Rev. Ortop. Traum., 28 IB, n." 5 (275-284), 1984 H O S P I T A L D E B E L L V I T G E « P R I N C I P E S D E ESPAÑA». L ' H O S P I T A L E T D E L L O B R E G A T (BARCELONA) Servicio de Patología del A p a r a t o L o c o m o t o r Jefe: D r . A. F E R N Á N D E Z S A B A T É T R A T A M I E N T O D E L A S OSTEITIS D I A F I S A R I A S D E TIBIA M E D I A N T E SINOSTOSIS T I B I O P E R O N E A Y R E S E C C I O N OSEA POR LO S DOCTORES A. F E R N A N D E Z S A B A T E , R. R I U L A B R A D O R *, D. M O R E T A M U N U J O S y E. CACERES PALOU SUMMARY The treatment of chronic osteites of the tibia diaphysis often require extensive resectioning being performed in order to reach the healthy bone tissue and this requirement of the operation weal<ens the diaphysis. In order to prevent operative fractures and subsequent ones caused by fatigue and in order to facilitate resectioning without any risl<, a surgical technique has been used which consists of tibio-peroneal strengthening which involves the construction of a resistant axis in the leg either by means of ¡ntertibio-peroneal grafting or with Zanoli's pro-tibia fibula. Under the bone protection of this block, the resectioning may be extended as far as necessary, which constitutes the oniy guarantee of preventing a relapse. it has been successfully applied in 8 cases. The period of synostosis is between 3 and 4 months and resectioning in the form of «salserization» ís followed by skin covering. This period of time cannot be predicted and ¡ts difficulty and duration depend upon the technique which is chosen for each case. We have required between 2 and 4 months lo achieve the skin covering. Introducción E l t r a t a m i e n t o de las osteítis crónicas de u n a diáfisis o b l i g a siempre a u n a resección ósea a m p l i a hasta alcanzar hueso sangrante, que es l a garantía de eliminación de los elementos necróticos. R e c o r d a b a J U D E T que debíamos ac- t u a r con u n c r i t e r i o carcinológico p a r a evitar la r e c i d i v a . L a generosidad de esta resección a m p l i a puede tener u n lím i t e i m p u e s t o a l c i r u j a n o p o r l a con* Jefe del Servicio de Cirugía Plástica. E n redacción: D i c i e m b r e de 1982. servación de l a c o n t i n u i d a d de l a diáfisis. U n a excesiva resección puede deb i l i t a r a t a l p u n t o l a e s t r u c t u r a que a l cabo de u n c i e r t o período el p a n o r a m a llega a c o m p l i c a r s e c o n l a f r a c t u r a patológica. A n t e esta exigencia de resección el c i r u j a n o se e n c u e n t r a en l a d i s y u n t i v a de ser r e m i s o p o r t e m o r a l a f r a c t u r a y acabar en u n a reactivación de l a i n fección o b i e n e l i m i n a d e f i n i t i v a m e n t e la infección a l p r e c i o de u n a pérdida de sustancia de difícil reparación o de u n a f r a c t u r a . L a d e b i l i d a d de l a c o n t i n u i d a d d i a f i s a r i a después de l a resección focal 276 Revista de Ortopedia y Traumatología b l e m a y a su solución en n u e s t r a exposición d e l t r a t a m i e n t o de las osteítis crónicas de los m i e m b r o s m e d i a n t e resección focal, relleno c a v i t a r i o y cierre cutáneo. E n las diáfisis enfundadas en a b u n dantes masas musculares l a c a v i d a d de resección de la osteítis puede rellenarse con u n colgajo m u s c u l a r . E n l a diáfisis t i b i a l la puesta a