Quinta sesión de Aprendizaje

“ADIÓS NEUMONÍAS”
¿POR QUÉ LA CULTURA ES CLAVE PARA MEJORAR LA
CALIDAD DE ATENCIÓN AL PACIENTE?
ADIÓS NEUMONÍAS
“ADIÓS NEUMONIAS”
Reduciendo las neumonías asociadas a ventilación
mecánica en las Unidades de Cuidados Intensivos de
Latinoamérica
SOBRE LOS ERRORES
La cultura es un elemento
intangible lo podemos definir
como un factor clave para el
éxito de cualquier proyecto
de mejora. Sabemos que
todos cometemos errores y
aunque estos sean pequeños
pueden favorecer la presencia
de un evento no deseado.
Comencemos por entender
que las circunstancias de un
evento adverso no tienen que
ver únicamente con la persona
sino más bien con el sistema.
“La cultura de la seguridad de una
organización es el producto de los
valores individuales y grupales,
actitudes, percepciones, competencias y
patrones de comportamiento que
determinan el compromiso, el estilo y
dominio de la salud de la organización
y la gestión de la seguridad.”
“Las organizaciones con una
cultura de seguridad positiva se
caracterizan por
COMUNICACIONES BASADAS
EN LA CONFIANZA MUTUA,
por percepciones compartidas de la
importancia de la seguridad y la
confianza en la eficacia de la
prevención medidas.”
JAMES REASON
Graduado con Honor de la Universidad de Manchester en 1962 con licenciatura en
Psicología y Ph. D. de la Universidad de Leicester. Ha publicado varios libros y
documentos que destacan por su importancia al hablar sobre error humano y los
procesos de la organización. Elaboro el famoso “modelo del queso suizo” el cual ayuda a
comprender la interrelación de los factores sistémicos en la causalidad de los accidentes.
Reduciendo las neumonías asociadas a ventilación mecánica en las Unidades de Cuidados
Intensivos de Latinoamérica
James Reason define 4 componentes
relacionados con la voluntad de los
empleados en reportar errores como
un elemento clave de la cultura, estos
son:
Cuando la cultura de una organización es consciente de los errores y se
habla de ellos, entonces la seguridad mejora.
La filosofía Kaizen, que es una de las filosofías enfocadas en la mejora
continua nos dice que “cada defecto es un tesoro”
1. Promoción
organizacional
del reporte del error
2. Reconocimiento
por
el
reporte del error y castigo por
actitudes
inseguras
voluntarias
3. Respeto por el conocimiento
de los empleados por
aspectos relacionados con la
seguridad
4. Confianza en que los reportes
son analizados y utilizados
para la implementación de
medidas de cambio.
Es
la interacción de estos
componentes lo que define si una
organización
es
segura
y
confiable.
KAIZEN
Consideremos que podemos tener muchos planes para poder
llegar a cumplir objetivos para mejorar la calidad en nuestras
instituciones pero si en estos no tomamos en cuenta la cultura
organizacional de nada servirán las estrategias que adoptemos
porque la cultura no permitirá que permeen en nuestra
institución.
¿POR QUÉ CULTURA?

Por ser la llave para cualquier iniciativa de mejora a nivel institucional

Porque está directamente relacionada con el liderazgo

Porque involucre a todos los que participan en la atención a los pacientes

Porque al final es un evento de interés en numerosos estudios relacionados con la calidad y
seguridad del paciente.
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¿POR QUÉ LA CULTURA ES CLAVE PARA MEJORAR LA CALIDAD DE
ATENCIÓN AL PACIENTE?
Evidencia sobre intervenciones sobre la cultura organizacional
Se ha evidenciado que existen estrategias para poder mejorar la
INICIATIVAS DE LA IHI
cultura de calidad y seguridad en nuestras instituciones, tales
como:

Recorridos ejecutivos, que los podemos entender como los
pases de visita donde se ven involucrados los directivos con
el personal operativo lo que permite identificar áreas de
mejora, además sirve a los líderes: para poder hacerse
consientes y participes en las acciones del día a día.

