Histoplasmosis oral en un paciente infectado con VIH

Histoplasmosis oral en un paciente infectado con VIH
Reporte de un caso
La Histoplasmosis es una complicacion de la infección por VIH y por lo general es el
resultado de una reactivación. Cuando se da la enfermedad diseminada, las lesiones
orales estan presentes en el 30% a 50% de los pacientes y puede ocurrir en casi
cualquier parte de la mucosa oral.Los sitios mas comunes son la lengua, el paladar y la
mucosa bucal.En algunos casos, las lesiones orales parecen ser las manifestaciones
primarias o unicas de la enfermedad.Hemos podido encontrar 5 casos reportados en la
literatura acerca de histoplasmosis durante una infección con VIH con lesiones orales.En
dos de los casos, la histoplasmosis estaba claramente localizada en la cavidad oral,
mientras que en dos casos habia a la vez evidencia de enfermedad diseminada,
mientras que el quinto era indeterminado.Reportamos un caso de histoplasmosis oral
claramente localizada en un paciente infectado con VIH.
La histoplasmosis es la micosis respiratoria endemica mas comun en los E.E.U.U. y por
lo general causa una infección autolimitada.La reactivación en el hospedero
inmunocomprometido puede causar una infección pulmonar cronica o una enfermedad
diseminada.Las lesiones orales estan presentes en el 30% a 50% de los pacientes con
histoplasmosis diseminada.Esto puede ocurrir en casi cada parte de la mucosa oral; la
lengua, el paladar y la mucosa bucal son los sitios mas comunes.raramente, las lesiones
orales pueden ser la manifestación primaria o unica de la enfermedad, y tan solo hemos
encontrado 5 reportes de casos en la literatura.Reportamos uno de tales casos en un
pacientes con infección con Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).
Hasta la fecha 5 casos de histoplasmosis oral en pacientes infectados con VIH han sido
reportados.En dos de los pacientes, la histoplasmosis estaba claramente localizada
sobre la cavidad oralmientra sotras dos eran evidencia de una enfermedad
generalizada.No se determino el quinto caso.Los hallazgos clave se tabulan en la tabla I.
Caso I.En 1988 Werber describio un usuario de drogas por via intravenosa, hombre, de
40 años de edad con varias lesiones orales diagnosticadas como histoplasmosis por
biopsia y cultivo, quien fue tratado exitosamente con anfotericin B.
No se menciono en el reporte de caso la presencia o ausencia de enfermedad
diseminada, y no se dio el conteo de linfocitos CD4.
Caso 2.En 1989 Fowler y col reportaron un caso en una mujer de 26 años de edad con
una fistula oronasal; una muestra de la biopsia contenia organismos parecidos a hongos
similares a los de la histoplasmosis y la Candida albicans.Esto se confirmo mediante
cultivos del paladar y el esputo, que sugirierón histoplasmosis generalizada.El paciente
fue tratado con ketoconazol y mas tarde murio de tuberculosis diseminada.No se
encontro Histoplasma capsulatum en ningun tejido durante la autopsia, y el conteo de
CD4 no se menciono en el reporte de caso.
Caso 3.En 1990, Oda y col describierón una hombre homosexual con lesiones
dolorosas, ulceradas y nodulares en el paladar, al que al hacerse los estudios de biopsia
y radioinmunodifusión se encontrarón que eran positivos para el H. capsulatum.Tambien
se le trato con anfotericin B, lo que resolvio las lesiones orales, pero murio
posteriormente de neumonia por pneumocistis carinii.Todos los cultivos micoticos de
sangre, esputo, orina y heces fuerón negativos, y no se aislo H. capsulatum en ningun
tejido al momento de la autopsia despues del examen mediante la tinción metenamina
argentica de Gomori , lo cual nos indico la ausencia de una enfermedad generalizada.
Caso 4.Huber y col describieron un caso en 1989 que involucro un hombre de 26 años
con dos lesiones dolorosas endurecidas granulomatosas en la lengua.No se le hicieron
biopsias a las lesiones debido a un empeoramiento en la condicion del paciente, pero
una tinción argentica de su medula osea llevada a cabo mas luego fu positiva a H.
capsulatum.El conteo de CD4 fue de 10/mm3.Las lesiones orales se resolvierón
despues de la terapia con afotericin B, y los autores creian que las lesiones fuerón las
manifestaciones primarias de la enfermedad generalizada.