p l a n o , l a «salserización» de los anglosajones, crea u n a cav i d a d s i n c o b e r t u r a de músculo n i de piel debido a la situación subcutánea de l a cara a n t e r o i n t e r n a de la p i e r n a . L a experiencia d e l t r a t a m i e n t o de las p s e u d a r t r o s i s sépticas nos h a enseñado que dos métodos de solidarización d e l peroné a la t i b i a podían s o l u c i o n a r l a casi t o t a l i d a d de los casos: el i n j e r t o i n t e r t i b i o p e r o n e o de M I L C H y M E R L E D ' A U B I G N É " y el peroné-protibia de Z A - N O L i C o n p o s t e r i o r i d a d a l a consolidación t r a t a m o s la osteítis r e s i d u a l . Fig. 1.—Mujer de cuarenta y cinco años con osteítis diafisaria t i b i a l de cuatro años de evolución secundaria a fractura a b i e r t a . — A ) Aspecto preoperatorio del foco osteítico.—B) Resultado final después de injerto I.T.P. y de a m p l i a resección hasta la cortical posterior. Fig. 1.—45-year oíd w o m a n w i t h diaphysial osteítis o f the tibia w i t h 4 years' e v o l u t i o n , f o l l o w ing an open f r a c t u r e . — A ) Preoperative aspect of the centre of the osteítis.—B) F i n a l result after I.T.P. grafting and extensive resectioning u p to the posterior c o r t i c a l . U n caso de resección masiva en metáfisis p r o x i m a l de t i b i a t u v i m o s q u e ref o r z a r l o c o n u n peroné-protibia p a r a e v i t a r l a f r a c t u r a . A p a r t i r de esta experiencia y de l a r e f e r i d a en las pseud a r t r o s i s supuradas decidimos d a r u n a solución al p r o b l e m a de la a m p l i a resección p r e v i s i b l e en algunos casos extensos en l o n g i t u d o en p r o f u n d i d a d . L a técnica a d o p t a d a fue l a de crear p r i m e r o u n refuerzo de l a diáfisis a l n i v e l de l a osteítis y de u n a a m p l i t u d análoga a l a de la resección p r e v i s t a y sobre esta zona p r o t e g i d a mecánicamente p r a c t i c a r l a resección c o n criter i o «carcinológico». L a acumulación de una breve serie de casos b i e n resueltos nos lleva a c o m u n i c a r l a . Material de la osteítis debe solventarse c o n u n i n j e r t o óseo apuesto p o r vía sana p a r a reforzar la c o r t i c a l ; es el l l a m a d o «inj e r t o de refuerzo». A l u d i m o s a este p r o - H e m o s t r a t a d o ocho casos de osteítis crónicas de la diáfisis t i b i a l de los que analizamos las características. Dres. A. Fernández Sabaté y cois. EDAD Y 277 SEXO E r a n varones siete casos y m u j e r u n caso. Las edades eran de 2 1 , 27, 45, 47, 52, 53, 54 y 61 años. Etiología Después de f r a c t u r a a b i e r t a , c u a t r o casos. Después de f r a c t u r a c e r r a d a operada con osteosíntesis, u n caso. Secundaria a o s t e o m i e l i t i s aguda hematógena, dos casos. Por f r a c t u r a a b i e r t a sobre diáfisis osteítica a n t i g u a , u n caso. T I E M P O DE E V O L U C I Ó N Casos postraumáticos: ocho meses, quince meses, diecisiete meses, c u a t r o años y cinco años. Casos osteíticos crónicos: t r e i n t a y u n años, c u a r e n t a y dos años y cincuenta años. ^ OPERACIONES ANTERIORES Todos habían sido sometidos a u n t r a t a m i e n t o s i m p l e o a v a r i o s y el número de operaciones que habían s o p o r t a d o a su llegada al Servicio era de: •— Una operación: u n caso. — Dos operaciones: tres casos. Fig. 2 . — H o m b r e de cincuenta y dos años con osteítis pandiafisaria, secuela de O . A . H . sufrida a los diez años. T u v o fractura de tibia y consolidó con osteotaxis en cinco meses.