Prácticas de Toxicología D. Alberto Moreno Fernández Medicina Interna Hospital 12 de Octubre Intoxicaciones: DIFICULTAD DIAGNÓSTICA Manifestaciones clínicas muy diversas - 75 % escasa o nula sintomatología. - Tóxicos con sintomatología aplazada (observación). - El paciente no siempre relata el consumo/inhalación de tóxico… - Situación del paciente intoxicado Dos situaciones Paciente con buen nivel de conciencia, relata lo sucedido. Paciente con bajo nivel de conciencia-coma. Estabilizar al paciente. Valorar distintas etiologías del coma, entre ellas la INTOXICACIÓN (Hª recogida de familia, sospecha) -Soporte hemodinámico. -Tratamiento de causas rápidamente reversibles: hipoglucemia (DTX), intoxicación por BZD (Flumacenilo) u opioides (Naloxona). -Investigar otras etiologías del coma. Sospecha de intoxicación… ¿ Cuándo sospechar una intoxicación cuando el paciente no refiere ingesta de tóxicos? Deterioro agudo de causa no conocida ni relacionada con patología previa. - Antecedentes psiquiátricos, drogadicción, etilismo, demencia, intentos de suicidio previos. - Alteración del nivel de conciencia o afectación multiorgánica sin causa conocida. - Alteraciones analíticas inexplicables - Diagnóstico de intoxicación Historia clínica (recogida de paciente y/o acompañante) - Tipo de tóxico/combinación de varios tóxicos. - Cantidad del tóxico. - Vía de administración. - Tiempo transcurrido desde la exposición (hora precisa o intervalo probable). - Existencia de vómitos. - Antecedentes personales (médicos y psiquiátricos) y posibles alergias. Episodios previos similares. - Medicaciones que el paciente consume habitualmente. - Causas e intencionalidad. Diagnóstico de intoxicación Exploración física: - Toma de constantes ( TA, FC, FR, sat O2, T) y glucemia capilar - Nivel de conciencia (escala GCS), focalidad neurológica, exploración neurológica completa- pupilas mióticas (opiaceos, organofosforados…), midriáticas (cocaína, anfetaminas) - Auscultación cardiopulmonar (arritmias, EAP) - Abdomen ( abdomen agudo) - MMSS, MMII, lesiones cutáneas Diagnóstico de intoxicación PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Hemograma - Bioquímica completa ( perfil hepático, urea, creatinina, iones, glucosa, calcio, CPK) - Coagulación - Gasometría venosa/arterial - Orina completa y tóxicos en orina - Niveles de fármacos - ECG - Radiografía de tórax y abdomen - TAC craneal si el paciente está en coma, sospecha de complicaciones neuroencefálicas o dudas diagnósticas Manejo del paciente intoxicado Medidas de soporte: Decúbito lateral (evitar aspiración de vómitos). - Mantenimiento de vía aérea permeable. O2. - Soporte hemodinámico (sueros, DVA). - Corregir alteraciones electrolitos/ac-base. - Control de Tª - RCP si es necesario. - ¿NECESIDAD INGRESO EN UVI? CRITERIOS DE INGRESO EN UCI - - Intoxicación grave con presencia de depresión respiratoria, necesidad de ventilación mecánica, shock, etc Dosis letal del tóxico Necesidad de medidas especiales ( hemodiálisis…) Patología previa que agrava la intoxicación Nula respuesta al tratamiento convencional Manejo del paciente intoxicado Medidas para disminuir la absorción del tóxico. - VÍA CUTÁNEA: Retirar ropa y lavar superficie cutánea con agua y jabón. - VÍA CONJUNTIVAL: Lavado de ojos con agua o SSF. - VÍA RESPIRATORIA: Salir del lugar contaminado y O2 a alta dosis Manejo del paciente intoxicado . Medidas para disminuir la absorción del tóxico VÍA DIGESTIVA: 1. Vaciado gástrico: útil en primeras 2 horas. Lavado gástrico/provocación del vómito - Manejo del paciente intoxicado Manejo del paciente intoxicado . Medidas para disminuir la absorción del tóxico - Vaciado gástrico: Inducción del vómito Jarabe de Ipecacuana: 30 ml en 200cc de agua, repitiendo dosis en 20-30 minutos. Manejo del paciente intoxicado . Medidas para disminuir la absorción del tóxico 2. Carbón activado: útil en primeras 4 horas y si el tóxico se adsorbe por el carbón activado. 