CIRROSIS HEPÁTICA Y SUS COMPLICACIONES DR. JOSÉ CARLOS RIVAS VISOSA MÉDICO INTERNISTA HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES DE CHICLAYO DEFINICIÓN FIBROSIS HEPÁTICA GLOBAL, EN GRADO MÁXIMO, QUE AFECTA EL LA MATRIZ EXTRACELULAR, ADEMÁS DE CAUSAR LA REMODELACIÓN DE LA ARQUITECTURA HEPÁTICA NORMAL, A TRAVÉS DE LA FORMACIÓN DE NÓDULOS DE REGENERACIÓN, QUE DISMINUYEN EL PARÉNQUIMA Y LA VASCULARIZACIÓN HEPÁTICAS Y ALTERAN LA FUNCIÓN DE LA SÍNTESIS HEPÁTICA QUE DECAE PROGRESIVAMENTE. TODOS ESTOS CAMBIOS OCURREN A LO LARGO DE AÑOS Y SON IRREVERSIBLES. ESTRUCTURA MACROSCÓPICA HÍGADO SANO Y CIRRÓTICO ESTRUCTURA MICROSCÓPICA HISTOLOGÍA NORMAL DEL LOBULILLO HEPÁTICO LOBULILLO HEPÁTICO CLÁSICO LOBULILLO HEPÁTICO CLÁSICO AGENTES AGRESORES DEL HIGADO PRODUCEN FIBROSIS HEPÁTICA NÓDULOS DE REGENERACIÓN Formación de tejido de sostén, que son principalmente fibras colágenas, producidas por las células estrelladas transformadas en miofibroblastos y que forman un entramado de septos fibrosos que albergan tejido hepático todavía sano en su interior, luego de la necrosis hepatocelular. Formaciones nodulares de diferentes tamaños (macronódulos y micronódulos), producidas por la reparación e hiperplasia de los hepatocitos localizados dentro de los septos fibrosos interlobulillares. ASPECTO MICROSCÓPICO DEL HÍGADO CIRRÓTICO FISIOLOGÍA HEPATOCELULAR METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRAT. FUNCIÓN HEPATOCELULAR GLUCONEOGÉNESIS, GLUCOGENÓLISIS GLUCOGENOGÉNESIS, METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS SÍNTESIS DE ÁC. GRASOS, COLESTEROL, LDL Y VLDL, LECITÍN-COLESTEROL-ACILTRANSFERASA, LIPASA HEPÁTICA, BETA-OXIDACIÓN DE ÁCIDOS GRASOS, DEGRADACIÓN DE LDL Y HDL. METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS SÍNTESIS DE ALBÚMINA, FACTORES DE COAGULACIÓN (II,VII, IX , X), PROTEÍNA C Y S, ANTITROMBINA III Y PLASMINÓGENO), LA UREAGÉNESIS O EN GLUTAMINA DEL AMONIO PRESENTE EN EL HÍGADO. METABOLISMO DE HORMONAS Y VITAMINAS HIDROXILACIÓN DE LA VITAMINA D METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA CONJUGACIÓN DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA METABOLISMO DE TÓXICOS DETOXIFICACIÓN DE AGENTES INJURIANTES DEL HÍAGADO (ALCOHOL, CCl4, ETC.) FISIOPATOLOGÍA ETIOLOGÍA 1. ALCOHOL 3. AUTOINMUNES 2. INFECCIONES 4. FÁRMACOS a) Hepatitis vírica Tipo B Tipo B y D Tipo C a) Esquistosomiasis b) Sífilis a) Enfermedad biliar b) Cirrosis biliar primaria c) Cirrosis biliar secundaria d) Colangitis esclerosante e) Obstrucción biliar extrahepática f) Hepatitis crónica autoinmune a) Oxifenisatina b) α-metildopa c) Metotrexate d) Amiodarona e) Nitrofurantoína f) Hipervitaminosis A 5. TRASTORRNOS METABÓLICOS a) Esteatosis hepática b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) Hemocromatosis Enfermedad de Wilson Déficit de α 1-antitripsina Fibrosis quística Glucogenosis Galactosemia Tirosinemia hereditaria Intolerancia a la fructosa hereditaria Telangiectasia hemorrágica hereditaria Enfermedad de Byler Abetalipoproteinemia Porfiria Enf. de almacenamiento del glucógeno Mucopolisacaridosis 6. VASCULARES a) Obstrucción al flujo venoso b) Enfermedad venooclusiva c) Síndrome de Budd Chiari d) Insuficiencia cardiaca 4. MISCELÁNEA a) Derivación yeyunoileal