Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. TollO XXVIII NOTAS CLI NICA8 NCb!ERO 5 lar, pesando la nifta el dla que es dada de alta 3.800 gr. La nifía ha permanecido ;:lento siete dlas en nuestra Cllnica; durante oeste tiempo, en su tratamiento, se ha empleado: Penicilina... セ@ Intramusmular ............ . Infiltración ................. . Transfu.9lones ... セ@ 150.000 u. o. 50.000 U. O. Plasma (1) ...... 100 c. c. Sangre (5) .... .. . . 370 c. c. Sufatiazol estéril en polvo............ 26 dias, 2 diarias. Permanganato al 1 por 2.000.. .... .. . 26 dias, 2 diarias. Vitamina D. Vitamina C. Calcio "per os", diario. La nifía es dada de alta con un peso de 3.800 gr., curada la lesión de su ectim.a. gangrenoso y con una radioscopia completamente normal. Es decir, una curación completa de un proceso francamente grave, no sólo por la lesión misma, sino por asentar en un niño distrófico y disérgico con una lesión ganglionar tuberculosa, demostrada por radiografia y por el Mantorne Veamos que un caso de extrema gravedad se ha salvado, t enizndo en cuenta que lo principal en todo lactante es su dietética en el sentido de tender a conservar o recuperar la inmunidad del lactante sano criado al pecho, por lo que €n e:;.tos casos es má.s interesante el tratamiento de la distrofia que el de la lesión misma, aunque ésta sea la má.s espectacular y la que más preocupa a los familiar-es. No qu er emos extender esta nota clínica, que caería dentro del tratamiento de las distrofias, capítulo de tal €xtensión, que no encuadra en estas notas breves de la presentación de €ste caso de ectima gangrenoso o dermatitis gangrenosa. CARCINOMA DEL MU:t\l'ON GASTRICO COMPROBADO AL A:t\l'O DE UNA RESECCION PRACTICADA SIN HALLAZGO POSITIVO A. GARCÍA BARÓN Jefe del Servicio de Enfermedades <!el Aparato Digestivo en la Casa de Salud Valdecilla (Santander). Creemos interesante extractar la siguiente historia clínica, correspondiente a un hombre, pescador, que €n 1931-cuando tenía treinta y dos años-comenzó a acudir a nuestra Consulta de V aldecilla. Es oportuno dividirla en tres et apas : P rimera (1931-1941).- Cuando fué visto por primera vez aquejaba d-eOOe hacia cuatro afios temporadas de dolor gástrico postprandial tardio, que calmaba con la 129 nueva ingestión de alimentos, y vómitos que no disminulan el dolor, sino que le aumentaban. Acidez de contenido gástrico: libre, 0,046, y total, 0,365. Exploración radiológica gastroduodenal, negativa. No lúes. Reflejos no alterados. Orina, normal. Ningún hallazgo positivo en pulmón. Se le prescribe un tratamiento antiulceroso. El dolor gástrico sigue apareciendo por temporadas; unas veces es postprandial inmediato, otras independiente de las comida.g y de su cantidad y calidad, y de igual modo sigue con los vómitos, que nunca le alivian. Un nuevo análisis da: 1,241 y 1,460. En otras dos exploraciones radiológicas no veo nada anormal. Todos ャッセ@ tratamientos que sucesivamente le prescribo fracasan. A los diez afios del comienzo de las molestias (1937), éstas desaparecen, quedando completamente curado durante tres aftos; pero vuelV'Cn de nuevo (1941) los dolores de estómago, después de la comida o a cualquier hora del dia, calmando mejor con alcalinos que con la nueva ingestión de alimentos. No vómitos. Son negativas otra.9 dos exploracior.-es radiológicas. Como siguen fracasando los diversos tratamientos, le aconsejo una laparatcmia exploradora, que realizo (noviembre 1941), sin encontrar ni el menor hallazgo patológico intraabdominal. Por ello renuncio a la resección. Segunda (1941-1945) .-Después de la operación transcurren siete meses casi completamznte bien, p ero vuelven los antiguos síntomas de acidismo, que ahora ceden al tratamiento adecuado, pero que reaparecen, aunque dejando entre .!Ji intervalos bastante largos. Sigue sin vómitos. En este plazo le pract ico cuatro exploraciones radiológicas, sin hallar nada anormal. La colecistografía es negativa. El análisis del contenido gástrico da: 0,92 y 0,584. La exploración g-eneral no indica anormalidad alguna. Las molestias se hacen continuas, sin que ceda:1 a ningún tratamiento. Todo ha fraca sado, y el enfermo no JX.Iede trabajar. Entonces, a pesar de mis nueve exploraciones radiológicas negativas (con numerosas radiografías, en 18.9 que no puedo comprobar el ulcus), y de la laparotomia exploradora antes realizada, decido obligado además por div-ersa.9 ーイ・NYセッョウMャ。