Caso 5.En 1992 Heinie y col reportaron un caso de histoplasmosis oral en un hombre de
50 años de edad seropositivo al VIH que tenia una ulceración en la lengua.El organismo
causal se demostro que era el H. capsulatum mediante examen histopatologico y tinción
con un anticuerpo fluorescente especifico para el hongo.El conteo de CD4 fue de
155/mm3.El reporte establece que el paciente no tenia aparentemente una
histoplasmosis sistemica, aunque no se especifican como es que se determino esto.El
paciente rehuzo tratamiento con anfotericin B y recibio 400 mg de ketoconazol
diariamente hasta su muerte por toxoplasmosis.
Reporte de caso
El paciente es un hombre blanco de 26 años de edad que vino para su evaluación inicial
en Mayo de 1992.Se le habia diagsticado como VIH positivo hacia un año en Tennesse
pero no habia acudido a sus controles.Reporto relaciones heterosexuales con multiples
parejas pero nego otras conducats e riesgo o el recibir sangre o productos de la
sangre.No estaba tomando ningun medicamento.Su unico sintoma era el dolor en la
boca que le causaba dificulta al comer, pero no habia perdido peso.Su historia medica
incluyo un episodio de neumonia de causa desconocida en el invierno pasado.El
paciente es soltero, sin hijos, fuma un paquete de cigarrillos al dia y toma alcohol
ocasionalmente.
Al examen fisico estaba afebril y parecia bien nutrido, pesando 71 Kg.Tenia una
linfadenopatia cervical bilateral, y mal aliento.Se hizo una consulta con el dentista.El
examen oral revelo eritema y acumulaciones de una placa blanca sobre el paladar y el
dorso anterior de la lengua con una area denudada asociada.El tejido gingival de la
parte anterior del paladar estaba edematosa, y los tejidos estaban blandos.Se veia placa
bacteriana y calculos en toda la boca.El resto del examen no mostraba nada fuera de lo
comun, asi como no indicaba hepatoesplenomegalia.
Su hemoglobina estaba 14.8 gm/dl, su conteo de celulas sanguineas era de 3.5 X 103 /ul
con una diferencial normal y un conteo de plaquetas de 66 X 103/ul.Su perfil quimico era
significativo con una modesta elevación a 116 U/L de de aminotrasferasa aspartato pero
en otros valores era normal.Fue positivo al test de ELISA y de Western Blot, y negativo
al examen de sifilis, hepatitis B y toxoplasma.Un examen de proteinas epidermicas
purificadas fue no reactiva comparada con un control positivo.Su conteo de CD4 era de
225 celulas/mm3 con un conteo de CD8 de 928 celulas/mm3, lo que dio una tasa de 0,2.
Se hizo un diagnostico de trabajo de candidiasis y periodontits con las siguientes
recomendaciones:Examen odontologico con evaluación radiografica de toda la boca,
destartraje con lavado quimioterapeutico asociado usando el enjuague oral PEridex.Se
recomendo tambien tratamiento con 10 mg de clotrimazol 5 veces al dia, 250 mg de
tetraciclina 4 veces al día para la periodontitis, y lidocaina viscosa al 2% antes de los
alimentos como anestesico.El paciente tambien inicion el tratamiento con 100 mg de
zidovudina cada 4 horas para la infección con VIH.
Dos semanas luego, el paciente retorno para una cita no prevista debido a un mayor
dolor oral y dificultad para comer.No se vio ningun cambio en el examen fisico general
aparte de una disminución de peso de 3.8 kg y nodulos linfaticos cervicales bilaterales
extremadamente sensibles., que habian aumentado de tamaño desde la ultima visita.El
examen odontologico mostro un aumento en el compromiso de la salud de las encias.El
tejido continuaba estando edematoso pero ya no mostraba areas de ulceración ni la
formación de pseudomembranas (fig. 1 y 2).El color de los tejidos habia llegado a ser
mas palido, y la lengua estaba blanca y cubierta por un engrosamiento.El paciente habia
tomado sus medicamentos en forma esporadica y reporto que el clotrimazol le habia
causado nauseas; no habia recibido la atención odontologica recomendada.Debido a
que su salud oral empeoraba, se le hicieron una biopsia, cultivos y se le tomo una
radiografia panorex, no encontrandose nada anormal.La terapia se cambio a 500 mg de
metronidazol dos veces al dia para atacar la periodontitis y 100 mg de fluconazol.
La biopsia de las lesiones orales del paciente mostro una mucosa escamosa con epitelio
escamoso acantolitico con un infiltrado entre poco y moderadamente inflamatorio
compuesto sobre todo por linfocitos.La tinción metenamina argentica de Gomori para
hongos fue negativa.Despues de un seguimiento de 2 semanas, los sintomas del
paciente y los hallazgos fisicos habian mejorado, y habia aumentado de peso.El
paciente continuo recibiendo metronidazol, fluconazol y zidovudina.