b) Sarcoidosis c) Enfermedad rechazo injerto contra huésped SIGNOS Y SÍNTOMAS SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES EXPLORACIÓN ABDOMINAL • • • • • • Astenia Anorexia Baja ponderal Pérdida de masa muscular Malnutrición calórico-proteica Febrícula • • • • • • Hepatomegalia Esplenomegalia Colaterales portosistémicas Ascitis Hernia umbilical Edema de pared abdominal Edema testicular SIGNOS CUTÁNEOS • • • • • • • • • • • • Ictericia Palidez Telangiectasias cutáneas Eritema palmar Palmas hepáticas Arañas vasculares Lesiones hemorrágicas (petequias, equimosis) Leuconiquia Retracción palpebral Circulación colateral en pared abdominal Síndrome de Cruveihier Baumgartem Contractura de Dupuytren o retracción de la aponeurosis • HOMBRES ALTERACIONES ENDOCRINAS o Ginecomastia y cambios en la distribución del vello corporal. o Atrofia testicular y pérdida de la lívido, impotencia y elevada prevalencia de infertilidad secundario a hipogonadismo. o Vello torácico ausente o muy disminuido con distribución del vello púbico en patrón ginecoide. • MUJERES o Oligomenorrea, amenorrea y esterilidad. o Vello axilar escaso. • AMBOS SEXOS o Prevalencia de diabetes aumentada: hiperinsulinemia e hiperglucagonemia. o Hipoglucemia si hay insuficiencia hepatocelular grave. ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS ALTERACIONES PULMONARES ALTERACIONES CARDIACAS FETOR HEPÁTICO • Equimosis, púrpura y hemorragia nasal o gingival. • Anemia. • Disnea. • Derrame pleural. • Sindrome hepatopulmonar. • Pulso saltón • Manos calientes. • Taquicardia • Olor dulzón del aliento debido a la exhalación de mercaptanos, productos derivados de la metionina por defecto de su desmetilación (en particular cuando presentan encefalopatía hepática. ALTERACIONES DIGESTIVAS • • • • • • INFECCIONES • • • • Hemorragia digestiva Colelitiasis Malabsorción subclínica Pancreatitis aguda e insuficiencia pancreática por pancreatitis crónica Hipertrofia parotídea Infecciones urinarias (las más comunes) Infecciones pulmonares Endocarditis Bacteriemias espontáneas Peritonitis bacteriana espontánea ALTERACIONES RENALES ALTERACIONES NEUROLÓGICAS • Retención renal de sodio y trastornos en la excreción del agua libre. • Sindrome hepatorrenal. • Nefrotoxicidad por aminoglucósidos y AINES. • Cambios glomerulares con depósito de Ig A con patrón de glomerulonefritis mesangial. • Glomerulonefritis membranoproliferativa. • Encefalopatía hepática. • Degeneración hepatocerebral crónica • Mielopatía portosistémica. Palmas hepáticas o eritema palmar Dedos en palillo de tambor Uñas de Terry Arañas vasculares Telangiectasias cutaneas Ictericia en escleras Equimosis Ascitis + circulación colateral Ascitis + circulación colateral + hernia umbilical Síndrome de Cruveihier Baumgartem • la cirrosis hepática o hipertensión portal es la causa de la distensión de las venas paraumbilicales (es decir, una condición adquirida en la que las venas se vuelven a abrir debido a la alta presión portal). Leuconiquia Contractura de Dupuytren Ginecomastia Hipertrofia parotídea CURSO NATURAL DE LA CIRROSIS SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN DEL CURSO NATURAL DE LA CIRROSIS (Baveno IV Concensus Workshop) COMPENSADA CIRROSIS HEPÁTICA ESTADIO 1 No várices No