equipo de especialistas. Incluye estos componentes: entrenamiento de musculatura respiratoria, entrenamiento de fuerza y resistencia de miembros superiores e inferiores, entrenamiento en técnicas de conservación de energía, educación acerca del manejo de su patología, apoyo psicosocial y de nutrición27 . Evaluación inicial La valoración inicial es multidisciplinar y se realiza para evaluar la capacidad funcional del paciente, identificar el impacto de la enfermedad sobre su calidad de vida, determinar la severidad de los síntomas, evaluar el impacto de la enfermedad sobre las variables emocionales (ansiedad, depresión) y sociales, evaluar la capacidad de autocuidado del paciente y el estado nutricional. El componente físico del paciente es evaluado por el fisioterapeuta especialista mediante la aplicación de test y medidas como la auscultación, percepción de la disnea durante actividades de la vida diaria mediante el uso de la escala Medical Research Council (MRC), fatiga o disnea al esfuerzo con escala de Borg, índice de masa corporal, pruebas para valorar la capacidad aeróbica, como el test de marcha de 6 min o la prueba en banda sin fin, calidad de vida, que se evalúa mediante el cuestionario específico para enfermedad respiratoria crónica de St. George28 , espirometría curva flujo/volumen pre y post broncodilatador, ventilación voluntaria máxima, prueba de broncorreactividad, presión inspiratoria máxima y presión espiratoria Objetivos Los objetivos de esta fase son: disminuir los síntomas respiratorios como la disnea y la fatiga, lograr en el paciente la mayor capacidad funcional, mejorar la tolerancia al ejercicio, evidenciándose en la mejoría de la distancia recorrida en la prueba de caminata de 6 min, y el adecuado reintegro a actividades familiares y sociales, además de optimizar su autonomía e incrementar su participación en las actividades de la vida diaria, alcanzar y mantener un nivel de independencia individual y funcionamiento máximo en la comunidad, optimizar la utilización de los recursos en salud, disminuir los costos asociados a múltiples ingresos hospitalarios y a hospitalizaciones prolongadas, lo cual mejora la calidad de vida de los pacientes3,4 . Indicaciones Para iniciar la actividad física el paciente es considerado estable bajo las siguientes consideraciones: • • • • Pacientes con EPC en estadios estables. Paciente postquirúrgico de cirugía de tórax. Paciente postrasplante del pulmón. Paciente con enfermedades neuromusculares en condición estable. Contraindicaciones • Paciente con contraindicaciones ortopédicas para la movilización. • Paciente con alteraciones neurológicas. • No comprensión de órdenes. • Pacientes con exacerbaciones recientes de su sintomatología de base. • Pacientes con enfermedades cardiacas recientes sin resolución o con inestabilidad de estas. Consideraciones especiales En los pacientes que son ingresados al programa de RP en la fase hospitalaria, además de cumplir con los criterios de inclusión, deberán considerarse algunas condiciones para la realización del ejercicio terapéutico. como: • Ausencia de dolor torácico. • No disnea en reposo. • Si presenta comorbilidad cardiaca, esta debe estar en manejo y controlada. El rango de la percepción de ejercicio del paciente medido con la escala de Borg modificada provee una guía 196 útil y complementaria acerca de la tolerancia al ejercicio que permita graduar la intensidad31 . Prescripción del ejercicio El propósito de la prescripción varía dependiendo de la necesidad del paciente y se determina desde la evaluación objetiva y subjetiva de la tolerancia al ejercicio, incluyendo FC, FR, SatO2 , presión arterial, escalas de disnea y fatiga, FiO2 , test de ejercicio cardiopulmonar, ergoespirometría y distancia recorrida en el test de marcha de 6 min27 . Una vez se ha definido la capacidad funcional del individuo, se designa: frecuencia, intensidad, duración, tipo de ejercicio y progresión. Frecuencia. Se recomiendan de 3 a 5 sesiones de ejercicio terapéutico a la semana. Intensidad. Ejercicio aeróbico. La intensidad del ejercicio sugerida es de moderada a vigorosa entre el 50-80% del consumo de oxígeno (VO2 ) estimado en la prueba de capacidad aeróbica. Asimismo, si la FC no se encuentra alterada por patología cardiaca o pulmonar o por el tratamiento, se puede utilizar un porcentaje de intensidad entre el 60 y el 80% de la FC de reserva (FCR) calculada según la fórmula de Karvonen: FCR = (220 − edad) − FCrep donde: FCrep = frecuencia cardíaca en reposo. Para calcular el porcentaje de intensidad se utiliza: (FCR × %objetivo) + FCrep. Por ejemplo, si desea establecer un intervalo de intensidad entre el 60 y el 80% para un paciente de 50 años con una FCrep = 65 lpm, entonces: FCR = (220 − 50) − 65 = 105 1pm Así, el porcentaje de intensidad es al 60% de (105 × 0,6) + 65 = 128 lpm, y al 80%, de (105 × 0,8) + 65 = 149 lpm32 . Ejercicio anaeróbico. Se puede trabajar con el uso de restaurador y mancuernas, con una duración