DECLARACIÓN JURADA DE INFORMACIÓN DE PROVEEDOR PERSONA JURÍDICA1 2, MARIA IYUCHAMEL RIVERA LLANOS En mi condición de representante legal de______________________________________________________ al suscribir el presente formulario declaro bajo juramento que la información consignada en él se ajusta a la verdad, autorizando expresamente a UNION RAMOS REZA S.A.C. a efectuar las verificaciones que considere convenientes. Asimismo, tengo conocimiento que de haber incurrido en alguna falsedad al hacer la presente declaración, seré responsable de la comisión del delito contra la fe pública tipificado en el artículo 438º del Código Penal. I. INFORMACIÓN SOBRE LA PERSONA JURÍDICA Número de RUC o registro equivalente para no domiciliados 20600077911 Partida Registral SUNARP o registro equivalente para no domiciliados PARTIDA ELECTRÓNICA N° 13364002 Objeto social 0729 - EXTRACCIÓN DE OTROS MINERALES METALÍFEROS NO FERROSOS Rubros en los que el proveedor brinda sus productos o servicios EXPLOTACION, COMPRA, ACOPIO Y BENEFICIO DE MINERALES METALIFEROS NO FERROSOS Domicilio fiscal CALLE LOS CASTAÑOS N° 206 DPTO.201, URB. EL REMANSO DISTRITO DE LA MOLINA Provincia LIMA Dirección web: Departamento LIMA Teléfono fijo: Años de experiencia En el mercado DESDE EL AÑO 2020 Teléfono celular: 01 4038204 989099231 Accionistas, socios o asociados que tengan directa o indirectamente más del 25% del capital social, aporte o participación de la persona jurídica Nombres y apellidos completos N° DNI 06551341 Condición de PEP3: Si ( ) No (X ) Si ( ) No ( X ) 3. Si ( ) No ( ) 4. Si ( ) No ( ) 1. MARIA IYUCHAMEL RIVERA LLANOS 2. MARLENE YSABEL FLORES SOTO 10169816 El presente documento será presentado a METALAB SAC en hojas membretadas del proveedor. Denominación o razón social de la persona jurídica. 3 PEP.- Personas expuestas políticamente. Persona natural que cumple o haya cumplido funciones públicas destacadas en los últimos cinco (5) años, sea en el territorio nacional o extranjero y cuyas circunstancias financieras puedan ser objeto de un interés público. 1 2 Página 1 de 4 Page 1 of 4 Directores y gerentes Nombres y apellidos completos N° DNI Condición de PEP1: 06551341 Si ( ) No ( X ) 2. Si ( ) No ( ) 3. Si ( ) No ( ) 4. Si ( ) No ( ) 5. Si ( ) No ( ) 6. Si ( ) No ( ) 1. MARIA IYUCHAMEL RIVERA LLANOS II. ORIGEN DE LOS ACTIVOS Y CUENTAS INVOLUCRADAS EN LA OPERACIÓN Nombre de la concesión minera Código de registro B094271-08-01 PLANTA DE BENEFICIO SANTA MARIA N° de Cta. bancaria donde se efectuará el pago N° de Cta. Interbancaria 200-300452000-6 DOLARES US 003-200-003004520006-37 Institución financiera: BANCO INTERBANK III. REPRESENTANTE LEGAL4 Nombres y Apellidos MARIA IYUCHAMEL RIVERA LLANOS Tipo y número de documento de identidad DNI No. 06551341 PERUANA Estado civil5 CASADA Nacionalidad Profesión u ocupación ADMINISTRADORA Nombre del cónyuge o conviviente RONY RICARDO YUPANQUI CAMAC Domicilio CALLE LOS CASTAÑOS N° 206 DPTO.201, URB. EL REMANSO Distrito LA MOLINA Correo electrónico iyuchamelrivera@yahoo.com Provincia LIMA Teléfono fijo: 01 4038204 Poder o mandato (Instrumento y/o número de Partida Registral) GERENTE GENERAL - PARTIDA ELECTRONICA No. 13364002 Departamento LIMA Teléfono celular: 989099231 Zona Registral SUNARP No. IX - SEDE LIMA Persona natural que firma la ficha y que tiene poder o mandato para realizar la operación en representación de la empresa proveedora. 5 Soltero, casado, viudo, divorciado, conviviente. 