4 semana despues que se hizo la biopsia, crecio en el cultivo hecho de ella Histoplasma
capsulatum.Esto demuestra la identificación tardia del H. capsulatum en los cultivos.La
muestra original se reexamino, pero debido a que no se identifico el hongo, se cortaron
mas pedazos de la muestra.La tinción argentica de los nuevos cortes mostraron tenues
y pequeños elementos con y sin hifas que eran H. capsulatum.(fig 3 y 4).Los cortes
duplicados se tiñeron con el metodo del anticuerpo fluorescente al H. capsulatum, pero
lamentablemente la cantidad del microorganismo era muy pequeña como para hacer
una evaluación confiable.El suero del paciente tenia altos titulos para histoplasmosis
mediante el metodo de la fijación del complemento (histoplasmina 512 y hongo 32).Una
precipitina M especifica para la histoplasmosis se detecto mediante el examen de
inmunodifusión en gel de agar para histoplasmosis.Los resultados serologicos se
consideraron como fuertemente indicadores de evidencia de histoplasmosis.
Se confirmo el diagnostico de histoplasmosis oral debido a los hongos de 3 a 5 um de
diametro en los tejidos teñidos con la metenamina argentica de Gomori, al aislamiento
de H. capsulatum a partir de muestras de biopsia y de la detección de anticuerpos
contra el H. capsulatum.
El paciente se mantuvo normal sin sintomas o signos de infección generalizada, y un
cultivo de sangre fue negativo.Sus problemas orales se han resuelto a parte de una
candidiasis intermitente.
Discusion
Los casos reportados con anterioridad asi como el nuestro ilustran las diversas formas
de presentación de la histoplasmosis oral en los enfermos por VIH.Estos pueden ir
desde las lesiones ulceradas tipicas con un borde indurado a lesiones nodulares simples
o multiples o lesiones vegetativas.Las lesiones por lo comun eran dolorosas.Un
diagnostico seguro requiere aislamiento del organismo, que puede tomar varias
semanas para crecer.Los examenes especificos de inmunoflorescencia pueden ayudar,
y los examenes serologicos pueden dar evidencia presuntiva de infeccion.La
histoplasmosis puede ser manifestación de una infección generalizada o puede
desarrollarse en ausencia de ella, como lo ilustran el caso 3 y 5.Asi la infección con H.
capsulatum debe de ser considerada en el diagnostico diferencial de las lesiones
ulcerativas en los hospederos inmunocomprometidos.
Aunque el anfotericin B sigue siendo el tratamiento de eleccion para la histoplasmosis
generalizada, la nueva droga imidazol pareciera poder usarse tambien.Los sintomas del
paciente mejoraron despues del tratamiento con metronidazol y fluconazol.El itroconazol
ha mostrado actividad terapeutica en estudios con humanos y puede ser una nueva
alternativa en tratamiento oral.Ademas, aunque la terapia antimicotica se usa muy poco
en las formas autolimitadas de histoplasmosis en el hospedero inmunocompetente, el
tratamiento en pacientes infectados con VIH es posteriormente complicada por la
necesidad de una terapia supresiva a largo plazo.
Tabla 1.
Reportes publicados de histoplasmosis oral en infección con VIH.
Nume
ro
Eda
d
sex lesion
o
oral
refere
histoplasmosi
s
a
biopsia
ento
serologi
o de año
s
1
40 M Ulcer ? + No se anfoter 4 a
tratami numer
generalizada
ncia
hizo icin B
muco
sa
bucal
F
Fistul
a
orona
sal
Si
+
No se
hizo
ketoco
nazol
5
M
Ulcer
a
palati
na
No
+
Positivo
(+)
anfoter
icin B
6
M
granu
loma
de
lengu
a
Si
No se
hizo
No se
hizo
anfoter
icin B
7
M
ulcera
de
lengu
a
No
+
+
ketoco
nazol
8
Figura 1.Gingiva palatina antes de la biopsia muestra edema y areas de formación de
pseudomembrana y de ulceración.
Figura 2.La lengua del paciente con leucoplasia generalizada y eritroplasia que sugiere
crecimiento de hongos.
Fig 3.Apariencia a microscopia de luz de dos pequeños organismos micoticos de la especia
Histoplasma (Tincion de metenamina argentica de Gomori; aumento original X560)
fIG 4.Muestra un aumento de la fig 3 con un hongo de la especie del Histoplasma (La misma
2
26
3
43
4
26
5
30
tincion, X1400)
RUZEL ®
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