AMENORREAS Definición: ausencia o falta de menstruación en cualquier instancia de la vida de la mujer, fuera de las situaciones fisiológicas (niñez, embarazo y menopausia) Clasificación: Según afectación de órganos: Orgánicas: hay una lesión o proceso patológico en uno de los órganos intervinientes en el ciclo menstrual Funcionales: alteración en la función de los órganos intervinientes en el ciclo menstrual, esta alteración puede ser transitoria o permanente. Según momento de aparición: Primaria: no ocurre antes de los 18 años. Secundaria: ausencia de menstruación en mujeres que previamente tuvieron al menos un episodio normal menstrual, por un período >90 días. Puede deberse a: - Síndrome de Sheehan: amenorrea hipofisiaria caracterizada por hipopitituarismo secundario a necrosis hipofisiaria postparto, amenorrea, ausencia de lactancia, involución de desarrollo mamario, despigmentación aereolar, pérdida de vello pubiano. En el parto generalmente se producen hemorragias imp! con shock. - Síndrome de Asherman: se caracteriza por bridas intrauterinas conformadas por tejido cicatrizal, producto de múltiples raspados. Se puede resolver por histeroscopía. - Menopausia precoz (amenorrea ovárica, secundaria, hipogonadal, hipergonadotrófica): se produce antes de los 40 años asociada a sequedad vaginal, sofocos y dispareunia. FSH >40 (aumentadas), estradiol <20 (disminuidos). Puede aparecer postquimioterapia, patología inmune (enf de Adddison, tiroiditis de Hashimoto, AR, LES, DBT, vitíligo, miastenia gravis). - Hipo/hipertiroidismo. Según niveles de hormonas gonodotróficas (FSH y LH): Eugonadotróficas (causa uterina). Hipogonadotróficas (existe alteración en el eje HHG). 1 Hipergonadotróficas (ovario pierde capacidad de rta). Según niveles de estrógeno circulante: Eugonadotrópico. Hipergonadotrópico. Hipogonadotrópico. Etiología: Grupo I (útero presente y desarrollo mamario): estrógenos y gonadotrofinas con valores normales. Cariotipo 46 XX. Pueden realizarse pruebas funcionales para ver si la pte menstrua o no: Test de progesterona positivo (pte menstrua luego de la prueba) – disfunción HT o HF, SOP. Generalmente amenorreas 2º Test de progesterona negativo (pte no menstrua) – tabique vaginal o himen imperforado (criptomenorrea). Corrección quirúrgica. o Grupo II (sólo desarrollo mamario, útero ausente): estrógenos y gonadotrofinas normales. Pruebas de P y E2 negativas. Aquí tenemos: Síndrome Rokitansky-Kuster-Hauser (cariotipo 46XX). Fisiológicamente normal (eje HHG), desarrollo de los caracteres sexuales 2 (vello pubiano y axilar y desarrollo mamario) y agenesia de útero y/ vagina. Causa más frecuente de amenorrea 1. Ovulan. Síndrome Morris (cariotipo 46XY). Órganos genitales internos masculinos (intraabd o pelvianos), pero fenotipo femenino. Tienen agenesia vaginal, labios menores poco desarrollados y ausencia de vello corporal, pero tienen desarrollo mamario. No ovulan ( pq útero no se forma), producen testosterona pero no responden a los andrógenos. 2 o Grupo III (sólo útero, ausencia de desarrollo mamario) – estrógenos bajos y gonadotrofinas altas o bajas. Se clasifican según cariotipo y concentraciones de gonadotropinas y estrógenos: Hipogonadismo HIPERgonadotrófico: sínd. de ovario resistente (los folículos primordiales no responden a la FSH), falla ovárica genética (Turner, caracterizado por cariotipo X0, disgenesia gonadal, talla baja, falta de desarrollo puberal y amenorrea 1 y malformaciones vasculares y renales). Hipogonadismo HIPOgonadotrófico: silla turca vacía, adenomas hipofisiarios (lo más común un prolactinoma), hiperPRL, idiopático, anorexia nerviosa, Kallman (se caracteriza por un déficit congénito de GnRh y alt de vías olfatorias ya que no se desarrollan neuronas olfatorias. Clínica: hiposmia, anosmia, amenorrea 1, desarrollo mamario escaso o ausente, escaso vello por estímulo de andrógenos y genitales externos hipoplásicos). Tipo de LH/FSH Estrógenos Defecto primario hipogonadismo Hipergonadotrópico Ovario Hipogonadotrópico Hipot/Hipof Eugonadotrópico N N Variado 3 o Grupo IV (útero presente y mamas poco desarrolladas): hiperproducción de andrógenos, patología funcional o tumoral de causa ovárica y/o suprarrenal, hiperplasia suprarrenal, síndrome de Cushing. Abordaje diagnóstico: Anamnesis: enf de base, medicación, peso, tabaquismo, ant familiares para descartar trastornos hereditarios. Examen físico: talla, mamas, ginecológico. Estudio complementarios: labo completo (incluyendo β-HCG, prolactina, perfil lipídico y tiroideo), eco ginecológica, pruebas funcionales ( p de E y P). Prolactina – el valor normal es de 20-100 ng/mL. Permite evaluar la presencia de hiperPRL por prolactinoma, hipotiroidismo, fármacos o por estrés. Valores >100 orientan hacia macroprolactinoma. Se debe hacer Rx de silla turca. o Test de progesterona: se realiza con 10 mg de acetato de medroxiprogesterona por día, durante 5 días. Evalúa el nivel de E circulantes, endometrio funcionante, y la competencia del tracto genital para exteriorizar la menstruación. Esta va a ser: Positiva – si la mujer sangre entre 2-10 días luego de la última toma. Pte es normoestrogénica. Se complementa con los valores de la prolactina. Progesterona + y PRL N: disfunción H-H, SOP, bajo peso, factores emocionles. Pogesterona +, PRL aumentada y Rx de silla turca N: hipotiroidismo, drogas, estrés. Progesterona +, PRL aumentada y Rx de silla turca +: prolactinoma, otros turmores hipofisiarios o hipotalámicos. Negativa – si no sangra. Hacer prueba de estrógeno. o Test de estrógeno – se realiza con estrógenos combinados VO por 21 días, conel objetivo de proliferar el endometrio. Se considera que es: Positiva – sangrado dentro de los 8 días después de la última toma (falta de estímulo E). No se puede determinar si la causa es el útero o los ovarios, por lo que se debe hacer dosaje de FSH y LH, pero se tendrá que esperar 15 o más días luego del test de estrógenos. Los niveles de gonadotrofinas pueden ser: 4 FSH, LH y PRL disminuidas o N: Sme de Sheehan, causas psicógenas, trastornos alimentarios. FSH, LH disminuidas o N y PRL aumentada: tumor hipofisiario/hipotalámico, sme de silla turca vacía. FSH y LH disminuidas: causa ovárica, sme de ovario resistente. Negativa – si no sangra. Orienta a causa uterina: Sme de Asherman o infecciones. IMP! Se requiere un 17% de grasa corporal para el inicio del ciclo menstrual y un 22% para el mantenimiento. De la grasa viene le leptina (hn estimulante de GnRh) 5