ascitis 1% ESTADÍO 2 Várices No ascitis 3.4% ESTADÍO 3 DESCOMPENSADA ESTADÍO 4 Ascitis 20% +/Várices Hemorragia 57% +/Ascitis MUERTE CIRROSIS DESCOMPENSADA SINDROME DE INSUFICIENCIA HEPÁTICA Ictericia + alteraciones de la coagulación + hipoalbuminemia SINDROME DE HIPERTENSIÓN PORTAL Ascitis + hemorragia por rotura de várices esofágicas + encefalopatía portosistémica UBERDESCOMPENSACIÓN SIH + SHP JUNTOS en la super descompensación SOBREDESCOMPENSACIÓN O UBER DESCOMPENSACIÓN PACIENTE CIRRÓTICO QUE SUFRE VARIAS DESCOMPENSACIONES DIFERENTES, SEVERAS, DE DIFÍCIL MANEJO Y EN EL MISMO MOMENTO, COMO CONSECUENCIA DE LAS COMPLICACIONES DE SU ENFERMEDAD DE FONDO. SUPERDESCOMPENSACIÓN O UBER DESCOMPENSACIÓN ❖ ASCITIS A TENSIÓN FRECUENTE Y REFRACTARIA AL TRATAMIENTO, QUE REQUIERE PARACENTESIS REPETIDAS O QUE SE ASOCIA A EDEMA PERIFÉRICO INTENSO. ❖ HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VÁRICES ESOFÁGICAS ROTAS, QUE NO COHIBE, A PESAR DEL TRATAMIENTO, PUDIENDO LLEGAR AL SHOCK HIPOVOLÉMICO. ❖ ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA RECURRENTE, QUE PUEDE LLEVARLO AL COMA HEPÁTICO, AUNQUE RECIBA Y CUMPLA TRATAMIENTO MÉDICO. ❖ PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA U OTRA INFECCIÓN SOBREAGREGADA. PRONÓSTICO DE LA CIRROSIS CLASIFICACIÓN DE CHILD-PUGH SCORE PUNTOS VARIABLE 1 2 3 Ascitis Ausente Ligera Moderada a grave Encefalopatía Ausente Grado I – II Grado III – IV > 3.5 3.5 – 2.8 < 2.8 Bilirrubina sérica (mg7dl) <2 2–3 >3 Bilirrubina sérica (mg/dl) (en cirrosis biliarprimaria) <4 4 – 10 > 10 - segundos sobre el control 1–3 4–6 ➢6 - RIN < 1.7 1.7 – 2.3 > 2.3 - Tasa de protrombina > 50 50 - 30 < 30 Albúmina sérica (gr/dl) Tiempo de protrombina INTERPRETACIÓN PUNTUACIÓN GRADACIÓN SOBREVIDA AL AÑO SOBREVIDA A LOS 2 AÑOS 5–6 A Enfermedad compensada B Compromiso funcional significativo C Enfermedad descompensada 100% 85% 80% 60% 45% 35% 7–9 10 - 11 DIAGNÓSTICO DE LA CIRROSIS ANALÍTICA GENERAL 1. Hemograma completo. 2. Perfil hepático completo. 3. Glucosa, úrea, creatinina. 4. AGA + electrolitos séricos. 5. Examen completo de orina. 6. Tiempo de protrombina – INR. 7. Perfil lipídico completo. 8. Serología para hepatitis B, C, D. ANALÍTICA ESPECÍFICA 1. Ferritina sérica. 2. Anticuerpos: ANA, AMA, SMA. 3. α-antitripsina. 4. α-fetoproteína. 5. Estudio de líquido ascítico. IMÁGENES 1. Ecografía. 2. Ecografía + Doppler. 3. Elastografía o fibroscan. 4. Tomografía espiral multicorte. 5. Resonancia magnética nuclear. PROCEDIMIENTOS 1. Endoscopía digestiva alta. 2. Paracentesis diagnóstica. 3. Biopsia hepática. Lóbulo caudado hepático hipertrófico Bordess romos, nodulares, irregulars del hígado cirrótico Bordes festoneados, romos de hígado cirrótico + ascitis Patrón nodular en hígado cirrótico Ecogenicidad heterogénea de hígado cirrótico Lóbulo derecho reducido + bandas hiperecogénicas de hígado cirrótico Cirrosis en tirosinemia hereditaria en niño lactante Alteraciones morfológicas de la superficie hepática en la TEM. FIBROESCAN GRADO DE FIBROSIS F0 F1 F2 F3 F4 SIGNIFICADO No fibrosis hepática Fibrosis hepática leve Fibrosis hepática moderada Fibrosis hepática extensa severa sin nódulos de regeneración Fibrosis hepática extensa severa + nódulos de regeneración: CIRROSIS CIRROSIS Y