Revisado: Publicación: Salud, Trabajo y Ambiente 3/05 (45) Sección: Artículo Original Aprobado: Toxicología clinica Por: Myriam Gutiérrez de Salazar Médico Msc. en Toxicología Directora del Departamento de Toxicología Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Julio de 2005 Bogotá, Colombia Introducción La importancia de las sustancias químicas en el medio laboral y la presencia de gran número de ellas potencialmente tóxicas, requiere que todos aquellos interesados en la salud, la seguridad laboral y el ambiente sano, conozcan los parámetros básicos establecidos desde el punto de vista médico para el manejo de intoxicaciones especialmente agudas, que se pueden presentar ya sea a nivel doméstico, laboral, recreacional, etc. y permitir así el abordaje mejor de estos eventos desde el mismo sitio donde ocurre y capacitando a todos aquellos interesados en el tema para colaborar en la atención primaria prehospitalaria del paciente intoxicado y lograr así un mejor desenlace debido a la eficiente colaboración prestada, previa a la atención médica del mismo. Palabras clave: TOXICIDAD, DIAGNÓSTICO, ANTÍDOTO. TOXICOLOGIA, INTOXICACIÓN, Para comenzar a hablar de toxicología se debe conocer primero cual es el verdadero significado de ésta, para que de esta forma se pueda entrar a analisar sus ventajas y desventajas. La toxicologia es la ciencia que estudia los efectos nocivos producidos por los agentes físicos y químicos sobre los seres vivos y el medio ambiente. Además, estudia los mecanismos de producción de tales efectos, los medios para contrarestarlos, los procedimientos para detectar, identificar, cuantificar dichos agentes y valorar su grado de toxicidad. Muchas sustancias potencialmente tóxicas, o sea aquellas capaces de producir daño o lesión en los seres vivos, no sólo afectan a los humanos y animales sino también a las plantas y al medio ambiente. Esto lo estudian las diferentes áreas de la toxicología. La rama de la toxicología que estudia los efectos de los tóxicos en los animales se llama Toxicología Clínica Veterinaria y la dedicada a los seres humanos, Toxicología Clínica Humana. Clasificación clinica de las intoxicaciones Las intoxicaciones se clasifican de acuerdo a cuatro parámetros clínicos: 1. Cantidad o dosis del tóxico. 2. El lapso transcurrido desde la exposición al tóxico y el inicio del tratamiento. 3. Grado de alteración del estado general. 4. Grado de alteración del estado de conciencia. Tipos de Intoxicaciones Intoxicación aguda: Las manifestaciones clínicas aparecen generalmente en las primeras 48 horas después del contacto con el tóxico. La dosis o cantidad del tóxico es grande pero algunos como el Cianuro, Paraquat y Fósforo blanco, presentan cuadros agudos severos con pequeñas dosis. Presentan en alto porcentaje de complicaciones, pues la frecuencia de secuelas a largo plazo es baja. Las vías de penetración al organismo más frecuentes son la oral y la inhalatoria y con menos frecuencia la parenteral. Son intoxicaciones de tipo accidental por intentos de suicidio o criminales. Intoxicación aguda leve: La dosis del tóxico recibida es relativamente baja, siempre será una dosis subletal. El tiempo transcurrido desde la absorción del tóxico es corto. No hay alteración del estado general, o es muy leve. No hay alteración del estado de conciencia. Se realiza manejo con medidas generales; no amerita hospitalización. Intoxicación aguda moderada: La dosis del toxico es relativamente alta, pero continúa siendo subletal. El tiempo transcurrido a partir del contacto con el tóxico es suficiente para permitir mayor absorción. Se presentan alteraciones clínicas del estado general de carácter leve o están ausentes. Se debe manejar con medidas generales y tratamiento específico, amerita dejarlo en observación para registrar cambios que haga necesaria o no su hospitalización. Intoxicación aguda severa: La dosis del tóxico es generalmente alta, puede ser la dosis letal. Generalmente ha transcurrido suficiente tiempo para la absorción del tóxico. Hay severo compromiso del estado general. Hay alteraciones del estado de conciencia, que van desde la exitación y el delirio, hasta el estupor y el coma. Amerita manejo general y específico, hospitalización y aún cuidado intensivo. Intoxicación subaguda: Aquella cuyas manifestaciones clínicas se presentan dentro de un periodo de 30 a 120 días. Algunos autores, incluso, permiten un margen de 180 días, pero es difícil precisar donde termina este periodo y se convierte en crónica. Intoxicación crónica: Las manifestaciones clínicas aparecen tardíamente, generalmente después de 3 - 6 meses e incluso años. La dosis o cantidad del tóxico es pequeña pero continuada y con efecto acumulativo. En un alto porcentaje presentan secuelas a largo plazo, la frecuencia de complicaciones es baja. Las vías de penetración más frecuentes son la inhalatoria y la dérmica y con menos frecuencia la oral. Son intoxicaciones generalmente de tipo ocupacional o por tóxicos ambientales. Causas de intoxicación general Accidental: por alcoholes, evento doméstico, hecho delictivo, accidente laboral, drogas de abuso en sobredosis,etc. Voluntaria: evento suicida o autoagresión Delictiva o por agresión: agresión a una persona a otra con el fin de robar, violar o quitar la vida. Indeterminada: se desconoce el hecho que llevó a este evento. Observación del paciente intoxicado Ante una intoxicación el paciente puede estar acompañado de un informante