AMENIAS HIPOCROMICAS – ANEMIAS SIDEROBLASTICAS Las anemias sideroblasticas son padecimientos heredados o adquiridos, más raros que las anemias sideropénicas, en los que las mitocondrias de los eritroblastos no pueden sintetizar apropiadamente protoporfirina. En estas anemias por varias razones exite deficiencia de alguna de las enzimas o de la coenzima, lo que causa deficiencia en la síntesis de protoporfirina. El hierro, que es captado en la membrana plasmática y posteriormente transportado a las mitocondrias, no tiene una molécula a la cual unirse para formar el grupo HEME y se deposita en la matriz mitocondrial causando daño al organelo; como consecuencia disminuye la obtención energética mitocondrial ( como otros metales pesados el hierro en altas cantidades es un tóxico enzimático ) y muchos eritroblastos mueren en la médula osea. Los que logran madurar se convierten en eritrocitos hipocrómicos. Por lo tanto el mecanismo de anemia es doble: disminución en la síntesis de hemoglobina y muerte de eritroblastos en la médula (eritropoyesis ineficaz ). A pesar de un incremento de eritroblastos observables en la médula, muchos de ellos no llegan a su etapa final de maduración y la cuenta de reticulocitos es baja. Por otra parte, los depósitos de hierro intramitocondrial ( no hémico ) pueden observarse, con la tinción de Perls, como puntos azules formando un anillo alrededor del núcleo; estos eritroblastos anormales se denominan sideroblastos en anillo o sideroblastos patológicos, le dan su nombre a la anemia y permiten establecer el diagnostico. En los reticulocitos derivados de los sideroblastos anormales, sucede que las mitocondrias contienen hierro no hémico; que se precipitan observandose con la tinción de Wright como puntos basófilos ( cúmulos de ribosomas ). Cuando se aplica la tinción de Perls, estas estructuras son positivas debido al contenido de hierro no hémico mitocondrial, estos cuerpos son llamados cuerpos de Pappenheimer y cuando se encuentran en la sangre son muy sugerentes de anemia sideroblástica, aunque también se encuentran en talasemia. Una vez establecido el diagnóstico al encontrar una anemia hipocrómica con hierro sérico normal o alto, reticulocitos bajos, sideroblastos en anillo en la médula osea y cuerpos de Pappenheimer en la sangre, es necesario determinar las posibles causas de la baja síntesis de protoporfirina que se resumen a continuación: 1) Deficiencias enzimáticas: deficiencias hereditarias, deficiencias adquiridas por intoxicación con sustancias que inhiben la acción enzimatica, deficiencia adquirida de síntesis de enzimas mitocondriales por administración de dosis altas de cloramfenicol, deficiencia de síntesis de protoporfirina por alteración adquirida de genes. 2) Defiencias de la coenzima: deficiencia de vit. B6, deficeincia de vit. B6 por competencia con isoniazida, cicloserina o pirazinamida. Resumiendo, en presencia de una anemia hipocrómica con reticulocitos normales o bajos las posibilidades a considerar son deficiencia de hierro o anemia sideblástica; los estudios de hierro y ferritina separan claramente estas entidades ( ver tabla ); el diagnóstico definitivo requiere un aspirado de médula osea en la que se realice la tinción de Perls y se encuentren sideroblastos en anillo. Estudios de hierro y relacionados, en anemias hipocrómicas A. Sideropénica Sideroblásticas A. Pad. Crónicos A. o Talasemias Hierro Bajo CTFT Alto IST < 10 % Ferritina < 12 Hierro tingible en M.O. 0 Bajo Bajo 10 – 20 % 20 – 200 + a ++++ Normal o Alto Normal > 20 % > 50 Normal o Alto _________________________________________________________________________ ______________