—A) Focos osteíticos esparcidos a lo largo de la diáfisis e injerto I.T.P.—B) G r a n bloque I.T.P. y hemidiafisectomía f r o n t a l . Fig. 2.—52-year oíd m a n w i t h pandiaphysial osteítis, a sequel o f O . A . H . w h e n 10 years oíd. H e had a fractured tibia w h i c h k n i t t e d w i t h osteotaxis after 5 m o n t h s . — A ) Centres o f osteítis scattered t h r o u g o u t the diaphysis a n d I.T.P. g r a f t . — B) Large, I.T.P. b l o c k and f r o n t a l hemidiaphysectomy. — Tres operaciones: dos casos. — C u a t r o operaciones: u n caso. — Cinco operaciones: u n caso. Método A l u d i m o s antes a la p a u t a clásica de t r a t a m i e n t o de las osteítis crónicas con- sistente en resección focal, relleno de la c a v i d a d y f i n a l m e n t e c o b e r t u r a cutánea. Aquí e l i m i n a m o s el relleno porque dejamos a p l a n o la c o r t i c a l poster i o r d i a f i s a r i a b a j o c o b e r t u r a del refuerzo de la sinostosis. Por lo t a n t o , l a p a u t a u t i l i z a d a consisten en: p r i m e r o , sinostosis t i b i o p e r o n e a ; segundo, resec- 278 Revista de Ortopedia y Traumatología Fig. 3 . — H o m b r e de cincuenta y cuatro años con osteítis secundaria a fractura abierta de ocho meses de evolución. Había consolidado con injerto apuesto a través d e l espacio intertibioperoneo y t u v o infección postoperatoria. A ) Callo en cortical externa y secuestros en el foco de f r a c t u r a . — B ) Solidarización con peroné-protibia de Zanol i . — C ) A m p l i a resección f r o n t a l de l a diáfisis hasta alcanzar la c o r t i c a l externa. Fig. 3.—54-year oíd m a n w i t h osteítis caused by an open fracture w i t h 8 m o n t h s ' e v o l u t i o n . I t h a d k n i t t e d w i t h neat grafting t h r o u g h the i n t e r t i b i o p e r o n e a l space and there was a postoperative i n f e c t i o n . — A ) Callus i n external cortical a n d sequestra i n the centre of the f r a c t u r e . — B ) Sol i d i f y i n g w i t h Zanoli's f i b u l a - p r o t i b i a . — C ) Extensive, f r o n tal resectioning of the diaphysis i n order to reach the external c o r t i c a l . ción a m p l i a , y tercero, c o b e r t u r a cutánea. Sinostosis tibioperonea Se t r a t a de s o l i d a r i z a r l a t i b i a y el peroné de acuerdo c o n el c r i t e r i o de las operaciones p o r vía sana aplicado a las pseudartrosis supuradas. H e m o s dado preferencia a l i n j e r t o i n t e r t i b i o p e r o n e o p o r vía externa y h a sido u t i l i z a d o en seis casos. Operamos en decúbito l a t e r a l a través de la piel de la cara externa de l a p i e r n a que es de buena c a l i d a d . L a supuración tiene su salida p o r la cara ant e r o i n t e r n a donde la t i b i a es subcutánea y el t ra ye c t o del pus c o r t o y fácil. E n todos los casos hemos p r a c t i c a d o Dres. A. Fernández Sabaté y cois. el abordaje preperoneo pasando a ras de la m e m b r a n a interósea, que en estos casos está más o menos f i b r o s a d a según se trate de f r a c t u r a o n o ; l a consolidación se acompaña de i m p o r t a n t e s adherencias del paquete vasculonervioso t i bial a n t e r i o r . La disección es l a b o r i o s a . Para evitar el dañar estas e s