4 Página 2 de 4 Page 2 of 4 IV. IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA PARA LA PREVENCIÓN FINANCIMIENTO DEL TERRORISMO (SPLAFT)6 DEL LAVADO DE ACTIVOS Y DEL En su condición de empresa minera7, ¿la empresa ha implementado el SPLAFT8? SI (X ) NO ( ) En su condición de empresa minera, ¿la empresa ha designado un Oficial de Cumplimiento a cargo del SPLAFT? SI (X ) NO ( ) V. DECLARACIÓN DE INTEGRIDAD Asimismo, declaro bajo juramento: a) Que no tengo antecedentes penales y que no estoy siendo investigado ni procesado por actos vinculados con el delito de lavado de activos, delitos precedentes o conexos del lavado de activos o el delito de financiamiento del terrorismo. b) Que la empresa que represento cumple con las normas en materia de prevención del lavado de activos y del financiamiento del terrorismo, comprometiéndonos a implementar el SPLAFT en caso de no haberlo hecho hasta la fecha de suscripción del presente documento. c) Que la empresa que represento no aparece en ninguna de las Listas que contribuyen a la prevención del LA/FT 9 mencionadas en la Segunda Disposición Complementaria Final del Decreto Supremo 020-2017-JUS, Reglamento de la Ley que crea la UIF-Perú. d) Que la empresa que represento no ha sido encontrada responsables ni está siendo investigada por la comisión de delitos de lavado de activos, financiamiento del terrorismo u otro delito conexo. e) Que conozco las normas sobre minería ilegal e informal y que no realizo las actividades ilícitas a las que hace alusión o referencia la legislación peruana, tales como: Ley 29815, Decretos Legislativos 1099,1101, 1102, 1103, 1105 y 1106 y sus normas complementarias. f) El oro bruto materia de las transacciones realizadas con UNION RAMOS REZA S.A.C es libre y limpio, de origen no delictivo,sin trabas y libre de toda carga o gravamen, incluyendo los administrativos y tributarios, es de libre disposición y es transferible y exportable. Si ( ) No ( X ) g) Los accionistas, socios o asociados que tienen directa o indirectamente más del 25% del capital social, aporte o participación de la empresa que represento están siendo investigados por el delito de lavado de activos, delitos precedentes y/o financiamiento del terrorismo por las autoridades competentes. Conforme a la Norma para la Prevención del Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo aplicable a los sujetos obligados bajo supervisión de la UIF-Perú, en materia de prevención del lavado de activos y del financiamiento del terrorismo, aprobada por Resolución SBS 789-2018, las empresas mineras tienen la condición de sujetos obligados del SPLAFT. 7 Empresa minera.- Aquella que se dedican a la compraventa, exportación definitiva e importación de oro en bruto o semielaborado, así como el obtenido producto directo de un proceso minero y/o metalúrgico, con inscripción vigente ante el Ministerio de Ene rgía y Minas (MINEM), cuando corresponda. 8 Al respecto ver la Norma para la Prevención del Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo aplicable a los sujetos obligados bajo supervisión de la UIF-Perú, en materia de prevención del lavado de activos y del financiamiento del terrorismo, aprobada por Resolución SBS 789-2018. 9 i) Lista OFAC ii) Lista de terroristas del Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas. iii) Lista de terroristas de la Unión Europea. iv) Listas relacionadas con el Financiamiento de la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva: Listas emitidas por el Consejo de Seguridad de la ONU. 6 Página 3 de 4 Page 3 of 4 Si ( ) No ( X ) h) Los accionistas, socios o asociados que tienen directa o indirectamente más del 25% del capital social, aporte o participación de la empresa que represento están vinculados con personas naturales o personas jurídicas sujetas a investigación o procesos judiciales relacionados con el lavado de activos, delitos precedentes y/o el financiamiento del terrorismo. i) Que la empresa que represento se compromete a comunicar a UNION RAMOS REZA S.A.C cualquier cambio en la información contenida en el presente documento. j) Que entrego el presente documento con mi firma legalizada ante Notario Público.. Suscrito en la ciudad de LIMA el 09 de Setiembre del . 2023. __________________________10 10 Firma y sello del Representante legal. . Página 4 de 4 Page 4 of 4
