SOLICITUD DE INGRESO

P.J. 4340 – Res. I.G.P.J. 21-2-79
Julián Alvarez 146
(C1414DRD) Ciudad de Buenos Aires
SOLICITUD DE INGRESO
Apellido y Nombres: __________________________________________________________________
Domicilio Particular: __________________________________________________________________
Localidad: _______________________________________________________________C.P.:_______
Teléfonos: ____________________________________ Fax: _________________________________
Celular: ___________________________ E-mail: __________________________________________
Tipo Documento: ____________ Nº. Documento: _________________________________
Matrícula Nacional: __________________________
Fecha Matrícula: ____/____/________
Nacionalidad: ____________ _________
Sexo: M / F
Fecha Nacimiento:____/____/_______
Estado Civil: _____________________
Título Universitario: __________________________________________________________________
Universidad: _________________________________________________ Fecha: ____/____/________
Especialidad: _____________________________________ Dedicación: _______________________
Hospital y Servicios en que actúa: _______________________________________________________
Trabajos publicados o presentados:
Firma y Aclaración del Solicitante: ________________________________________
Presentado por los Doctores (Socios Titulares de la S.A.H.)
Nombre: __________________________________ Firma: _____________________
Nombre: __________________________________ Firma: _____________________
ESTA FICHA DEBE SER IMPRESA, COMPLETADA Y PRESENTADA EN LA SEDE DE
LA SOCIEDAD ARGENTINA DE HEMATOLOGIA, JUNTO A UN CURRICULUM VITAE.
Presentado en la Sesión del: _____/______/___________
Aceptado como Miembro: ________________________________________________
Firma: _________________________________________________