t r u c t u r a s es aconsejable empezar p o r u n a larga incisión cutánea y disecar en cada extremo a d i s t a n c i a del foco p a r a identificar el paquete y así i r avanzando hacia él. Tenemos que exponer la cara externa de l a t i b i a en u n a l o n g i t u d análoga a l a extensión de l a osteítis y de su resección p r e v i s t a . A v i v a m o s l a cresta p o s t e r i o r de l a t i b i a y la cara poster i o r del peroné y e n t r e ambas empotramos i n j e r t o óseo de m e d i o d i p l o e del ala ilíaca reforzado c o n a b u n d a n t e esponjosa de idéntica procedencia. E l cierre d e l c a m p o o p e r a t o r i o deja los i n j e r tos a caballo de dos diáfisis y entre masas musculares b i e n vascularizadas. E l terreno es a l t a m e n t e favorable p a r a su incorporación rápida y s i n complicaciones. Para más detalles de técnica r e m i timos a n u e s t r a descripción del i n j e r t o en las ps e ud a r t r o s i s sépticas y a los t r a b a j o s de EVRARD ~ ^- \ Cuando l a lesión osteítica r a d i c a en el t e r c i o p r o x i m a l de l a t i b i a n o es técnicamente posible colocar u n i n j e r t o i n t e r t i b i o p e r o n e o p o r q u e entre la pinza t i b i o p e r o n e a y el r e b o r d e de la m e m b r a na interósea pasa la a r t e r i a t i b i a l anter i o r procedente del c o m p a r t i m e n t o post e r i o r . A este n i v e l deberemos r e c u r r i r a l a sinostosis p r o x i m a l al m o d o del peroné-protibia de Z a n o l i . Excavamos en l a cara externa de l a meseta t i b i a l u n n i c h o y seccionamos a n i v e l de su m i t a d l a epífisis p r o x i m a l del peroné. E l e x t r e m o de l a epífisis g u a r d a sus inserciones tendinosas y el trazo de osteotomía se aviva, se t r a s l a d a a l i n t e r i o r d e l n i c h o t i b i a l , se e m p o t r a en 279 él y se f i j a a compresión c o n u n t o r n i l l o de esponjosa y c o n arandela. A n i v e l d i s t a l l a sección d e l peroné se hace p o r e n c i m a de l a sindesmosis. E l e xt re m o d i a f i s a r i o se aviva en su cara i n t e r n a y se l a b r a u n n i c h o receptor en l a t i b i a p a r a f i j a r l o allí c o n u n t o r n i l l o de cortical. Resección a m p l i a Cuando l a sinostosis h a consolidado disponemos de u n i m p o r t a n t e refuerzo óseo d e l eje d i a f i s a r i o que nos p e r m i t e resecar a m p l i a m e n t e c u a n t a c o r t i c a l sea precisa p a r a alcanzar zonas sangrantes y vitales. E s t a resección se lleva a cabo b a jo i s q u e m i a p r e v i o vaciado d e l m i e m b r o p o r elevación y suave expresión c o n venda de goma. D u r a n t e l a intervención i r r i g a m o s c o n suero el c a m p o de maner a que las paredes corticales acaban p o r presentar u n piqueteado sangrante cuando alcanzamos el n i v e l de vascularización. C o n esta táctica tenemos c o n o c i m i e n t o de l o que es hueso osteítico necrosado y hueso sano vascularizado s i n tener que r e c u r r i r a l a t o t a l coloración d e l e n f e r m o c o n azul de d i sulfín. L a resección de l a c o r t i c a l debe crear u n a auténtica c a v i d a d de bordes suaves que recuerden l a «salsera» de l a técnica anglosajona. Prácticamente dejamos t a n solo l a c o r t i c a l p o s t e r i o r de m a n e r a que desaparece l a c a v i d a d c e n t r a l del foco osteítico y su f o n d o se n i