{Date} {Name} {Street address and apt number} {City/State/ZIP code} REF.: Estimado/s padres o tutor legal, abogados, CASA y cuidadores sustitutos: El motivo de esta carta es notificarles que se determinó que medicamentos para el tratamiento de . necesita tomar Profesional médico con licencia que recetó el medicamento Nombre: Nº de teléfono: Medicamento: Dosis recetada: Dosis recomendada (según la indicación médica aceptada, de corresponder): Beneficios del medicamento: Efectos secundarios del medicamento: Se adjunta información adicional sobre el medicamento Sí No Los beneficios y efectos secundarios del medicamento detallado en este aviso son los beneficios y efectos secundarios comunes para esta categoría de medicamentos psicotrópicos. Para más información sobre los beneficios o efectos secundarios específicos para el niño mencionado, comuníquese con el médico que recetó el medicamento. Spanish CF 0173A (04/11) Página 1 de 2 Según ORS 418.517(c) y OAR 413-070-0480, cualquier padre o madre (a menos que haya renunciado a sus derechos de patria potestad o se le hayan cancelado dichos derechos) o tutor legal, representante legal del padre o madre, representante legal del niño o defensor especial designado por el tribunal puede solicitar una audiencia ante el tribunal de menores si dicho padre o madre, representante legal del padre o madre (si lo hubiere), representante legal del niño o defensor especial designado por el tribunal no está de acuerdo con el uso o con la dosis recetada del medicamento psicotrópico en cuestión. Atentamente. {Print name} Trabajador del caso Spanish CF 0173A (04/11) Página 2 de 2