o persona conocedora del caso, sin informante, el paciente debe estar en condiciones de colaborar o no colaborar con un interrogatorio que permita aclarar lo sucedido. Es muy importante realizar una inspección inicial detallada, observarlo cuidadosamente, olerle, buscar en las pertenencias u objetos cercanos al mismo y en lo posible anotar los hallazgos para informar al personal médico o paramédico que acuda a atender el caso. Se debe observar: Aspecto general del paciente: limpio, sucio, mojado, con sangre, etc. Signos externos de trauma o heridas. Manchas o lesiones en la piel, color de la misma. Signos irritativos, quemaduras o lesiones en la boca que indican ingesta de caústicos. Color de la piel, ictericia o color amarillo excesivo, cianosis, gris cenizo, azulosa, etc. Olor del aliento o el cuerpo del paciente y de sus ropas o pertenencias. Respecto al color de la piel se debe pensar en: Cianótica o mal oxigenada: por depresores del Sistema Nervioso Central, cuerpos extraños en la vía aérea, broncoaspiración o paso de cuerpos extraños a la vía aérea o secreciones abundantes. Grisácea: cianuro. Ictérica : tóxicos hepáticos como fósforo, acetaminofen, paraquat. Azulosa: metahemoglobinizantes como sutancias tipo nitritos o nitratos. Verde: paraquat debido al colorante verde que contiene como emetizante. Respecto al olor se debe pensar en: Almendras amargas: cianuro. Aliáceo u olor a ajo: órganofosforados. Gasolina o petróleo: hidrocarburos o plaguicidas disueltos en hidrocarburos. Alcohol : etílico, metílico o etilenglicol. Terroso: cocaína o bazuco. Yerba dulce: marihuana. Palpación: Temperatura de la piel: piel caliente, fría o temperatura normal. Areas dolorosas, heridas abiertas. Deformidades o fracturas que deben inmoviliarse para evitar complicaciones, según los parámetros dados por las guías de Primeros Auxilios de las empresas. Datos y objetos personales del paciente Se debe revisar cuidadosamente ropas, documentos personales, recibos de compras, fórmulas médicas y demás elementos que encontremos con el paciente, ya que nos pueden orientar hacia circunstancia previas al suceso y a la vez aportan datos de teléfonos que van a facilitar la ubicación de familiares, los cuales serán de gran ayuda para aclarar antecedentes y lograr colaboración en el manejo del paciente. Se debe preguntar ¿Qué sucedió?, ¿cómo sucedió? y ¿dónde sucedió?. Antecedentes de uso de medicamentos. Actividad laboral. Exposición a elementos tóxicos. Cambios de comportamiento. ¿Fue robado?, ¿fue violentado?. Signos vitales En algunas empresas o instituciones se cuenta con servicio médico y/o de enfermería que permite realizar estos sencillos procedimientos. Y tomar nota cuidadosa y precisa de los hallasgos, ya que son de gran ayuda y aportan datos útiles en la orientación del diagnóstico y por lo tanto del tratamiento acertado, que va en beneficio de nuestro paciente. Tensión Arterial. Frecuencia cardiaca. Frecuencia respiratoria. Temperatura. Tamaño de las pupilas. Signos de dificultad respiratoria. Agitación, delirio o confusión. Somnolencia, estupor o coma. Convulsiones. Manejo general del intoxicado Luego de tomar nota de los puntos anteriores, hay algunas pocas medidas importantes que pueden ser realizadas en el sitio del evento o accidente previo a la llegada del personal médico o paramédico quienes deben ser llamado tan pronto ocurra el suceso. Acostar al paciente en un sitio cómodo de medio lado, preferiblemente hacia el lado izquierdo. En general no es recomendable la provocación de vómito en el paciente agudamente intoxicado por vía oral por el riesgo de producir una broncoaspiración o sea el paso del tóxico o vómito a las vías aéreas. La provocación de vómito está contraindicada en el paciente que presente alteraciones del sistema nervioso central, por el alto riesgo de producir broncoaspiración, en ingesta de cáusticos o corrosivos, ingesta de hidrocarburos o pacientes “mulas”. En otros casos, como en la intoxicación por cáusticos y corrosivos, está contraindicado inclusive el lavado gástrico con sonda nasogástrica por el riesgo de producir perforación de mucosa esofágica o gástrica, con sus complicaciones de mediastinitis o peritonitis. Baño general del cuerpo: es la medida indicada en intoxicaciones agudas por vía dérmica. Este baño debe ser exhaustivo, realizarse con agua y jabón (preferiblemente con pH neutro), haciendo énfasis especialmente con las zonas más irrigadas. Gran cantidad de sustancias tóxicas pueden absorberse por la piel; además existen sustancias liposolubles que favorecen su absorción con la grasa de la dermis. Se puede colaborar con este procedimiento mientras llega el equipo médico o paramédico para la atención. Antídotos, laxantes o cualquier medicamento debe ser administrado únicamente por el médico o paramédico y no debe ser dado por personal no médico. Por último aportar todos los hallazgos, ojalá por escrito al equipo médico y entregar todos los envases, empaques, fichas de manejo y elementos que puedan servir de ayuda al diagnostico preciso del caso. En caso de emergencia donde esten involucradas sustancias tóxicas, comunicarse con el Centro de Información y Asesoría Toxicológica CISPROQUIM-CIATOX en Bogotá al (0-57) 288 6012 y desde el resto del país al 018000-916012 para solicitar información y asesoría en el manejo del paciente intoxicado. BIBLIOGRAFIA 1. CRITICAL CARE TOXICOLOGY. 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