En familia con la Ingestión de sustancias cáusticas Autores: Dr. Miguel Antonio González Sabín, Dra. María Amarilys Muñoz Álvarez. Servicio de Cirugía Pediátrica Hosp. “William Soler”, 2007. La ingestión de sustancias cáusticas constituye un hecho frecuente en nuestra práctica diaria que se acompaña de una elevada morbi mortalidad, relacionada con la calidad y cantidad de la sustancia ingerida así como de la edad del paciente. Se denomina cáustico a un agente que puede provocar lesiones en los tejidos corporales. Las principales sustancias que provocan lesiones corrosivas son: Álcalis Hidróxido sódico ó potásico Hipoclorito sódico Sales sódicas Amoníaco Carbonato de sodio Hidróxido de amonio Polifosfato de sodio Permanganato de potasio Silicato Sódico Ácidos Clorhídrico Sulfúrico Oxálico Fosfórico Ácidos alcaloides (ácido acético y fórmico) Otros agentes Medicamentos Frío Calor EPIDEMIOLOGÍA. La incidencia de la ingestión de cáusticos está relacionada con el nivel socioeconómico del país, el poder adquisitivo de la población y las sustancias corrosivas que se comercializan. En los países en desarrollo es más frecuente la ingestión de sustancias menos elaboradas, en otros, existen mayor disponibilidad de productos de este tipo como los limpiadores caseros, muchas veces mal rotulados, con ausencia de sistemas de seguridad en sus frascos. Otros países tienen legislaciones que prohíben la comercialización de algunos de estos productos. En nuestro país en la primera mitad de la década del 90 hubo un incremento significativo de la incidencia de estos accidentes, principalmente en zonas rurales, predominando la ingestión de sosa cáustica, utilizada como producto de limpieza alternativo en los hogares. Actualmente existe una discreta disminución de casos nuevos por año, siendo las principales sustancias ingeridas accidentalmente productos desincrustantes y desengrasantes que se comercializan en estos momentos en el mercado. CUADRO CLÍNICO. Los síntomas y signos más frecuentes que se presentan en estos pacientes son: Fase aguda. Eritema de labios y mucosa oral. Sialorrea... Dolor a la deglución. Sangramiento digestivo. Fiebre. Estridor laríngeo y dificultad respiratoria. Dolor torácico. Dolor Abdominal. Signos de inestabilidad hemodinámica. . Fase subaguda: Una vez que pasa la fase aguda la mayoría de los pacientes tienen una recuperación aparente, mejora la deglución por lo tanto se pueden alimentar, el cuadro respiratorio si se presentó, mejora al ceder el edema pero es a partir de finales de la tercera semana que de nuevo comienzan a presentarse síntomas relacionados con el proceso cicatrizal que está ocurriendo a nivel de las zonas lesionadas. Fase cicatrizal. La disfagia es el síntoma característico de una estenosis esofágica, Las lesiones cicatrízales de la orofaringe, con participación de la epiglotis originan en esta etapa un cuadro de estridor que aumenta progresivamente con el paso de los días, En el caso de lesiones gástricas severas pueden aparecer vómitos como expresión de una estenosis cicatrizal del píloro. La fiebre inexplicable en esta etapa está relacionada con el cuadro respiratorio asociado y en muchas ocasiones con la colonización por hongos de las lesiones sobretodo a nivel de esófago. CONDUCTA INICIAL ANTE UN NIÑO QUE HA INGERIDO UNA SUSTANCIA CÁUSTICA Ingestión de una sustancia cáustica Conducta Inicial Cuerpo de Guardia Definición de la Gravedad Paciente No Grave Paciente Grave Hospitalización Endoscopía Lesión Leve Lesión Moderada Lesión Severa Vía Oral Suspendida 24 h Vía Oral Suspendida 48 - 72 h Esofagograma a los 21 días Endoscopía Aérea Manejo médico quirúrgico intensivo Evolución Favorable Evolución no Favorable Cirugía Radical Muerte Valorar Secuelas Estudios Normales Secuelas Alta Tratamiento Endoscopía inicial. Grado 0 No lesiones visibles. Grado 1 Hiperemia y edema de la mucosa. (Figura No 2 y No 5) Grado 2 Erosiones superficiales, exudados finos, membranas blanquecinas y áreas de decamación superficial. (Figura No 3) Grado 3 Úlceras profundas, con hemorragias importantes, áreas de necrosis aisladas o extensas (Figura No 4) Las lesiones circulares y profundas tienen valor pronóstico ya que son las que con mayor frecuencia causan una estenosis. Figura No 2 Fotografía que muestra una esofagitis cáustica Grado 1 Figura No 3 Fotografía que muestra una esofagitis cáustica Grado 2 Figura No 4 Fotografía que muestra una esofagitis cáustica grado 3 Figura No 5 Fotografía de una lesión cáustica grado 1 a nivel del antro y píloro La secuela más frecuente que presentan los niños que han ingerido sustancias cáusticas sobretodo las de tipo alcalino es la estenosis esofágica Figura No 6 Fotografía de una estenosis esofágica, la secuela más frecuente de la ingestión de sustancias cáusticas. Figura No 7 Se observan tres estudios radiológicos, el primero muestra una extensa y anfractuosa estenosis esofágica de más de tres cuerpos vertebrales, la segunda una estenosis anular y la tercera una estenosis moderada del tercio medio. El tratamiento de la estenosis esofágica consiste en primer lugar en realizar dilataciones con Bujías de Savary Guilliart que permiten realizar la dilatación de toda el esófago, procedimiento que se reali0za bajo control radiológico y endoscópico y que puede acompañarse de otras maniobras como el corte de anillos concéntricos y la infiltración de esteroides y la colocación de un stent. Figura No 9. Dilatadores de Savary - Guilliart Figura No 10. Dos momentos importantes durante una dilatación esofágica, a la derecha la introducción de una guía por el orificio más proximal de la estenosis y a la izquierda su paso hacia el estómago bajo control radiológico Figura No 11. Infiltración de Acetato de Triamcinolona en una zona cruenta después de realizar una dilatación esofágica con bujías de Savary - Guilliart. En un grupo de pacientes debido a la severidad de sus lesiones y que no es posible reali00zarle dilataciones esofágicas, así como en pacientes que no progresen con las mismas o que hayan tenido severas complicaciones durante este tratamiento son sometidos a una sustitución esofágica empleándose el colon como injerto de elección. PREVENCIÓN La única forma de disminuir la morbi mortalidad que causa este accidente es su prevención. Deben tomarse medidas en los hogares, ya que es ahí donde ocurren la mayoría de los accidentes. Es irresponsable dejar ácidos o álcalis sin una etiqueta distintiva en lugares accesibles, es necesario advertir en las etiquetas que se tratan de productos altamente corrosivos; no deben colocarse este tipo de sustancias en botellas de refrescos, cerveza, agua, etc.