1 g/Kg de peso Manejo del paciente intoxicado . Medidas para disminuir la absorción del tóxico - Lavado intestinal: - Extracción endoscópica Manejo del paciente intoxicado Eliminación del tóxico absorbido Oxígeno a alto flujo para sustancias volátiles y disolventes - Aspirado duodenal continuo, carbón activado en dosis repetidas (en caso de recirculación enterohepática) - Diálisis - Diuresis forzada (contraindicada si IR o IC) - Manejo del paciente intoxicado Administración de antídotos. N-acetil cisteína Etanol Fisostigmina Manejo del paciente intoxicado - Se debe mantener al paciente en observación al menos durante la vida media del fármaco. - Una vez resuelta la intoxicación: ¿necesidad de valoración por Psiquiatría? CASOS CLÍNICOS CASO 1 Mujer de 25 años - No antecedentes médicos de interés. - Acude a Urgencias por consumo de Orfidal® después de una discusión con su novio. - Buen nivel de conciencia a su llegada, ctes normales. CASO 1 ¿Qué le preguntarías? Cuántas pastillas - Hace cuánto tiempo. - Ha consumido otro fármaco o alcohol al mismo tiempo. - Ha presentado vómitos en su domicilio tras el consumo - CASO 1 Ha consumido 30 comprimidos hace una hora porque estaba muy deprimida tras la discusión. Niega ingesta de otros fármacos o de alcohol. No se ha provocado el vómito tras el consumo. ¿Qué harías a continuación? CASO 1 Han pasado unas dos horas desde que la paciente ingirió el Lorazepam presenta buen nivel de conciencia… ¿alta a domicilio? Lorazepam: Vm 11-30 horas mantener en observación hasta asegurar que fármaco eliminado. CASO 1 <2 horas tras ingesta y buen nivel de conciencia Se extraen restos de unos 5 comprimidos ¿Y a continuación…? CASO 1 Durante su estancia en Urgencias: Disminución del nivel de conciencia + desaturación. ¿Qué harías? CASO 1 Tras administración de una ampolla de Flumazenilo la paciente despierta, pero en cuanto pasa el efecto vuelve a presentar importante somnolencia con desaturación Perfusión continua de Flumazenilo. Progresivamente se puede ir disminuyendo el ritmo de infusión hasta retirada 24 horas después. Antes del alta: valoración por Psiquiatría. CASO 2 Varón de 35 años. Encontrado en la calle por el SUMMA con bajo nivel de conciencia, por lo que es traído a Urgencias. Se desconoce cualquier otra información. CASO 2 Exploración física: Tª 39º , TA 210/120 mmHg, FC 120lpm Estupuroso, confuso, agitado, sin obedecer a órdenes verbales, ni colaborar en la exploración. No focalidad neurológica grosera ni signos meníngeos. Pulpilas midriática y reactivas. Sudoroso. No estigmas de venopunción. AC: taquicárdica sin soplos Abdomen: distendido, doloroso a la palpación, no claro peritonismo, RHA ausentes. CASO 2 ¿Qué le ocurre? Infección (meningitis) - Golpe de calor - Crisis tirotóxica - Intoxicación - CASO 2 Síndrome Clínica Tóxicos COLINÉRGICO Confusión, debilidad, arreflexia, ataxia, convulsiones, coma, visión borrosa, lagrimeo, sudoración, diarrea, vómitos Organofosforados, fisostigmina, Amanita muscaria ANTICOLINÉRGICO Agitación, confusión, delirio, coma, midriasis, disfagia, rubor, sequedad de piel, RAO, ileo parlítico, HTA, ↑ FC, ↑ Tª ADT , atropina,, antihistaminicos, neurolépticos, antiparkinsonianos OPIÁCEO Coma, depresión respiratoria, miosis, hTA, ↓FC, hipotermia Heroína, metadona, morfina HIPNÓTICO Confusión, depresión respiratoria, coma, hTA, hipotermia BZDP, alcohol, anticonvulsivantes SIMPATICOMIMÉTICO