COMPLICACIONES COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS ASCITIS ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA HEMORAGIA DIGESTIVA VARICEAL CIRROSIS Y ASCITIS CLÍNICA DE LA ASCITIS Distensión abdominal Signo del témpano Signo de la oleada Matidez desplazable 85% tienen cirrosis 15% otras causas no hepáticas ACUMULACIÓN Es la primera complicación de la PATOLÓGICA cirrosis ASCITIS DE LÍQUIDO EN 50% de pacientes con cirrosis LA CAVIDAD compensada tendrán ascitis en 10 PERITONEAL años 15% de pacientes con ascitis cirrótica morirán en 1 año CLASIFICACIÓN DE ACUERDOA LA GRAVEDAD GRADOS DE LA ASCITIS GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 LEVE Asintomático. Sólo se evidencia por US. MODERADO Distensión abdominal leve. Volumen de 1.5 litros a menos de 10 litros. SEVERO O GRAVE Gran distensión abdominal. Volumen igual o mayor a 10 litros. CLASIFICACIÓN DE LA ASCITIS NO COMPLICADA REFRACTARIA RESISTENTE A DIURÉTICOS INTRATABLE A DIURÉTICOS No infectada o asociada a No puede ser movilizado. Fácil recurrencia posterior al drenaje.. No prevenible luego de 1 semana de tratamiento médico. Sin respuesta al tratamiento diurético intensivo. Efectos adversos inducidos por medicamentos, incluido el tratamiento con diurético. INDICACIÓN DE PARACENTESIS DIAGNÓSTICO INDICACIÓN DE PARACENTESIS ESTUDIO DEL LÍQUIDO ASCÍTICO ZONA DE PARACENTESIS DIAGNÓSTICA TERAPÉUTICA Ascitis en debut G2 a G3 Hospitalizados con empeoramiento de la ascitis. Complicaciones de la cirrosis. En CII o CID. Citometría + diferencial. Proteínas totales. GASA = Gradiente albúmina sérica – albúmina ascitis. En G3. PREVENCIÓN DE LA ASCITIS Eliminar ingesta de alcohol. No automedicarse. Dieta hipercalórica: 30 a 40 Kcal/kg/ día PREVENCIÓN PRIMARIA Dieta rica en fibra. Aporte proteico: 0.8 a 1.5 g/kg/día Sodio 1 a 2 gramos por día. Solamente restricción de líquidos, si hiponatremia menor de 120mEq/l. RESULTADOS GASA > 1.1 G/dl Sindrome de Hipertensión Portal GASA ALTO >1.1 g/dl GASA BAJO <1.1g/dl Cirrosis hepática Carcinomatosis peritoneal Tuberculosis peritoneal Ascitis pancreática Hipotiroidismo Mesotelioma Sindrome nefrótico Neutrófilos >250 o <250 + síntomas de infección Proteínas totales <15g/l PBE. Tratamiento con cefalosporinas Antecedentes de PBE Quinolonas o Cotrimoxazol Insuficiencia hepática aguda Trombosis portal Sindrome de Budd-Chiari Sindrome de obstrucción sinusoidal Insuficiencia cardiaca Metástasis hepáticas Profilaxis antibiótica TRATAMIENTO GRADO 1 GRADO 2 ASCITIS GRADO 3 Expectante. Sólo restricción del Sodio. PRIMERA LÍNEA: Espironolactona 100mg. Subir cada 7 días hasta máximo 400mg. SI NO RESPONDE: Agregar Furosemida 40mg. Subir cada 7 días hasta máximo 160mg. EVALUAR RESPUESTA CON PÉRDIDA DE PESO SIN EDEMA: <0.5 Kg./día. CON EDEMA: 1Kg./día. DIURÉTICOS PARACENTESIS EVACUATORIA <5L : expansores plasmáticos. >5L : Albúmina 8g. Por litro extraído. CIRROSIS Y ENCEFALOPATÍA DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA ALTERACIONES NEUROSIQUIÁTRICAS, POTENCIALMENTE REVERSIBLES PRODUCIDO POR DISFUNCIÓN HEPÁTICA AGUDA O CRÓNICA. ES UN DIAGNÓSTICO POR EXCLUSIÓN. 