SOL·LICITANT/SOLICITANTE DADES DE L`ACTIVITAT / DATOS DE

SOL·LICITUD D'AJUDES AL TRANSPORT PER A LA REALITZACIÓ D'ACTIVITATS DOCENTS EN
GRUP ORGANITZADES PELS CENTRES I DEPARTAMENTS FORA DEL CAMPUS DE LA
UNIVERSITAT D'ALACANT //
SOLICITUD DE AYUDAS AL TRANSPORTE PARA LA REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES
DOCENTES EN GRUPO ORGANIZADAS POR LOS CENTROS Y DEPARTAMENTOS FUERA DEL
CAMPUS DE LA UNIVERSIDAD DE ALICANTE.
Vicerectorat d’Estudiants / Vicerrectorado de Estudiantes
Tlf.: 965903475
Fax: 965909844
e-mail: vr.estudiants@ua.es
SOL·LICITANT/SOLICITANTE
NOM I COGNOMS:
NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI:
EN QÜALITAT DE / EN CALIDAD
DE: (Indiqueu càrrec / Indique cargo):
CENTRE / DEPARTAMENT / UNITAT:
CENTRO/DEPARTAMENTO/UNIDAD:
Telèfon / Teléfono:
e-mail:
DADES DE L’ACTIVITAT / DATOS DE LA ACTIVIDAD
PROFESSOR/A RESPONSABLE:
PROFESOR/A RESPONSABLE:
ASSIGNATURA / ASIGNATURA:
TITULACIÓ / TITULACIÓN:
NOMBRE ALUMNES ASSIGNATURA /
NÚMERO ALUMNOS ASSIGNATURA
NOMBRE GRUPS ASSIGNATURA /
NÚMERO GRUPOS ASIGNATURA
NOMBRE ALUMNES PARTICIPANTS EN
L’ACTIVITAT / NÚMERO ALUMNOS
PARTICIPANTES EN LA ACTIVIDAD
GRUPS PARTICIPANTS EN
L’ACTIVITAT / GRUPOS
PARTICIPANTES EN LA ACTIVIDAD
DESCRIPCIÓ I JUSTIFICACIÓ DE L’ACTIVITAT / DESCRIPCIÓN Y JUSTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD:
(lloc i motiu del viatje, etc... / lugar y motivo del viaje, etc...)
DATES DE REALITZACIÓ / FECHAS DE REALIZACIÓN:
IMPORT AJUDA SOL·LICITADA / IMPORTE AYUDA SOLICITADA:
ALTRES FONTS DE FINANÇAMENT I IMPORT DE CADASCUNA:
OTRAS FUENTES DE FINANCIACIÓN E IMPORTE DE CADA UNA:
Assenyaleu la documentació que acompanyeu a aquesta sol·licitut:
Señale la documentación que acompaña a esta solicitud:
Justificant del finançament de l'activitat pel centre i/o departament / Justificante de la financiación de la actividad por
el centro y/o departamento
Pressupost de transport / Presupuesto de transporte
Altres / Otras:
Alacant ______ de ___________ de 20__
Signatura / Firma
EXCMA. SRA. VICERECTORA D’ESTUDIANTS DE LA UNIVERSITAT D’ALACANT
EXCMA. SRA. VICERRECTORA DE ESTUDIANTES DE LA UNIVERSIDAD DE ALICANTE