TÍTULO: MUJER DE 29 AÑOS CON TROMBO BIAURICULAR AUTORES:

TÍTULO: MUJER DE 29 AÑOS CON TROMBO BIAURICULAR
AUTORES:
CARMEN FERNÁNDEZ CAPITÁN, MARIA ANGELES RODRIGUEZ DÁVILA,
GIORGINA SALGUEIRO ORIGLIA, ALICIA LORENZO HERNÁNDEZ.
HOSPITAL LA PAZ. SERVICIO DE MEDICINA INTERNA.
INTRODUCCIÓN:
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una enfermedad frecuente y
grave que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP).
La presencia o extensión de los trombos hasta la aurícula derecha (AD) no es frecuente
y otorga una mayor gravedad a la enfermedad y peor pronóstico. En los casos en que se
asocia a permeabilidad del foramen oval la gravedad es aún mayor dado el riesgo de
producción de embolias paradójicas hacia la circulación arterial sistémica. El
diagnóstico es fundamentalmente ecocardiográfico. La cirugía, asociada a la
anticoagulación, parece ser la opción terapéutica más adecuada.
CASO CLÍNICO:
Paciente de 29 años, con antecedentes personales de hipotiroidismo, asma
bronquial, enfermedad pélvica inflamatoria en 2002, obesidad y parto eutócico 10
meses antes, en tratamiento con levotiroxina 125 mcg /día y un anticonceptivo oral
(etinilestradiol/ drospirenona 0.02/3 mg) desde hacía 5 meses.
Acudió a Urgencias en julio de 2010 por dolor lumbar derecho de 15 días de
evolución de tipo cólico, irradiado hacia la ingle, que remitía de forma parcial con
analgésicos, sin alteraciones en el aspecto de la orina, clínica miccional, digestiva, ni
otra sintomatología, con puño-percusión renal derecha positiva, siendo diagnosticada de
probable cólico nefrítico.
Durante su estancia en Urgencias presentó 2 episodios de dolor torácico
opresivo y disnea con disminución de nivel de conciencia, desaturación, cianosis
perioral, hipotensión arterial y taquicardia. Se realizó un electrocardiograma, que
mostró taquicardia sinusal, patrón S1Q3T3 y onda T negativa en cara inferior y
precordiales derechas. Ante la sospecha de TEP, se realizó un angio-TC pulmonar, que
mostró la presencia de un TEP masivo y trombosis biauricular sobre un foramen oval
permeable, con signos radiológicos de disfunción moderada del ventrículo derecho
(VD). Se realizó eco-doppler de miembros inferiores (MMII), que objetivó una TVP en
el territorio femoral común y superficial del miembro inferior derecho (MID).
Fue valorada por Cirugía Cardiaca, decidiéndose intervención quirúrgica
urgente. En la intervención se confirmó la existencia de un trombo auricular derecho e
izquierdo y de foramen oval permeable. Se realizó trombectomía de aurícula derecha y
de aurícula izquierda y cierre del foramen. Una vez estabilizada, se trasladó a la planta
de Medicina Interna.
Reinterrogada la paciente refirió haber presentado 6 meses antes un episodio de
tromboflebitis de MID, que fue tratada con HBPM durante 10 días. Desde entonces
presentaba disnea de esfuerzo.
Durante su ingreso en la planta no presentó disnea ni dolor torácico, aunque
persistía el dolor en la zona inguinal derecha irradiado hacia la rodilla, con edema y
aumento del diámetro del MID. Se realizó angio-TC pélvico y de MMII para valorar las
características del trombo, donde se apreció la presencia de una trombosis venosa de
MID desde la vena poplítea hasta la confluencia de las venas iliacas comunes, sin
afectación de vena cava inferior. Se desestimó la colocación de un filtro de cava ante la
buena evolución de la paciente.
Durante su ingreso se continuó con tratamiento anticoagulante con HBPM, con
posterior paso a acenocumarol, consiguiendo INR adecuados. Se inició deambulación,
sin incidencias. Dada su buena evolución clínica se procedió al alta 16 días después de
su ingreso, con recomendaciones de perder peso, uso de medias de compresión y
prohibición de tomar anticonceptivos orales.
Continuó seguimiento en las consultas de ETV de Medicina Interna. Se realizó
control radiológico a los 6 meses con angio-TC pulmonar, que mostró signos de
tromboembolismo pulmonar crónico (persistencia de membrana en arteria lobar inferior
izquierda) con discreto aumento de tamaño de cavidades derechas, cociente VD/VI
mayor de 1 (44/40 mm) y rectificación del septo interventricular. El eco-doppler de
control a los 6 meses objetivó resolución de la TVP. Se mantuvo la anticoagulación y se
repitió el control al año del episodio inicial, con angio-TC pulmonar, que fue normal y
ecocardiocardiograma, que demostró normalidad de cavidades derechas con TAPSE 21
mm y presión arterial sistólica pulmonar estimada de 27 mmHg.
Se realizó estudio de trombofilia que demostró una mutación en heterocigosis
del gen G20210A de la protrombina. El resto del estudio de trombofilia, incluyendo los
anticuerpos antifosfolípidos y el anticoagulante lúpico, fueron negativos.
