SUPERTNTENDENCIA Si DE SALUD-,,-""., EXENTAIF/N' RESOLUCIÓN 4?6 Santiaso, l?SEI 2008 VISTO: s 1 0 ,n ú m e r o s2 , 3 , 4 y 1 3 11 1 2 ; 1 2 7 ; 2 2 Qy d e m á s L o d i s p u e s t o elno s a r t í c u l o 1 pertinentes N'520, de 1996,de la del D,F.L.N" 1 de 2005de Salud;la Resolución y ExentaSS/N"65 de 2006 de la ContraloríaGeneralde la República; la Resolución de Salud,Y Superintendencia CONSIDERANDO: 1.- de Salud,a travésde esta Intendencia, Que es funciónde la Superintendencia porque Previsionalcumplancon las leyes e Instituciones de Salud las velar que las rigen. instrucciones 2.- Que entre los días 2 y 14 de abrilde 2008,se fiscalizóel cálculode cobertura que por partede la lsapreColmenaGoldenCrossrespectode las prestaciones por examinadas las beneficiario,siendo tienen establecidoun tope anual y psicológicas, psiquiátricas lo por prestaciones kinesiológicas, bonificaciones la acumulación que permitióconstatarque esa Institución de Saludcontabilizaba que debeefectuarse en relaciónal en circunstancias del topepor año calendario, año de vigenciade beneficios. como Por otra parte,se detectóque unavez agotadoel montoanualestablecido tope, la lsapre cubría la prestaciónrespectivaaplicandouna bonificación del plangeneral,lo queen algunoscasosresultabainferior a un 25o/o equivalente a la coberturamínimalegalque estabaobligadaa pagar,segúnlo dispuestoen 189y 190delDFLN' 1, de 2005,de Salud. losartÍculos 3.- representóla situacióna la lsapreColmena Que esta AutoridadAdministrativa GoldenCross,medianteel OficioSS/N' 1308,de 12 de mayode 2008,en el que observadosy que debía se le instruyóque debía corregirlos procedimientos afectados,a reliquidary pagar las diferenciasresultantesa los beneficiarios contarde enerode 2008. medianteel OficioSS/N' 1309,de la mismafecha, Sin perjuiciode lo expresado, a la institución aludidapor haberinfringidolas normas se le formularoncargos afectas en relacióncon la coberturamínimalegalde las prestaciones antedichas, a topes,y se le requirióqueformularasusdescargos. 4.- Que la lsapreColmenaGoldenCrossseñaló,mediantecarta de fecha 28 de estáconfigurado de beneficios mayode 2008,que su programade otorgamiento para que opere cumpliendola norma, pero presentabaerroresen aquellas prestacionessujetas a topes anuales en los casos que las coberturas efectivamente superarandichoslímites. comolo comunicódebidamente Hacepresenteque estasituaciónfue corregida, modificándose los programascomputacionales a esta AutoridadAdministrativa, con el objetode que se cumplala coberturamínimalegal.Paratalesefectos,se l"ffiI rufiRr[ [WrünuHA$rnüü - - Sant¡ago / Chile Mac-lver225- Teléfono:(56-2)2400700 Fax(56-2)2400800 wwwsuper¡ntendenciadesalud.cl SU D INTENDENCIA que bonificael Fonasa,e. adoptóun sistemaque cubretodaslas prestaciones plan que luegode aplicarla coberturadel de salud respectivocomparadicha pública,de manerade con la entregadapor aquellaaseguradora bonificación por la normativa entregando la cobertura indicada comprobar9U9,.se esté r I v¡gente. por el períodoindicadoafectóa 987 Finalmente,expusoque la reliquidación a quienesse lesdevolvería un montototalde $2.972.700. beneficiarios, Que, en cuantoa la infracciónimputada,cabe tener presenteque el inciso segundodel artículo189 del DFL N" 1 de 2005 de Saludexpresa:"En este contrato, /as pafes convendrán libremente las prestacionesy beneficios incluidos,así como la forma,modalidady condicionesde su otorgamiento.Con todo, los referidoscontratosdeberáncomprender,como mínimo,Io siguiente:f) Montos máx¡mosde los beneficiospara cada beneficiario,si los hubiere, o bien, montos máximos establecidospara alguna o algunas presúaclones,si fuere del caso, siemprecon la limitaciónestablecidaen el incisopr¡merodel artículo 190". A su vez, el artículo 190 dispone: "No podrá estipularseun plan