v e l a con los rebordes cutáneos. E n estas condiciones dejaremos p a r a más adelante l a c o b e r t u r a de esta superficie sobre l a cual deberá aparecer u n t e j i d o de granulación. L a c a v i d a d n o existe y p o r lo t a n t o n o t e n d r e m o s que resolver el t i e m p o de relleno c a v i t a r i o de las pautas clásicas. Después de l a resección c u b r i m o s l a superficie c r u e n t a c o n ga- 280 Revista de Ortopedia y Traumatologta VJ Q) VJ Q) S VJ Q) VJ Q) Vl Q) VJ Q) VJ Q) VJ Q) S S S VJ Q) VJ Q) Vl Q) VJ Q) VJ Q) VJ Q) 8 S 00 00 VJ Q) VJ Q) S S o sas vaselinadas partir de este cura a cielo abit continuamente < midad descansa Cobertura cutáJ '(? bJl o Para recubri1 cruenta de lo después de la n recurrir a la téc al caso. Lo más piel laminar sol lación que ha e protegido con b sible disponer < piel sin incision riores se puede se deslizará sob piel libre recubr que deja su desp que llegar a ur asociando el co de piel. (.) ro VJQ) ·~e s .. VJO VJQ) 00; e o o . -;::p.. o . -;::p.. o . -;::p.. Q) Q) Q) • •....., E-< ü3;§..... e ....... ...... • . ....., E-< ¡::: • ...... ...... • . ....., E-< e: ....... ...... o . Q) • o . Q) • o . Q) • tP... tP... t P... •....., E-< ......, E-< ¡::: • ...... ...... . ....., E-< c ....... ...... ¡::: • ...... ...... o 5 :3 (.) VJ o ro 1e VJ VJ o 1e o •e "1 lJ") ro ro o X Q) (/) r- N N lJ") - VJ Q) VJ Q) E 00 La granulació vada durante 1: ceso que discm con la epitelizac del reborde cuU alcanza a recub. lante cuando el tal caso nos ahc nea. La cobertu y sometida a er mos menores. T remos aconseja1 miento definitiv cutánea más fm N Resultados oVJ ro (.) La resección d tura se han cons sos. Analizarem• proceso. Dres. A. Fernández Sabaté y cois. sas vaselinadas d u r a n t e cinco días y a p a r t i r de este m o m e n t o p r a c t i c a m o s cura a cielo a b i e r t o c o n gasas m o j a d a s continuamente c o n betadine. L a extremidad descansa sobre férula de B r a u n . 281 RESECCIÓN E n función de l a extensión de l a osteítis varió l a c a l i d a d de l a resección: — Fue l i m i t a d a en u n foco de escasa extensión en dos casos. Cobertura cutánea Para r e c u b r i r l a superficie ó s e a cruenta de l o q u e queda de diáfisis después de l a resección t e n d r e m o s q u e r e c u r r i r a l a técnica plástica adecuada al caso. L o más s i m p l e es el i n j e r t o de piel l a m i n a r sobre el t e j i d o de g r a n u lación que ha crecido en e l a m b i e n t e protegido c o n betadine. Cuando es posible disponer e n l a v e c i n d a d de u n a piel s i n incisiones de operaciones anteriores se puede d i b u j a r u n colgajo que se deslizará sobre el lecho óseo y c o n piel l i b r e r e c u b r i r e m o s la zona c r u e n t a que deja su desplazamiento. A veces hay que llegar a u n a solución i n t e r m e d i a asociando el colgajo y e l i n j e r t o l i b r e de piel. La granulación de l a superficie avivada d u r a n t e l a resección es u n p r o ceso que d i s c u r r e de m o d o coetáneo con la epitelización concéntrica a p a r t i r del reborde cutáneo. Esta epitelización alcanza a r e c u b r i r la superficie granulante cuando el área es r e d u c i d a y en tal caso nos a h o r r a m o s l a p l a s t i a cutánea. L a c o b e r t u r a es de m a l a c a l i d a d y sometida a erosiones c o n t r a u m a t i s mos menores. T a r d e o t e m p r a n o deberemos aconsejar a l e n f