@ resección ante la persistencia irremediable del cuadro. En la intervención (marzo de 1945), o sea, a los tres afies y tres meses de la laparotomia) no encuentro -aparte de una perigastritis postoperatoria--nada anormal en el estómago, duodeno, vesicula ni restantes órganos de abdomen supraumbilical. Practico una extensa resección (Billroth I); en la pieza no veo la m enor alteración macroscópica. Moe queda un disgusto profundo por la innecesaria resección. Tercera (1945-1946) .-Después de la segunda operación sigue el cuadro de acidisano, au!'que más ligero. A rayos X, el muñón gástrico es normal, y en la anastomcsia no obs-ervo recidiva. Nuevo tratarr.Jiento médico. Tres meses más tarde de esta exploración radiológica (en marzo del 46, o sea, al afio de la resección) viene al Servicio de Urgencia, manifestando quoe, sin haber mejorado de su dolor postprandial, aunque calmaba con nueva ingestión de alimentos, comenzó a notar que la comida no ー。Nエセ「@ del estómago, teniendo un カュゥセッ@ abundante cada dos o tres dias, y hacoe pocas horas una hematemesia intensa. Se le repone de su anemia discreta, y al explorarse ¡por undécima vez! a rayos X, encuentro que el muñón es más voluminoso de lo que es habitual en mis resecados, de contornes normales, pero que no vacia, persistiendo la r etención completa siete y veinticuatro horas más tarde. No moe explico la causa de esta estenosis, pero aun asi, tengo que aconsejar la tercera operación, que realizo en abril del 46 (o sea, al afio y un mes doe practicar la resección). Una vez hecha la laparotomia, no veo más que la primera porción duodenal, muy larga, que drsaparece hacia hipocondrio izquierdo, y que en su ca.ra anterior tiene adherencias fibrosas muy ヲゥイュᄋセウ@ con peritoneo parietal y cara inferior de higado. A lo largo del borde supe· Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 330 REVISTA OLINIOA ESPA&OLA rior de esta porción hay un ganglio alargado y duro, del cuB;l extirpo, al final, un trocito para exploración histológtea. Entonces ya empieza a aclarar la situación. La B.?astomosis gastrobulbar está muy alta, y la zona vecma del muñ.ón gástrico está infiltrada, con aspzcto tumoral, infiltración que en la cara anterior de su corvadura m enor (muy retraida) se pierde hacia el cardias. La impresión es que se trata de un cáncer en エMセェ。L@ con su valle en la corvadura menor. No se mcviliza. Juzgo imposible intentar una resección, pues además existian ganglios preaórticos duros. Como la partz inferior de la curvadura mayor del muñón desciende bastante bien y además la primera porción es muy larga, hago una anastomosis gastroduodenal a lo Finncy. Introduciendo el dedo a través de ambas bocas, por la duodenal sólo percibi un tabique al nivel de la anastomosis, pero por la gástrica se palpaban las prominencias y desigualdades tipicas del cáncer. El informe del anatomopatólogo (Dr. Oliva) del ganglio examinado es resumido como metástasis de un carcinoma. Después de la intervoanción desaparecen las molestias. E l enfermo fallece en su domicilio por decadencia orgánica seis semanas más tarde. Por consiguiente, nos encontramos ante una historia clínica con las siguientes características esenciales: diecinueve años de duración, c-on acidismo gástrico apenas influenciable por el tratamiento médico; 11 exploraciones radiológicas, siempre negativas; decisión quirúrgica impuesta por la intensidad de las molestias: a los cato イ・セ@ añ-os del comienzo, laparotomía exploradora, negativa; tres años más tarde, r esección gástrica, con pieza macroscópicamente normal, y un ruio después... cáncer irresecable del muñón gástrico, con estenosis. ¿Por qué realicé las dos primeras intervenciones, no obstante ser negativas las numerosísimas exploraciones radiológicas? Obligado por la claridad de los antecedentes d·e acidismo y por la desesperación del enfermo. Estuvo bien イ ・ ョオセ@ ciar a la resección en la primera, y no creo c::nセオイ。