Dada la gravedad de la presentación de la ETV en esta paciente, así como la
presencia de trombofilia hereditaria, se decidió, de acuerdo con la paciente, mantener la
anticoagulación oral de forma indefinida, pese a la resolución de la trombosis y a la
existencia de un factor desencadenante (anticonceptivos orales).
DISCUSIÓN:
La ETV es una enfermedad frecuente cuya incidencia se estima en 1-2 casos por
mil habitantes y año. La existencia de trombos auriculares en la ETV es poco frecuente
(4-18% de TEP) y se ha asociado a una elevada mortalidad en las primeras 24 h., que
en algunas series se eleva al 45% de los pacientes. El diagnóstico de esta entidad es
fundamentalmente ecocardiográfico, aunque, como en el caso que presentamos, puede
detectarse mediante el angio-TC pulmonar.
Los trombos auriculares pueden ser móviles y prolapsar en el VD, con aumento
del riesgo de embolia pulmonar. Cuando existe permeabilidad del foramen oval la
situación es aún más grave ya que los trombos pueden progresar hacia las cavidades
izquierdas y producir una embolia sistémica (embolia paradójica). La prevalencia de
foramen oval permeable en adultos sin cardiopatías asociadas es del 27%; el aumento de
la presión auricular provocado por el TEP puede favorecer su apertura.
El tratamiento de la ETV asociada a trombos intracavitarios es complejo y exige
una estrecha valoración de cada caso. En diferentes estudios publicados se ha visto que
la anticoagulación aislada tenía peor pronóstico que la fibrinolisis o la cirugía, por lo
que en la actualidad suele realizarse anticoagulación junto con fibrinolisis y, en algunas
ocasiones, cirugía. En los casos en que el trombo se encuentra atrapado en el foramen
oval el tratamiento es aún más difícil. Se ha postulado que el tratamiento fibrinolítico
podría propiciar la fragmentación del trombo favoreciendo la embolización sistémica y
que la cirugía constituiría la mejor opción, al tiempo que permite reparar el defecto
cardiaco en un mismo acto. La decisión se basará en la situación hemodinámica y basal
del paciente, la presencia de enfermedades concomitantes, el riesgo hemorrágico y la
disponibilidad de cirujanos expertos.
En nuestro caso el tromboembolismo pulmonar bilateral extenso se acompañaba
de trombos en ambas aurículas a través de un foramen oval permeable, sin signos de
embolización sistémica. La edad, la escasa patología previa y la situación
hemodinámica de nuestra paciente, junto con los recursos de nuestro Hospital,
permitieron realizar una intervención quirúrgica de urgencia (trombectomía bilateral y
cierre del foramen oval), seguida de anticoagulación. La evolución fue muy favorable y
nuestra paciente está curada.
CONCLUSIÓN:
La presencia de trombos en cavidades derechas es poco frecuente en la ETV
pero su existencia agrava el pronóstico y se asocia a una elevada mortalidad. El
diagnóstico ecográfico es fácil y permite identificar complicaciones asociadas como la
permeabilidad del foramen oval, con el consiguiente riesgo de embolización paradójica.
La cirugía realizada por expertos asociada a la anticoagulación parece el tratamiento
más adecuado.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Stavros Konstantinides, MD; Annette Geibel, MD; Wolfgang Kasper, MD;
Manfred Olschewski, MD; Liane Blümel, MD; Hanjörg Just, MD. Patent
Foramen Ovale Is an Important Predictor of Adverse Outcome in Patients With
Major Pulmonary Embolism. Circulation. 1998;97:1946-51.
2. Aboyans V, Lacroix P, Ostyn E, Cornu E, Laskar M. Diagnosis and
management of entrapped embolus through a patent foramen ovale. Eur J
Cardio-thorac Surg. 1998;14:624-8.
3. Rose P, Punjabi N, Pearse D. Treatment of right heart thromboembolism. Chest
2002;121: 806-14.
4. Cairoli E, Codina C, Cura L, Pino A, Alonso J. Trombo auricular atrapado en el
foramen oval: complicación infrecuente en el tromboembolismo pulmonar. Rev
Méd Chile. 2008;136:753-6.
5. Turfan M, Vatankulu MA, Murat SN, Oksuz F, Duran M, Ornek
E. Thrombolytic treatment of simultaneous pulmonary embolism and impending
paradoxical embolism through a patent foramen ovale: A different thrombolytic
regimen. Heart Lung Cir. 2012; 21:225-8.
IMÁGENES:
TC DE ARTERIAS PULMONARES: Demuestra un TEP masivo bilateral con trombo
acabalgado sobre las arterias pulmonares principales y trombosis biauricular.
ECO-DOPPLER DE MID: Identifica material ecogénico endoluminal en vena
femoral común y superficial derechas.
ANGIO TC PÉLVICO Y DE MMII: Demuestra una TVP de MID desde vena poplítea
hasta la confluencia de venas iliacas comunes.
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (realizado durante la cirugía): Existen
grandes masas trombóticas en ambas aurículas con movimiento muy amplio y anárquico
que corresponden a porciones de un único gran trombo anclado en el septo
interauricular. El paso entre ambas aurículas se hace a través de un foramen oval
dilatado; el resto del septo es fino y está abombado hacia aurícula derecha. VD
severamente dilatado y severamente disfuncionante.