e r m o su t r a t a miento d e f i n i t i v o c o n u n a sustitución cutánea más favorable. Resultados La resección de l a osteítis y s u cobertura se h a n conseguido en todos los casos. Analizaremos los p o r m e n o r e s d e l proceso. — Fue a m p l i a en l o n g i t u d y en p r o f u n d i d a d en tres casos. — Fue m u y extensa a l m o d o de u n a hemidiafisectomía en tres casos. COBERTURA CUTÁNEA Se consiguió p o r epitelización secund a r i a a p a r t i r de los bordes en c u a t r o casos. H u b o que r e c u r r i r a u n a intervención plástica en c u a t r o casos: i n j e r t o l i b r e de p i e l en dos casos, colgajo de vecind a d e n u n caso, i n j e r t o l i b r e de p i e l asociado a colgajo de v e c i n d a d en u n caso. T I E M P O DE TRATAMIENTO L a consolidación d e l i n j e r t o i n t e r t i b i o p e r o n e o r e q u i e r e de tres a c u a t r o meses a t e n o r de l a experiencia a d q u i r i da en el t r a t a m i e n t o de las p s e u d a r t r o sis sépticas de t i b i a . H e m o s t r a s p o l a d o estos t i e m p o s p a r a m a r c a r el m o m e n t o a p a r t i r d e l cual podemos llevar a cabo la resección ósea s i n t e m o r a f r a c t u r a o a fragilización excesiva. E n i n j e r t o s n o extensos esperamos tres meses y en los m u y a m p l i o s c u a t r o meses. Por l o t a n t o l a cronología de l a resección es subsiguiente a l a de l a consolidación. E l t i e m p o de r e c u b r i m i e n t o cutáneo está en función d e l método seleccionado p a r a el caso. E n s u c o n j u n t o todos se i n t e g r a n en u n lapso que va de dos a c u a t r o meses después de l a resección. E n dos casos el fracaso p a r c i a l de u n a 282 Revista de Ortopedia operación plástica obligó a la reintervención para r e c u b r i r el defecto residual con i n j e r t o de p i e l l i b r e . E n su c o n j u n t o el t i e m p o cutáneo es el más inconcreto en su duración previsible y ello en función de l a extensión de l a superficie a r e c u b r i r y d e l t e r r e n o en que se encuentra. E l número de operaciones anteriores grava sobre éste en f o r m a de cicatrices y retracciones. La duración global del t r a t a m i e n t o se inscribe en l a distribución siguiente: — Cinco meses: dos casos. — Cinco meses y m e d i o : u n caso. — Seis meses y m e d i o : u n caso. — Siete meses: u n caso. — Ocho meses: dos casos. — Nueve meses y m e d i o : u n caso. TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN L a sinostosis t i b i o p e r o n e a obliga a u n ingreso h o s p i t a l a r i o d u r a n t e unos diez días, pasados los cuales l a h e r i d a está bien cicatrizada. E l e n f e r m o n o reingresará hasta llegado el m o m e n t o de l a consolidación. E l c o n t r o l de ésta y el de l a fístula o de l a superficie de osteítis se hace en régimen a m b u l a t o r i o . L a resección y p o s t e r i o r c o n t r o l de l a zona cruenta a l aire l i b r e exige u n plazo de u n mes. A l cabo de este t i e m p o se plantea l a decisión del acto plástico o b i e n la aceptación de u n a epitelización p o r segunda intención de t i p o espontáneo. Los tiempos de hospitalización en este período son en cada caso l a m i t a d del t i e m p o global de c o b e r t u r a . Los enfermos siguen c o n t r o l a m b u l a t o r i o en buena parte de este t i e m p o . L a distribución del t i e m p o de