entre 10 y 30 min, con intensidad hasta del 60%, frecuencia de 3 a 5 sesiones por semana, durante un mínimo de 8 a 12 semanas33 . Para el entrenamiento de miembros inferiores se utiliza banda sin fin, bicicleta, step y pesas, con una duración de 30 a 45 min, intensidad del 60% continuo o > 80% interválico, frecuencia de 3 a 5 sesiones por semana, durante 8 a 12 semanas34 . Entrenamiento de músculos respiratorios. Se puede trabajar mediante el Threshold, con duración de 15 a 30 min, intensidad del 30 al 40% de la presión inspiratoria máxima, con incremento en la resistencia según tolerancia, frecuencia de 2 a 3 sesiones por semana, durante 8 a 12 semanas35 . Duración. La duración de las intervenciones deberá ser de 60 min, y en ellas se deberán integrar los tipos de ejercicios del programa. Por ello se recomienda que el paciente realice ejercicios de calistenia por 10 min, 40 min de actividades centrales, donde realizará ejercicio aeróbico y ejercicios anaeróbicos o de fortalecimiento muscular, y finalizará con 10 min, para vuelta a las condiciones cardiovasculares basales y ejercicios de flexibilidad. Tipo de ejercicio. De acuerdo a la intensidad, se sugiere considerar actividades de flexibilidad, coordinación, ejercicios calisténicos, aeróbicos, anaeróbicos, enfriamiento y N. Carvajal Tello et al. entrenamiento de miembros superiores, inferiores y de músculos respiratorios23 . La flexibilidad incluye ejercicios que relajan las articulaciones, movilizaciones articulares principalmente en columna, hombro y cadera, ejercicios de estiramiento activos para los principales grupos musculares, miembros superiores e inferiores, hombros, tronco; su intensidad aumenta gradualmente, iniciando con ejercicios de movilización articular y estiramientos muy suaves36 . En coordinación, brindar instrucciones de movimientos exactos, ejercicios de balance estático y dinámico para aumentar el equilibrio, adaptación y reacción al movimiento implicado con cambios de ritmo37 . Los ejercicios calisténicos se realizan con el objetivo de preparar el cuerpo para el inicio de la actividad física aeróbica cardiopulmonar; se realizan durante 10 min e incluyen ejercicios de flexoextensión de músculos de cuello, tronco, miembros inferiores y superiores, movimientos repetitivos a baja velocidad, los cuales se hacen mediante ejercicios de movilidad articular tanto a nivel distal como proximal38 . El ejercicio aeróbico se realiza con el fin de aumentar la capacidad aeróbica cardiopulmonar del paciente, interpretada a través del aumento de la FC y la tolerancia del ejercicio medida en la escala de Borg modificada, con duración aproximada de 20 a 30 min. Las actividades que se pueden realizar son ejercicio en banda sin fin, bicicleta, restaurador de miembros superiores y ejercicios respiratorios; dichas actividades deben estar previamente determinadas en intensidad, duración y frecuencia39 . El ejercicio anaeróbico se realiza con el fin de aumentar la fuerza muscular del paciente, interpretada a través de la mejoría en la tolerancia del ejercicio medida en la escala de Borg modificada, manteniendo el ejercicio durante 10 a 20 min. Las actividades a realizar son ascenso y descenso de steps, diagonales de miembros superiores e inferiores con mancuernas y ejercicios respiratorios con entrenadores, como el dispositivo Threshold; dichas actividades deben estar previamente determinadas en intensidad, duración y frecuencia40 . Los ejercicios de enfriamiento se realizan al final de cada sesión con el fin de disminuir la FC y la presión arterial para llevarla a rangos basales. Aquí se realizan ejercicios de estiramiento muscular y relajación durante 10 min41 . El entrenamiento de miembros superiores tiene la finalidad de disminuir la sensación de disnea, mejorar la tolerancia al ejercicio y la funcionalidad en las actividades de la vida diaria, a través del aumento en la respuesta cardiorrespiratoria, la actividad del diafragma y de los músculos intercostales, además de fomentar cambios estructurales y de capacidad oxidativa del músculo42 . El entrenamiento de los músculos respiratorios busca aumentar la fuerza de los músculos respiratorios traducida en presión inspiratoria máxima y presión espiratoria máxima, así como fomentar la resistencia de músculos respiratorios, mejorar la presión inspiratoria máxima, incrementar la capacidad ventilatoria y disminuir la sensación de disnea43 . Progresión. La progresión de la actividad se realizará de acuerdo a la condición clínica actual del paciente y a la prescripción con base a los diferentes test y medidas, teniendo en cuenta siempre la tolerancia al ejercicio mediante la percepción de la disnea y la fatiga en la escala de Borg modificada. Rehabilitación pulmonar en fase hospitalaria y ambulatoria 197 Intervenciones adicionales Aunque el ejercicio terapéutico supervisado es la base de los programas de RP para aumentar el rendimiento del ejercicio, actualmente se están introduciendo nuevos tipos