Intervenciones para mejorar el trabajo en equipo

Capacitación
para
mejorar
la
comunicación
entre
profesionales
Berwick evidencia que podemos tener diferentes reacciones
ante el cambio como:
“Los datos están mal…”
“Los datos están bien pero no hay un problema…”
1. Realizar pases de
visita ejecutivos
2. Desarrollar un
sistema de reporte
de errores
3. Designar un
encargado de
seguridad
4. Actuar en
problemas de
seguridad
5. Involucrar a
pacientes
6. Designar un líder
de seguridad por
cada unidad
7. Discutir errores
en cada pase
8. Simular posibles
efectos adversos
9. Crear un equipo
para poder dar
respuesta ante
errores
10. Dar feedback
Fuente: www.ihi.org
“Los datos son correctos, es un problema pero no es mi
problema…”
DONALD BERWICK
Es un ex administrados de los Centros para servicios de Medicare y Medicaid. Fue
presidente y CEO del Institute for Healthcare Improvemente. Ha estudiado la gestión de
los sistemas de atención de la salud con énfasis en el uso de métodos científicos y la
medicina basada en la evidencia y la investigación comparativa de la efectividad para
mejorar la calidad, seguridad del paciente y costos.
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Reduciendo las neumonías asociadas a ventilación mecánica en las Unidades de Cuidados
Intensivos de Latinoamérica
Como podemos observar muchas de las aseveraciones anteriores tienen que ver con la resistencia al
cambio, el cual está también ligada con la cultura que cada organización tiene. A grandes rasgos podemos
observar en la siguiente figura cual es la evolución por la que podemos atravesar ante temas de calidad en la
atención, tal vez este sea un buen momento para poder ubicar a nuestra institución… ¿cuál es el momento que
estamos viviendo en temas de calidad y seguridad del paciente?
UNA VISIÓN COMP@RTIDA
Pero, ¿por qué nos cuesta tanto o por qué se
tarda tanto una organización en mejorar la
calidad de la atención?
Porque tenemos que cambiar el enfoque hacia el uso
exagerado de recursos o bien su desperdicio.
Porque necesitamos hacer énfasis en la promoción de
herramientas de mejora de procesos enfocadas al área
de la salud
Porque es fundamental intervenir en la cultura de la
organización
Mark R. Chassin
Es una agencia establecida para el cuidado de la salud y la investigación como una unidad
constitutiva del Servicio de Salud Pública en los Estados Unidos de América. Su misión es producir
evidencia para volver más segura la atención de la salud, con mayor calidad, mayor accesibilidad,
equitativa y factible.
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¿POR QUÉ LA CULTURA ES CLAVE PARA MEJORAR LA CALIDAD DE
ATENCIÓN AL PACIENTE?
RESPUESTAS
Cultura de seguridad del paciente, ahrq
Muchos hospitales se encuentran utilizando la Encuesta Hospitalaria de la AHRQ de cultura de seguridad del
paciente, esta es una herramienta elaborada por la AHRQ que nos permite evidenciar en qué fase de cultura de
seguridad se encuentra nuestra institución. Esta herramienta evalúa:
 Apoyo de líderes y expertos
 Apoyo de líderes y supervisores
 Cultura que aprende unida
 Sin juicios y con comunicación
 Repercusiones laborales por un error
 Seguimiento de incidentes
 Reporte de errores
 Balance entre la productividad y la seguridad
 Percepción general de la seguridad
En el reporte emitido este año se mencionan 3 áreas donde presentan mayores fortalezas estas fueron: el trabajo en
equipo, apoyo de líderes y supervisores encontrando que estos si toman en cuenta las sugerencias del personal para
mejorar la seguridad del paciente y mejora del aprendizaje continuo de la organización.
Por otro lado las áreas donde se presentan mayores oportunidades de mejora son: respuesta no punitiva ante el error
ya que el personal considera que sus errores se van a su archivo personal, las transferencias y transiciones sobre todo
al momento de los cambios de turno y en 3er lugar que no hay suficiente personal para manejar la carga de trabajo.
www.ahrq.gov
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Reduciendo las neumonías asociadas a ventilación mecánica en las Unidades de Cuidados
Intensivos de Latinoamérica
Ingredientes para un cambio exitoso
 Apoyo de los líderes, tomando en cuenta a aquellos directivos de
administración y ejecutivos
 Compromiso del personal de primera línea o que tiene contacto
directo con los pacientes
 Formar comités multidisciplinarios
 Realizar pruebas pilo
 Sistemas de información tecnológica
 Cambio de actitudes prevalentes
 Educación y entrenamiento para apoyar al personal de primera
línea.
Los puntos cardinales donde se encuentra la acción son los puntos donde se encuentra
involucrado el personal de primera línea.
Allan Frankel propone un marco conceptual para lograr un cuidado centrado en el
paciente y propone 9 componentes para ello:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Liderazgo
Equipos
Comunicación
Responsabilidad
Seguridad psicológica
Aprendizaje continuo
Cuidado fiable
Mejora y medición
Transparencia
ALLAN FRANKEL
Anestesiólogo preocupado por la complejidad de la atención del paciente además
de la fiabilidad humana convirtiéndose así en un estudioso sobre los sistemas de
salud de todo el mundo. Colaborador de la IHI y de Partners Healthcare en
Boston. Cofundador, consultor y experto en seguridad del paciente del LLP
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¿POR QUÉ LA CULTURA ES CLAVE PARA MEJORAR LA CALIDAD DE
ATENCIÓN AL PACIENTE?
CULTURA JUSTA