hospitalización a l o largo del t i e m p o global de t r a t a m i e n t o ha sido según sigue: y Traumatología — U n mes y m e d i o : tres casos. — Dos meses: tres casos. — Dos meses y m e d i o : u n caso. — Tres meses: u n caso. Discusión N u e s t r o método presupone la inversión de los términos usuales de l a cronología terapéutica en las osteítis diafisarias graves de l a p i e r n a . Hasta ahor a l o convenido era la a m p l i a resección de t o d a l a zona hasta t e j i d o sano y sin l i m i t a r s e p o r t e m o r a exceso de resección p o r q u e t a l a h o r r o conlleva l a rec i d i v a . S i n embargo, a veces l a extensión de l a resección obliga a a u t o l i m i tarse d u r a n t e l a intervención porque no sabríamos cómo solucionar u n a pérd i d a de c o n t i n u i d a d de l a diáfisis o porque en u n m o m e n t o dado u n golpe de escoplo y m a r t i l l o puede acabar p o r r o m p e r l a . Tenemos, pues, u n a r g u m e n t o técnico p e r o p e r a t o r i o que vendrá en apoyo de u n a técnica que p e r m i t a «resecar» c o n t r a n q u i l i d a d hasta donde sea preciso. L a confección de u n g r a n refuerzo óseo en el eje de la p i e r n a es fácil c o n el i n j e r t o i n t e r t i b i o p e r o n e o y en su defecto c o n el peroné p r o t i b i a . L a solidez conseguida es m u y super i o r a la que p r o p o r c i o n a u n i n j e r t o apuesto subperióstico a l m o d o de Chut r o y Phemister. E l eje peroneo es u n p u n t o de apoyo m u y i m p o r t a n t e desde el p u n t o de vista mecánico p a r a resistir los golpes d u r a n t e l a intervención, para m a n t e n e r l a c o n t i n u i d a d ósea en caso de que nos veamos obligados a resecar p r o f u n d a m e n t e i n c l u s o en t o d a l a amp l i t u d del círculo de c o r t i c a l d i a f i s a r i a y f i n a l m e n t e será u n a garantía de solidez p a r a r e e m p r e n d e r l a carga a l f i n a l del t r a t a m i e n t o . Existe o t r o f a c t o r favorable p a r a la 283 Dres. A. Fernández Sabaté y cois. evolución del caso y éste de t i p o biológico. La solidarización d e l i n j e r t o i n t e r tibioperoneo representa l a e n t r a d a en funciones de u n a r e d de hueso vascularizado entre ambas diáfisis. Los vasos del i nj ert o que se r e h a b i t a y osifica en continuidad proceden f u n d a m e n t a l m e n te del peroné sano y del e n t o r n o m u s c u lar. Al solidarizarse c o n l a t i b i a se anastomosarán t a r d e o t e m p r a n o las c i r c u laciones del i n j e r t o y de l a c o r t i c a l t i bial receptora en l a que se apoya. Es una c o n j e t u r a n u e s t r a el que este i n je rto acaba ejerciendo u n a función vascularizadora sobre el foco t i b i a l isquémico en el que se asienta la osteítis. Después del i n j e r t o i n t e r t i b i o p e r o n e o apreciamos en los casos de osteítis l i m i t a d a una disminución de l a flogosis y en u n caso su cierre espontáneo. Creemos que la soldadura d e l i n j e r t o n o es extraña a esta evolución. Como último elemento de discusión queda l a a l t e r n a t i v a terapéutica c o n l a resección seguida de refuerzo d i a f i s a r i o con i n j e r t o de hueso esponjoso m e t a f i sario a cielo a b i e r t o a l m o d o de Papineau. Quienes l o h a n u t i l i z a d o saben de la l e n t i t u d d e l proceso de r e h a b i l i tación de l a masa de i n j e r