de entrenamiento físico que han sido estudiados en pacientes con EPOC y que incluyen desde el entrenamiento de extensores de rodilla (en modalidad HIIT), tai chi, hasta estimulación eléctrica neuromuscular3 . Entrenamiento de extensores de rodilla (en modalidad HIIT). La mayoría de los pacientes con EPOC experimentan una limitación ventilatoria durante los ejercicios del entrenamiento de resistencia. Se ha demostrado que el entrenamiento de grupos musculares específicos, más pequeños y de miembros inferiores reducirá la carga ventilatoria y a su vez puede aumentar la carga de entrenamiento y las adaptaciones musculares3 . Tai chi. A través de ensayos clínicos controlados en pacientes con EPOC se ha logrado demostrar que esta técnica milenaria china, en conjunto con un programa de RP, puede tener efectos beneficiosos en la capacidad aeróbica y en la salud emocional, demostrados con mayor distancia recorrida en el test de marcha y las escalas de calidad de vida y sintomatologías aplicadas después de la intervención en comparación con los del grupo control que recibieron solamente intervención convencional3 . Estimulación eléctrica neuromuscular. No es recomendada en pacientes que se encuentren en esta fase del tratamiento, sino en pacientes con exacerbaciones de su condición de base. vida más activo y mejorar la calidad de vida. Según la literatura, los temas generales recomendados en el componente educativo son8 : Criterios para la suspensión del ejercicio En esta fase la suspensión o la modificación de la actividad deben realizarse si la presión diastólica > 110 mmHg, PAS > 200 mmHg, disminución o aumento de la PAS > 15 mmHg, disminución de la PAS > 10 mmHg durante el ejercicio, SatO2 < 88% o descenso en un 4% de la SatO2 basal, elevación de la FC > 20 lpm respecto a la de reposo, escala de Borg modificada > 4 en su puntuación tanto en disnea como en fatiga, arritmia ventricular o auricular significativa con o sin signos y síntomas asociados, bloqueos cardíacos de segundo o tercer grado, signos y síntomas clínicos de broncoespasmo o intolerancia al ejercicio, incluyendo angina, disnea marcada y cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia44 . Componente educativo Los objetivos de la educación en salud en los programas de RP son: mantener la salud, prevenir las complicaciones y maximizar el desarrollo individual; durante este proceso confluyen los actores principales del programa, desde el paciente y su familia hasta todos los profesionales tratantes a través de intervenciones psicosociales y educativas formales. Los temas educativos varían de acuerdo con las características y necesidades de los pacientes. Lo que se espera lograr por medio del componente educativo es que el paciente conozca y comprenda su enfermedad, identifique la importancia del tratamiento farmacológico e incremente su autonomía en el control de los síntomas y complicaciones, logre controlar el estrés y el miedo que generan las exacerbaciones de la sintomatología y adquiera destrezas para realizar las actividades de su vida cotidiana. Con esto, además, se busca reducir la disnea, promover un estilo de • • • • • • • • • • • • • • • Anatomía y fisiología pulmonar. Fisiopatología de la enfermedad pulmonar. Cuidados de la vía aérea. Medicamentos. Oxigenoterapia. Control de factores de riesgo medioambientales. Técnicas de higiene bronquial. Señales de alarma y manejo de la exacerbación. Beneficios del ejercicio y guías de seguridad. Técnicas de conservación de energía y simplificación del trabajo. Factores psicosociales (control de la ansiedad, la depresión y el pánico). Manejo del estrés. Planeación de los últimos días. Viajes, placer, tiempo libre y sexo. Nutrición. Conclusiones Los programas de RP tienen evidencia científica que soportan el aumento en la calidad de vida, la tolerancia al ejercicio, la disminución de la disnea y la mortalidad de la EPC, siendo así una estrategia de intervención que amerita un abordaje multidisciplinar. El ejercicio físico es un pilar fundamental para el alcance de metas y objetivos en los pacientes de los programas de RP, y por tal motivo es indispensable tener parámetros detallados en su prescripción, considerando siempre fomentar tanto el ejercicio aeróbico en banda, bicicleta, cicloergómetro, como el ejercicio anaeróbico mediante entrenamiento de fuerza en miembros superiores, inferiores y músculos respiratorios. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Agradecimientos A la Universidad Santiago de Cali y su grupo de investigación Salud y Movimiento, a la Universidad del Valle y su Grupo de Investigación Ejercicio y Salud Cardiopulmonar (GIESC), por brindar la asesoría académica en la realización del proyecto investigativo. Al programa de Rehabilitación Pulmonar de Unidad de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario del Valle Cali-Colombia, por ser un pilar importante en la fundamentación de esta revisión. 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