30 – 45% de los pacientes con cirrosis presentan EH. 10 – 50% de todas las TIPS. 60% de todos los cirróticos presentarán en algún momento EH. ETIOLOGIA ALTERACIONES HIPERAMONIEMIA ZONA DE PRODUCCIÓN • Afecta a la barrera HE y transporte de aa aromáticos. • Deterioro de síntesis de dopamina y serotonina. • Síntesis de falsos neurotransmisores. • Cambios estructurales en los astrocitos. • Edema cerebral por reclutamiento de acuaporinas. • Bacterias intestinales. • En el músculo por catabolismo. • También en el riñón. PATOGENIA ETIOLOGÍA MÁS COMÚN PRECIPITANTE MÁS COMÚN HIPERAMONIEMIA REPUESTA INFLAMATORIA INFECCIONES FACTORES PRECIPITANTES DE ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA AUMENTO EN LA PRODUCCIÓN DE NITRÓGENO ESTRÉS SISTÉMICO Hemorragia digestiva. Constipación. Falla renal. Hemotransfusión. Infecciones (incluye PBE). Cirugía. Retención aguda de orina. METABÓLICAS VASCULAR Hipovolemia/deshidratación Hipokalemia Alcalosis metabólica. Hiponatremia. Hipoxia. Hipotensión. Anemia. Hipoglicemia Disfunción hepática. Carcinoma hepatocelular Cortocircuitos portosistémicos. Oclusión vascular(vena hepática o trombosis de vena porta). FÁRMACOS Sedantes. Narcóticos. Hepatotóxicos. ESCALA DE WEST - HAVEN GRADO DE ENCEFALOPATÍA ESTADO DE CONCIENCIA FUNCIÓN INTELECTUAL CAMBIOS DE PERSONALIDAD ANORMALIDADES NEUROMUSCULARES 0 = Normal Sin anormalidades Sin anormalidades Sin anormalidades Sin anormalidades 1= cambios leves 2= cambios moderado s 3= cambios severos Patrón invertido del sueño. Insomnio/hipersomni o Alteraciones en el cálculo. Periodos cortos de atención Euforia Depresión Irritabilidad Temblor, alteración de la concentración. Asterixis grado 1 Respuesta lenta. letargia Amnesia de tiempos recientes. Desorientación en tiempo Cambios de personalidad, ansiedad, apatía comportamiento inadecuado Asterixis grado 2,3, hiperreflexia, ataxia, dificultad para hablar Somnolencia/ Semi estupor, confusión Incapacidad para el cálculo Desorientación en lugar Comportamiento bizarro, paranoia, ira Clonus, rigidez, nistagmos, Babinski Estupor/inconciencia Sin intelecto ninguno Coma, midriasis, ALGUNAS PRECISIONES • El diagnóstico de EH es por exclusión. • El diagnóstico es fundamentalmente clínico. • Tratar los precipitantes de EH. • Grado 1: tratamiento de primera elección DISACÁRIDOS NO ABSORVIBLES como lactulosa 30 a 45 cc VO cada 8 horas. • Grado 2 y 3: DISACÁRIDOS NO ABSORVIBLES o ENEMAS DE LACTULOSA. Como tratamiento de segunda línea ANTIBIÓTICO: Rifaximina 400mg. cada 8 horas (antibiótico de elección). Otras alternativas Neomicina 250mg. cada 6 horas, Metronidazol 500mg. cada 8 horas. Además, PROBIÓTICOS: Lactobacilos, Bifidobacterias. CIRROSIS Y HEMORRAGIA DIGESTIVA CLASIFICACIÓN DE LAS VÁRICES ESOFÁGICAS SI NO HAY ENDOSCOPÍA SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE (taponamiento con balón <24h) Si paciente no desea ligadura solo BB RECOMENDACIONES FINALES 1. No restricción proteica. Carnes rojas hasta 2 veces/sem. 2. No restricción hídrica, excepto si hiponatremia <125mEq/l. 3. Evitar comer alimentos semi crudos como ceviche pescado o mariscos. 4. Para tratar ascitis + edema periférico pueden usarse dos diuréticos: Espironolactona y furosemida relación 5:1 5. Cuidado y prevención de infecciones. 6. Realizarse periódicamente endoscopías digestivas altas y uso de BB de haber várices esofágicas. GRACIAS POR SU ATENCIÓN