t o de relleno de la cavidad y de la m e t i c u l o s i d a d de c o n t r o l que exige d u r a n t e u n período prolongado. L a infección y l a pérdida de i n j e r t o s de l a superficie son frecuentes. N o s o t r o s creemos del t o d o preferible u n método c e r r a d o de a p o r t e de injertos c o m o el que hemos p r o p u e s t o . Además, el eje i n t e r t i b i o p e r o n e o nos p e r m i t e resecar a m p l i a m e n t e l a c a v i d a d osteítica, c o n l o que e l i m i n a m o s l a necesidad de r e l l e n a r l a ; l o que creamos es u n a superficie aplanada de bordes suaves y nivelada c o n l a p i e l d e l entorno. Son, pues, los factores de protección ósea c o n u n eje i n t e r t i b i o p e r o n e o , l a a m p l i a resección que p e r m i t e y l a vas- cularización of re c id a p o r l a conexión e n t r e t i b i a e i n j e r t o los pilares en los que asienta n u e s t r a confianza en el mét o d o u t i l i z a d o p a r a t r a t a r las osteítis crónicas de l a diáfisis t i b i a l . Frente a la resección focal seguida de i n j e r t o esponjoso a l aire l i b r e según Papineau, le e n c o n t r a m o s ventajas de f a c i l i d a d , seguridad en el r e s u l t a d o y c o n f o r t a b i l i d a d p a r a el p e r s o n a l y el e n f e r m o . Resumen E l t r a t a m i e n t o de las osteítis crónicas de la diáfisis t i b i a l obliga a menudo a practicar una a m p l i a resección para alcanzar el tejido óseo sano y esta exigencia operator i a d e b i l i t a la diáfisis. Para obviar la fract u r a o p e r a t o r i a o p o s t e r i o r p o r fatiga y para f a c i l i t a r la resección s i n t e m o r se ha u t i l i zado una táctica quirúrgica consistente en una solidarización tibioperonea que construye u n residente eje en la pierna ya sea mediante i n j e r t o i n t e r t i b i o p e r o n e o ya con peroné p r o t i b i a de Zanoli. Bajo la protección ósea de este bloque, la resección puede llevarse t a n lejos como sea necesario, tánica garantía de evitar la recidiva. H a sido aplicado a ocho casos con éxito. E l plazo de sinostosis es de tres a c u a t r o meses y la resección en f o r m a de «salserización» va seguida de la c o b e r t u r a cutánea. Este tiempo no es previsible y su dificultad y duración son función de la técnica que se elija para cada caso. Hemos precisado entre dos y c u a t r o meses para obtener la c o b e r t u r a de p i e l . Bibliografía 1. EVRARD, J . : «Lesiones sépticas de los miembros», en Tratado gina 759. Edít. de Técnica Quirúrgica, Toray-Masson. pá- Barcelona, 1979. 2. F E R N Á N D E Z SABATÉ, A . : « E l injerto i n t e r t i b i o peroneo de M i l c h en el t r a t a m i e n t o de las pseudartrosis Rev. Ortop. sépticas Traum., de la diáfisis 17-lB, 1, 1973. tibial». 284 3. Revista FERNÁNDEZ SABATÉ, pseudartrosis A.: diafisarias de Ortopedia «Tratamiento de t i b i a da de sustancia». Kev. Ortop. de las y Traumatología 5. Traum., MILCH, H . : «Tibiofibular synostosis f o r per- sistent n o n unión o f the tibia». Surgery, c o n pérdi17-IB, 21, 770, 1950. 783, 1973. 6. 4. FERNÁNDEZ lleno SABATÉ, cavitario A.: y cierre «Resección cutáneo f o c a l , re- en e l tra- tamiento de las osteítis crónicas de los miembros». Medie. Clin., 62, 324, 1974. ZANOLI, zione R. y DOMENELLA, del peroné nelle «La trasposi- pseudartrosi postrau- matiche della tibia». Chir. 1960. G.: Org. Mov., 4 9 , 6 ,