Escuelas de la Comunidad de West Des Moines Formulario de Solicitud para la Preescolar Esta solicitud es para los niños siguientes: • • • Todos los niños de cuatro años de edad quienes participan en el Programa Voluntario Estatal para la Preescolar (SVPP) por medio del Distrito Escolar de la Comunidad de West Des Moines. Todos los niños de tres a cinco años de edad que están pidiendo ayuda financiera para la preescolar (fondos de Project Shine). Las familias tienen que cumplir con las pautas de ingresos y vivir entre los límites del distrito. Todos los niños de tres años de edad que participan en preescolares ubicadas en los edificios del Distrito Escolar de la Comunidad de West Des Moines. Definimos a un/a niño/a de tres años de edad como un/a niño/a que cumplirá los tres años el o antes del 15 de septiembre del año escolar para el que se está matriculando. Definimos a un/a niño/a de cuatro años de edad como un/a niño/a que cumplirá los cuatro años el o antes del 15 de septiembre del año escolar para el que se está matriculando. Por favor llene y devuelva esta solicitud a: _____ Su Preescolar _____ Holly Burns Coordinadora del Programa de Educación Infantil Teléfono: 633-5010; Fax: 633-5099 Learning Resource Center 3550 Mills Civic Parkway West Des Moines, IA 50265-5556 P P e A Service of WDMCS Community Education Fecha _________________ Año Escolar para el cual está Solicitando: 2013/14_____ 2014/15_____ Información Sobre el Estudiante Nombre ________________________________________________________________________________________ (Apellido) (Nombre) Niño _____ Niña _____ Edad Actual ________ Fecha de Nacimiento: Mes ______ Día _______ Año _______ Domicilio Principal________________________________________________________________________________ (Calle) (Ciudad)(Estado)(Código) Número de Tel. del Domicilio Principal _________________________ E-mail_________________________________ Información Sobre el Domicilio Principal (Donde vive el estudiante) Nombre ______________________________________ Nombre ________________________________________ Relación al Estudiante __________________________ Relación al Estudiante _____________________________ Empleador ___________________________________ Empleador ______________________________________ Celular ______________________________________ Celular _________________________________________ E-mail _______________________________________ E-mail __________________________________________ Información Sobre el Domicilio Secundario (No vive con el estudiante, si aplica) Domicilio Secundario_____________________________________________________________________ (Calle) (Ciudad) (Estado) (Código) Número de Tel. del Domicilio Secundario ________________________ Nombre/Relación al Estudiante _____________________ Nombre/Relación al Estudiante____________________ Empleador _____________________________________ Empleador _____________________________________ Número de Tel. del Trabajo_______________ ext. _____ Número de Tel. del Trabajo _______________ ext. _____ Celular _______________________________________ Celular ____________________________________ E-mail ________________________________________ E-mail _________________________________________ Por favor escriba el nombre de todos los hermanos y hermanas quienes viven en el hogar (por favor incluya los apellidos si son diferentes y la escuela a la cual asisten si aplica): Nombre ___________________ Fecha de Nacimiento _________________ Escuela _______________________ Nombre ___________________ Fecha de Nacimiento _________________ Escuela _______________________ Nombre ___________________ Fecha de Nacimiento _________________ Escuela _______________________ Nombre ___________________ Fecha de Nacimiento _________________ Escuela _______________________ Otra Información ¿Ha asistido este/a niño/a a una preescolar o a cuido de niños anteriormente? Sí ______ No ______ Si la respuesta es sí, por favor escriba los centros a los que asistió y las fechas _______________________________ ¿Ha solicitado a Head Start para este/a niño/a? Sí ___ No ___ Si la respuesta es sí, ¿cuál es el estatus de su solicitud? _________ ¿Ha recibido este/a niño/a servicios de Heartland AEA o cualquier otra agencia? Sí _____ No _____ Si la respuesta es sí, por favor describa los servicios ____________________________________________________ ¿Tiene este/a niño/a un IEP (Plan de Educativo Individualizado)? Sí _____ No _____ ¿Tiene este/a niño/a preocupaciones de salud o desarrollo? Sí _____ No _____ Si la respuesta es sí, por favor describa _______________________________________________________________ ¿A cuál escuela primaria asistirá este/a niño/a? _____________________________ (Si no sabe, déjelo en blanco) Lo siguiente es para los procedimientos federales para identificar raza, etnicidad e idioma. ¿Es su niño/a Hispano/a/Latino/a? Sí _____ No _____ Raza (por favor marque una o más): Indio/a Americano/a/Indígena de Alaska_____ Asiático/a_____ Blanco/a_____ De raza Negra o Afroamericano/a____ Indígena de Hawái/de las Islas del Pacífico _____ Idioma Principal que se Habla en el Hogar ___________________________________________________ Por favor lea lo siguiente. Por favor ponga sus iniciales en las próximas declaraciones: Esto es requerido para los participantes del programa. _____ Le doy permiso a la Coordinadora de Project Shine para obtener y compartir información sobre el progreso educacional de mi niño/a con la escuela y/o el personal financiero. _____ Acuerdo llevar y recoger a mi niño/a a y de la escuela. _____ Me comprometo a la buena asistencia de mi niño/a y llamaré a la escuela si mi niño/a va a estar ausente. Entiendo que el no hacerlo puede que resulte en la pérdida de la beca y/o arreglos de pagar la matrícula de la preescolar. _____ Avisaré a la Coordinadora del Programa y a la escuela de mi niño/a, si mi número de teléfono o dirección cambian. Por favor ponga sus iniciales en las próximas declaraciones para mostrar que ha dado permiso: _____ Le doy permiso a la Coordinadora del Programa para obtener información del CSD Departamento de Nutrición de West Des Moines y/o Servicios Humanos de West Des Moines para verificar la información sobre mis ingresos si aplica. _____ Doy permiso para que fotos de mi niño/a se usen en publicaciones/sitio web del distrito. Opciones para la Preescolar Ubicaciones: Califique a todos los centros que sean aceptables para usted (1 como tu primera opción, 2 como tu segunda, etc.). Opciones para la Preescolar para Niños de 3 Años de Edad Todos estos centros ofrecen fondos de Project Shine para estudiantes cuyas familias reúnen las pautas de ingresos. Los estudiantes que no reciben fondos pagan matrícula y una cuota de inscripción de $75. Por favor marque su horario preferido: A.M. ___ P.M. ___ Cualquiera ___ ___ ___ ___ ___ Tiger Tiger Tiger Tiger Cubs Cubs Cubs Cubs District Buildings at Clive at Crestview at Jordan Creek at Westridge ___ ___ ___ ___ ___ Community Preschools Olivet Preschool Sacred Heart Preschool Seeds of Faith Early Learning Center St. Timothy’s Preschool West Des Moines United Methodist Preschool Opciones para la Preescolar para Niños de 4 Años de Edad (opciones para medio día) A seguimiento están las opciones para preescolar del Programa de Preescolar Estatal Voluntario (SVPP). Estos programas requieren una cuota de inscripción de $75 y ninguna matrícula. Edificios en la comunidad que ubican a preescolares (edificios que no son del distrito) puede que cobren una cuota adicional. Por favor marque su horario preferido: ___ ___ ___ ___ ___ Tiger Tiger Tiger Tiger Tiger Cubs Cubs Cubs Cubs Cubs District Buildings at Clive at Crestview at Jordan Creek at Phenix at Westridge A.M. ___ P.M. ___ Cualquiera ___ ___ ___ ___ ___ Community Partners Olivet Preschool Sacred Heart Preschool St. Timothy’s Preschool West Des Moines United Methodist Preschool Opciones para la Preescolar para Niños de 4 Años de Edad (incluyendo cuido antes y después de la escuela) Por favor escoja estas preescolares solamente si su niño requiere cuido de tiempo completo. Las familias inscritas en Apple Tree pagarán matrícula prorrateada por el cuido antes y después de la escuela. ___ Apple Tree Grand Community Partners ___ Apple Tree Ashworth Por favor llene la parte trasera, si es pertinente. Información Financiera (Opcional) _____ Por favor marque aquí si desea ser considerado para fondos o prioridad basado en los ingresos. Para familias con niños de cuatro años de edad en el programa SVPP: Usted puede llenar la información financiera si desea ser considerado para colocación con prioridad. Puede que haya algunos recursos/ayuda disponibles para usted. Para familias con niños de tres años de edad: Usted puede llenar la información financiera si quiere solicitar para que Project Shine le pague la matrícula y las cuotas para asistir a la preescolar. Puede que haya otros recursos disponibles para usted. Project Shine es financiado por Polk County Early Childhood Iowa y es para familia con bajos ingresos. Si el/la niño/a que está solicitando es un/a NIÑO/A ADOPTIVO/A usted puede que cumpla con las pautas para colocación con prioridad y/o financiación. Necesitará proveer una copia de la información de la asignación del niño con esta solicitud. Por favor marque aquí si este/a niño/a es un/a NIÑO/a ADOPTIVO/A: _____ Ingresos del Domicilio Principal (donde vive el estudiante) 1. Nombre de los Padres/Tutor _______________________________ ¿Trabaja fuera del hogar? Sí _____ No _____ Nombre del Empleador __________________________________________________________________________ Ingresos Anuales Brutos*__________________ 2. Nombre de los Padres/Tutor _______________________________ ¿Trabaja fuera del hogar? Sí _____ No _____ Nombre del Empleador _________________________________________________________________________ Ingresos Anuales Brutos*________________ Manutención Infantil si lo recibe _______________ (mensual x 12) Otros Ingresos ________________ (mensual x 12) Total de los Ingresos Anuales Brutos *________________________ *Ingresos brutos se refieren a la cantidad total antes de ninguna deducción o impuestos. 3. ¿Cuántas personas viven en este hogar? ___________ ¿Cumple su familia con las pautas para algunos de los recursos en esta lista?: (marque todo lo que aplica) _____ Alimentos gratis/reducidos de precio _____ Servicios Humanos de West Des Moines (asistencia para pagar la luz/gas, etc.) _____ WIC _____ Despensa de Alimentos Firma: _____________________________________________________ Fecha: _____________________ Su firma significa que la información financiera que llenó es verdadera a su leal saber y entender y que concuerda proveer verificación de sus ingresos, según se requiera. Office Use Only Date received ________________ Program Location ____________________________________ ID ___________________ Section __________________________________ Funding Eligibility ______________________ Confirmation given ______ Notes: updated July 2013