La cultura justa es un ambiente donde los errores no se
personalizan sino en cambio se busca el facilitar el análisis
de los procesos para poder corregir las fallas en el sistema y
MODELO DE
CULTURA JUSTA
así construir una organización confiable.
Este modelo es una herramienta
innovadora en los sistemas de
salud que busca eliminar el
enfoque punitivo y por el
contrario:
Eventos
adversos
 Crear una cultura
abierta y equitativa
 Crear una cultura de
aprendizaje
 Diseñar sistemas
seguros
 Manejar decisiones de
conducta
Errores
Humanos
Diseños
De sistemas
Decisiones
Del staff
Cutura de aprendizaje/Cultura Justa
Una cultura justa busca formar un entorno abierto y honesto además de forjar una cultura de aprendizaje en
calidad. Por un lado la organización tiene el deber pero por otro los empleados tienen la responsabilidad por lo
que cada uno de ellos es responsable de sus decisiones.
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Reduciendo las neumonías asociadas a ventilación mecánica en las Unidades de Cuidados
Intensivos de Latinoamérica
Si bien sabemos que errar es humano, en las organizaciones de salud podemos encontrarnos con
algunos errores que conllevan actitudes de imprudencia, lo que busca la Cultura Justa es poder dar
respuestas adecuadas según el tipo de error que se está cometiendo.
La CULTURA JUSTA reconoce la
diferencia entre el error humano (como
los resbalones), las conductas de riesgo
(como tomar atajos), y el
comportamiento imprudente (como
ignorar medidas de seguridad), en
contraste con el enfoque “sin culpa”.
PRINCIPIOS DE LA CULTURA JUSTA
Valores y expectativas son importantes para la organización
Sistemas de diseño continuo y rediseño del sistema y procesos
Coaching y entorno abierto
Intercambio de información de entrenamiento para ayudarse unos a otros a mantener la
seguridad y hacer las cosas correctamente
CULTURA JUSTA
¿Quieres crear una cultura abierta, justa y equitativa?
Haz que el personal se sienta cómo de informar y tratar errores
¿Quieres crear una cultura de aprendizaje?
Aprende de los errores y asegúrate de que el personal esté consciente de lo que sucede en nuestras instalaciones
¿Quieres crear sistemas seguros?
Implementa barreras
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¿POR QUÉ LA CULTURA ES CLAVE PARA MEJORAR LA CALIDAD DE
ATENCIÓN AL PACIENTE?
MANEJANDO RIESGOS: 3 CONDUCTAS
Error humano
Conducta de riesgo
Conducta descuidada
Producto del error de diseño
Búsqueda de riesgo noBúsqueda de riesgo intencional
intencional
Gestionar con:
Gestionar con:
Gestionar con:
Procedimientos
Entender riesgos
Cambios disciplinarios
Procesos
Evitar incentivos
Entrenamiento
Crear incentivos para
Diseño
reducir riesgos
Ambiente
Aumentar monitoreo
situacional
Ejemplo: resbalones, caducidad
Actitud: CONSUELA
Ejemplo: Manejar hablando por Ejemplo: Acudir en estado de
teléfono
ebriedad
Actitud: ACONSEJA
Actitud: SANCIONA
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Reduciendo las neumonías asociadas a ventilación mecánica en las Unidades de Cuidados
Intensivos de Latinoamérica
Por ultimo pero no por ello menos importante tenemos que
mencionar la CONDUCTA DISRUPTIVA entendiéndola
como el comportamiento que interfiere con el trabajo o crea un
ambiente hostil. Por ejemplo: abuso verbal, acoso sexual,
gritos, etc. Es un mal comportamiento que crea ambientes
estresantes e interfiere con el funcionamiento eficaz de los
demás.
Vanderbilt University and medical Center Policy #HR-027
CATEGORÍAS DEL COMPORTAMIENTO
DISRUPTIVO
PIRAMIDE DE LA CONDUCTA DISRUPTIVA
Nivel 3 “acción disciplinaria”
Podemos encontrar 3 tipos
Agresivo (más visible): personas que tienden a
episodios de enojo, amenazas, insultos, acoso
sexual etc.
2. Pasivo agresivo: hacen comentarios sobre el
hospital, grupo, rechazan tareas
3. Pasivo (más común): llegan tarde, hacen uso
inadecuado de los recursos, son los “brazos
caídos”
No
1.
Persiste
Patrón
Nivel 2 “Accion de
autoridad”
Patrón aparente
Samenow CP. Swiggart W. Spickard A Jr. A CME course aimed at
addressing disruptive physician behavior. Physician Executive. 34(1):3240, 2008
¿Incidente aislado?
Gran mayoría sin problemas
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Nivel 1: “Accion de
advertencia”
”Informal:
Tomarse un café”
¿POR QUÉ LA CULTURA ES CLAVE PARA MEJORAR LA CALIDAD DE
ATENCIÓN AL PACIENTE?
DUDAS O COMENTARIOS
adiosneumonias@gmail.com
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