Alucinaciones, paranoias, ansiedad, manía, inquietud, midriasis, mioclonías, convulsiones, HTA, ↑ FC, ↑ Tª, diaforesis, piloerección. Cocaína, anfetaminas, ISRS, IMAO, cafeína, teofilina. CASO 2 ¿Qué harías a continuación? Controlar agitación: sedantes (benzodiacepinas) - Tratamiento de la hipertermia: sedación + medidas físicas. - Control de la tensión arterial: fármacos hipotensores (nitroprusiato, labetalol) - CASO 2 El paciente queda más tranquilo y se le puede interrogar. Niega antecedentes médicos o quirúrgicos. Niega reiteradamente consumo de drogas. Refiere intenso dolor abdominal… ¿Qué prueba solicitarías a continuación? CASO 2 “BODY PACKER” CASO 2 ¿Tratamiento? - Asintomáticos: laxantes y observación - Sintomáticos: además de medidas de soporte tratamiento quirúrgico. Bolas de cocaína CASO 2 Problemas médico-legales: Llamada a la policía (delito) - Retención en contra de la voluntad del enfermo - Recogida de “bolas” - Parte Judicial - CASO 3 Mujer 82 años, remitida desde su residencia por encontrarla en su habitación con bajo nivel de conciencia, sin respuesta a estímulos. AP: HTA, DM tipo 2 en tratamiento con insulina, neuralgia del trigémino con difícil control del dolor (múltiples analgésicos). CASO 3 Exploración física: TA: 90/40, FC: 70 lpm, Tª: 36.1º; Inconsciente, sólo responde a estímulos dolorosos intensos con gesto de dolor, sin localización. Reflejos oculo-cefálicos presentes. Pupilas mióticas con escasa respuesta a la luz. No asimetrías faciales ni otra focalidad aparente. Hiporreflexia generalizada. No signos meníngeos. Respiración superficial con pausas de apnea ocasionales, Sat O2 basal 85% AC: rítmica AP: hipoventilación generalizada. Abdomen y EEII sin alteraciones. CASO 3 Paciente en coma, sin focalidad neurológica. ¿Qué hacemos con la paciente? - TC craneal? Punción lumbar? Intubación orotraqueal y ventilación mecánica? CASO 3 - DTX: 190 mg/dl. - Gasometría arterial: pH 7.29, pCO2 62, pO2 45, Bic 30, SatO2 80 % - Uso diagnóstico de antídotos ¿cuál? CASO 3 Administración de 1 amp. de flumazenilo NO respuesta. Administración de 1 amp. de naloxona: - Clara respuesta - Se despierta en segundos agitada y llamando a la monja de la residencia CASO 3 Exploración física detallada: Múltiples parches de fentanilo (Durogesic®) CASO 4 Mujer 16 años, sin antecedentes, acude por cefaleas frecuentes en los últimos 3 días, nauseas y algún vómito. Es traída por su hermana con bajo nivel de conciencia, describe además vómitos en escopetazo. Niega fiebre, dolor abdominal o torácico, no otros síntomas TA 120/60, Fc 110lpm, temp 36,3ºC, glucemia 85, satO2 98% Exploración física sin alteraciones CASO 4 INCIDIENDO EN LA ANAMNESIS: La paciente lleva 1 semana en Madrid, ha venido de visita a ver a su hermana, que lleva viviendo en Madrid 9 meses Refiere síntomas similares en otra visita anterior a su hermana, que desaparecieron al volver a su casa, y que son más acusados cuánto más tiempo está en la casa, mejorando al salir Su hermana además refiere desde que llegó episodios de cefaleas frecuentes, además ha vuelto a tener crisis epilépticas, que no tenía desde la infancia y para las que ya no tomaba tratamiento CASO 4 La hermana vive en una casa antigua, de unos 50m², con calefacción y calentador de agua de gas butano SOSPECHA DE…. CASO 4 INTOXICACIÓN POR CO CASO 4 ¿QUÉ PEDIMOS? Analítica: Hemograma y bioquímica: normales excepto leucocitosis 13500 sin neutrofilia EKG: taquicardia sinusal Gasometría arterial: pH 7,42, pCO2 32, pO2 110, HCO3 24, carboxihemoglobina 21,4 %(0-0,2%)..antención en fumadores puede ser normal entre 5-10% Caso 4 Tratamiento: Oxígeno a alto flujo hasta que los niveles de carboxihemoglobina estén por debajo del 5% y asintomático