complementarioen el que se pacten beneficios para alguna prestación específicapor un valor inferioral 25% de la cobeñuraque ese mismo plan le confiera a la prestacióngenéricaconespondiente.Asimismo,las prestaciones no podrán tener una bonificacióninferiora la cobeñurafinancieraque el Fondo Nacional de Salud asegura, en Ia modalidadde libre elección, a todas las prestacionescontempladasen el arancela que se refiere el aftículo 31 de Ia ley N" 19.966,gue estableceel RégimenGeneralde Garantíasen Salud. Las cláusulasque contravenganestanormase tendránpor no escritas". 6.- con fqcha27 de abrilde 2005se dictóla Circular Que,a mayorabundamiento, de saluda la que:reguló el ajustede los contratos lF/N' 2 de esta Interi{encia, poi'laLey N" 19.966a la Leyde lsapres,entre intrbducidas las modificaciones las que se contemplala materiainfringidaén la especie.En tal sentido,e N'2.3 de dicha instruccióngbneraldispuso:"De esta forma, la legislación contemplados pisos min¡mosde cobertura,uno referidoal interiorde cada plan de salud y otro que opera como referenciapara todos los planes de salud del slsfema".Luego,el mismonumeralagrega:'A contardel 1 dejulio de 2005 las lsapresno podrán otorgaruna coberturafinancierainferiora lo otorgadopor el Fonasa,en su modalidadlibre elección,a las prestacionesdel citadoarancel". 7.- acreditadoque la lsapreColmena Que, de tal modo, resultafehacientemente vigente al otorgar bonificacionesde Golden Cross vulneró la normativa prestaciones sujetasa tope anualsin ajustarseal doblemínimoestablecido,lo que lesionadirectamente tal como los derechosen saludde sus beneficiarios, se demostrócon la reliquidaciónoracticadaa instanciasde esta Autoridad legalhabíasido reiteradaen una A su vez, dichaobligación Administrativa. instruccióngeneraldictadaal efectopor este Organismo,lo que impidealegar en contrario,lo que significóque la o una interpretación su desconocimiento isapreen cuestiónno sólo reconocierala infracción,sino que corrigierasus paracumplir consudeberlegal. internos sistemas 8.- Que, a juicio de esta Intendencia,la grave irregularidadcometida por lsapre Colmena Glosen Cross, al no respetar el doble "piso" mínimo de cobertura, constituyeun procedimientoque vulneróuna de las garantíasestablecidasen la /Gh ruEfiTt t\9./ ff ]mnuHAstND - Santiago/ Ch¡le Mac-lver225- Teléfono:(56-2)2400700- Fax(56-2)2400800- www.superintendenc¡adesalud.cl SUPERINTENDENICIA ñH'iiAtüó-Tn" ley, en relacióncon la modalidaden que deben ser otorgadoslos beneficios pactadosen los contratosde salud, derivandoen perjuiciosdirectosa los beneficiarios,quienes obtuvieron coberturas inferiores a las que les por aplicación de la leyy el contrato. correspondían 9.- de las facultades expuestoy Que,en méritode lo precedentemente "n "¡"róiJio que me confierela ley, RESUELVO: 1.- lmpónesea la lsapreColmenaGoldenCrossuna multade 500 U.F.(quinientas unidadesde fomento),por habervioladola ley al otorgarcoberturasa prestaciones al efecto. a losmontosmfnimosdispuestos contopesanualessinajustarse 2.- El pago de la multadeberáefectuarseen el plazode 5 días hábilescontado y será certificadopor el Jefe del de la presenteresolución desdela notificación yF de estaSuoerintendencia. de Administración Departamento 5.- Se hacepresenteque en contrade oue confiereel artículo113 del en un plazode cinco interponerse ANÓTESE. COMUNíOUE procedeel recurcode reposición " 1, de 2005,de Salud,el que puede contadodesdesu notificación. QUESEY ARCHÍVESE ffi AN de Salud t14" r-fnlrvrrd, DISTRIBUCION: - lsapreColmenaGoldenCross - Depto.Controly Fiscalización - UnidadF¡scálización Legal - Fiscalía - SecretaríaEjecutiva - Of. de Partes (AplicamultaColmena 2008) ruffiTE @J ** ur{f, $Ar.rJD E/.-" - Santiago/ Chile Mac-lver225- Teléfonor(56-2)2400700- Fax(56-2)2400800- www.superintendenciadesalud.cl