「ャ・@ haberla ej ecutado en la s egunda, teniendo en cuenta las anormales circunstancias del caso. Ahora bien; la explicación de la presencia del cáncer es difícil. Hay que admitir forzosamente dos posibilidades: o existía ya en el momento de la resección, o apareció después. En el primer supuesto, también hay que considerar estas dos variantes: o existía en el segmento distal r esecado, o e·n el proximal que quedó constituyendo el muñón gástrico. En la pieza se puede asegurar que macroscópicamente no era visible; interesaba demasiado el asunto para que la menor lesión pasara inadvertida; por otra parte, no había motivo para una investigación histológica. Tampoco se puede admitir que quedase en el muñón, porque si en una r esección habitual con ulcus manifiesto, gástrico o duodenal, no hay por qué explorar la r egión del fornix, en este enfermo, antes de decidir la r es ección, exploré repetida y ordenadamente todo el estómago. Me es forzado admitir que en el momento de la resección estaba, macroscópicamente, el estó- セァッ@ 15 marzo 1948 ャゥ「イセ@ de cáncer, y, por lo tanto, que aparecw despues de ella. ¿ セョN@ _qué fech?- podemos pensar que hizo su apancwn ? Un smtoma es, con seguridad atribuíble al cáncer: la hematemesis que tuvo セQ@ año セ・@ la resección (ya que 、セオ←ウ@ de ésta siguió malterable el cuadro de ac1dismo anteriorment e existente), coincidiendo con signos de estenosis Es cierto que tres meses antes le había ・クー ャMッイ。セ@ do a rayos X, encontrando un muñón de forma y evacuación normales, pero esto no es obstácuセッ@ ーセイ。@ que J?Udiera pasar inadvertido un pequeno cancer existente. Un dato puede suministrarnos la última operación: el cáncer ocupaba toda la curvadura menor, desde la anastomosis gastrobulbar hasta el cardias, y ya existían ganglios preaórticos. Esto me hace suponer, aunque est e juicio esté sujeto a error, que la neoplasil:', debía llevar más de medio año de existencia, y no por la presencia de las metástru;is ganglionar es, que pudieron ser muy precocé.S, sino por la extensión del tumor, teniendo en cuenta el ー セ ᆳ queño tamaño del muñón. Tengo, pues, que creer que a los s eis meses, término medio, de la resección de un estómago normal a la inspección y palpación apareció la neoplasia en el muñóil. Las consideraciones finales han de ser otros tantos interrogantes. ¿Se trata simplemente de un cáncer del tercio superior del estómago que apareció d"spués de una r esección, como hubiera brolado en el estómago íntegro del mismo individuo s i la resección no s-e hubiera ejecutado? En este caso, el h echo sólo tendría セc ャ@ valor de una rareza de la casuística. ¿Existía en el momento de la resección ese germen ゥョ。ーイ ・」 ゥ。「ャ ・セ 。@ pesar de una exploración operatoria detenida-en el tercio superior del estómago, y que siguió evolucionando al no s-er alcanzado por la exér esis? Entonces el hecho carecería de interés prác· tico. · ¿Existiría ya ese germen, no en el segmento superior del estómago, que constituyó el muñón, sino en algún punto de los dos t ercios que fueron r esecados? E sto ya tendría una enorme impurtancia, capaz de sumirnos en gran desconsuelo, p orque implicaría qu-e el cáncer comprobado no era más que una r ecidiva del microscópico extirpado, Y que había sobrevenido una r ecidiva con gran rapidez. Es decir, que ni en la fase más inicial --que precede a la precoz-bastaría la resección para curar' a un canceroso gástrico. ¿Habría tenido la r esección alguna influencia decisiva sobre el nacimiento del cáncer? Esto sería bien triste, pero no es lógico, por· que son muchas las r esecciones gástricas que se ejecutan, por muy diversas razones, sin hallazgo posi.tivo de la pieza, y, sin embargo, no se citan casos análogos al que exponemos.