Subido por Diana Aviles

TX ASCITIS

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Tratamiento
diurético de la
ascitis en la cirrosis
R2MI Diana Carolina Avilés Kú
Ascitis no
complicada
Ascitis
refractaria
Ascitis no complicada
Ausencia de infección, síndrome hepatorrenal,
hiponatremia ni ascitis refractaria
Biggins S. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice
Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases.
Medidas generales
Eliminación del consumo de alcohol
Restricción de Na (2 g o 90 mmol/día)
Restricción de líquidos únicamente si existe
hiponatremia (Na menor a 125mg/dL)
Evitar o disminuir al mínimo AINES, IECAS, ARA
II, bloqueadores alfa adrenérgicos,
aminoglucósidos
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Ascitis grado 1
No requiere de un tratamiento específico
Restricción de sodio en la dieta a menos de 2 g
por día
No es necesaria la restricción de líquidos
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Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases.
Ascitis grado 2
●
No requieren hospitalización al menos que existe otra
complicación de la cirrosis
●
Medidas generales + diuréticos
OBJETIVO
NO MODIFICAN LA
HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD, solo
proveen beneficio
sintomático
bloquear los mecanismos retenedores de
sodio renal, a fin de alcanzar un balance
negativo de sodio
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Antagonistas de la aldosterona
• Espironolactona
• Mecanismo de acción: actúa por
antagonismo competitivo con la
aldosterona por su receptor
citoplasmático a nivel del TCD,
aumenta la secreción de Na, Cl y
agua, y disminuye la de K y H
• Máxima natriuresis del 2% de la
carga filtrada de sodio en sanos
• Tasa de respuesta del 95% en
pacientes con cirrosis y ascitis
• Efectiva en situaciones en las
que existe hiperaldosteronismo,
como es el caso de la cirrosis
con ascitis
• Vida media: 3-5 días
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Diurético de asa
•
•
•
•
•
Furosemide, torsemide,
bumetamide
Mecanismo de acción: actúa
en la rama gruesa ascendente
del asa de Henle inhibiendo el
transportador Na+-K+-2Clinhibiendo la reabsorción de
sodio y cloro.
Máxima natriuresis: 30-35%
de la carga filtrada de sodio
Tasa de respuesta del 50% en
pacientes con cirrosis y ascitis
NO USAR COMO
MONOTERAPIA
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Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases.
Ascitis moderada, sin edema de
primera vez
Ascitis grave, con edema o
recurrente
Espironolactona
Furosemida + espironolactona
DOSIS:
Dosis inicial: 100mg/día
Dosis máxima: 400mg/día
Se deben incrementar cada 7 días
(3-5 días)
DOSIS:
Furosemida
Dosis inicial: 40mg/día
Dosis máxima: 160 mg/día
Espironolactona
Dosis inicial: 100mg/día
Dosis máxima: 400mg/día
META:
Ajustar la dosis para lograr una pérdida de peso
No mayor a 0.5 kg/día – sin edema
1 kg/día – con edema
El líquido eliminado por los
diuréticos del espacio
intravascular se acompaña de
un desplazamiento del líquido
desde la cavidad peritoneal
(500 ml/día) que no
conseguiría un equilibrio si las
pérdidas fueran mayores.
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Evaluación de la respuesta a diuréticos
● Pérdida de peso corporal
○ Sin edema: no exceder más de 0.5 kg por día
○ Con edema: 1 kg por día
● Excreción urinaria de sodio
○ Orina de 24 horas:
■ <80 mmol/día: dosis insuficiente de diurético
■ >80 mmol/día: deben estar perdiendo peso, si no es así, significa que el
paciente no se apega a su dieta y requiere ser referido a un nutriólogo
○ Muestra de orina aleatoria
■ si la concentración de sodio es mayor que la concentración de potasio se
correlaciona bien con un excreción de Na en una de orina de 24 h
■ Na/K >1: debe estar perdiendo peso, si no es así, no está cumpliendo su
dieta
■ Na/K ≤1: natriuresis insuficiente, considerar aumento de diurético
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Efectos adversos de los diuréticos
• LRA (↑ cr 0,3 mg/dl en 48 horas)
• Hiponatremia
• Hipokalemia
• Hiperkalemia
• Encefalopatía hepática
• Ginecomastia
• Calambres musculares – responden a baclofeno,
albúmina, orphenadrina, metocarbamol, quinidina
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Ascitis grado 3
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Ascitis refractaria
● Ascitis que no puede movilizarse o que recurre después de paracentesis de largos
volúmenes a pesar de la restricción de sodio en la dieta y el tratamiento con
diuréticos.
● Ocurre en el 5%-10% de todos los pacientes con cirrosis y ascitis y se asocia con una
supervivencia del 50% a los 6 meses.
Toasa A. Tratamiento de la ascitis refractaria. RECIMUNDO VOL. 4 Nº 3 (2020)
Ascitis recurrente
• Ascitis que aparece al menos 3 veces al año a pesar de la restricción
del Na en la dieta y del tratamiento diurético
• Puede progresar a refractaria
Toasa A. Tratamiento de la ascitis refractaria. RECIMUNDO VOL. 4 Nº 3 (2020)
Tratamiento de ascitis refractaria
● Paracentesis de gran volumen:
○ Tratamiento de primera línea
○ > 5 litros
○ Menor incidencia de anomalías electrolíticas, disfunción renal y
alteraciones hemodinámicas
○ No tiene efecto sobre la tasa de mortalidad
○ La eliminación de un gran volumen de ascitis se asocia con
disfunción circulatoria inducida por paracentesis, puede prevenirse
con una infusión de 6–8 g de albumina por litro de líquido extraído
● Diuréticos:
○ Solo si se toleran y
○ en pacientes con excreción urinaria de sodio bajo terapia con
diuréticos > 30 mmol/día
Toasa A. Tratamiento de la ascitis refractaria. RECIMUNDO VOL. 4 Nº 3 (2020)
Tratamiento de ascitis refractaria
● Cortocircuitos portosistémico intrahepático
transyugular (TIPS)
○ Si se realizan cuatro o más paracentesis al año
○ Si la paracentesis no se tolera o está contraindicada
● Fármacos vasoconstrictores
○ Midodrina - Agonista adrenérgico
○ Clonidina - Agonista 2adrenérgico
○ Vaptanos - antagonistas de los
receptores de vasopresina V2
Toasa A. Tratamiento de la ascitis refractaria. RECIMUNDO VOL. 4 Nº 3 (2020)
Tratamiento de ascitis refractaria
● Bomba automatizada de bajo flujo (Bomba ALFA)
○ Se implanta por vía subcutánea y funciona con batería, y mueve la ascitis
desde la cavidad peritoneal a la vejiga urinaria para facilitar la extracción del
líquido al orinar.
○ Mejora la calidad de vida.
○ Se usa principalmente en pacientes que no son aptos para TIPS, aquellos que
fallaron anteriormente en TIPS o pacientes con trombosis portal.
Toasa A. Tratamiento de la ascitis refractaria. RECIMUNDO VOL. 4 Nº 3 (2020)
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