TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO EN NIÑOS TSH Baja Alta (<0.1 mU/L) (>4.5 mU/L) Normal Probable Hipertiroidismo (0.3-4.5 mU/L) T4-T4L T4-T4L T3-T3L AMA Probable Eutiroidismo Hipertiroidismo Alta Probable Hipotiroidismo Baja Normal Hipotiroidismo Hipotiroidismo Subclínico ANAMNESIS ► ► ► Niña 4 6/12 años Enfermedad de Graves-Basedow diagnosticada a la edad de 2 7/12 años Consulta para evaluación actitud terapéutica ► ANTECEDENTES FAMILIARES: ∅ ► ANTECEDENTES PERSONALES • • • • • 2ª Gestación, mal controlada PN: 2700 g. Talla: 48.5 cm. Apgar: 9-10 Edad Gestacional estimada test Parkin: 39 semanas P. neonatal: normal Serologías TORCH, Hepatitis, CMV y HIV: Negativas A los 2 7/12 años: ► episodio de mirada fija e hipotonía de 15´ durante cuadro febril ► EXAMEN FISICO: • Exoftalmos. • Mancha hipocrómica en frente • Manchas café con leche en abdomen y brazo izquierdo • Hipertensión arterial • Taquicardia:140-150 lpm • Hepatomegalia • No se aprecian signos ICCV espalda, A los 2 7/12 años: ► EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: • • • Hemograma, Bioquímica: Normal Función Tiroidea: • T4 libre: 70 pmol/L (vn: 9.1-25.0 pmol/L) • TSH < 0.02 mU/L • Acs. Anti-TSI: 123 (VN <10) Examen Cardiológico: Estado hipercinético Examen Oftalmológico: Exoftalmos. • Tratamiento tópico con dexametasona. Catecolaminas orina: normales • • • • Yodo (Sol. Lugol: 2 gotas/8 hs) Propanolol: 10 mg/6 hs + Nifedipino Propiltiouracilo: 7 mg/kg./día Glucocorticoides • • ► TRATAMIENTO: ► EVOLUCIÓN 2 semanas: • Normalización cifras de T4 libre (13.3) y de T3 (1.8). TSH cifras indetectables. • Suplementación posterior con L-tiroxina (50 mcg/día) ► EVOLUCION 2 años diagnóstico • Hipercrecimiento (peso y talla: + 3 DE) • Hipertensión (113/54 mm hg) • Función tiroidea: T4 libre (17.6 pmol/L) y de T3 (2.6 nmol/L). TSH: indetectable. • Acs. Anti-TSI > 114 U/L RE - EVALUACIÓN ► DIAGNÓSTICOS: • Enfermedad Graves-Basedow • Exoftalmos bilateral en remisión • HTA en remisión • Manchas acrómicas y café con leche en piel . TRATAMIENTO ENFERMEDAD GRAVES-BASEDOW 1. 2. 3. FARMACOS ANTITIROIDEOS: • TIONAMIDAS: • BETABLOQUEANTES: PROPRANOLOL. • YODO • • • METIMAZOL: 0.25-0.75-1 mg/kg/día CARBIMAZOLE: 0.25- 0.75-1 mg/kg/día PROPILTIOURACILO: 5-10 mg/kg/día • • Neonatos: 1-2 mg/kg/día Niños mayores: 10 mg/6-8 horas • • • • Solución de Lugol Solución saturada de ioduro potásico Ácido iopanoico: 500 mg/día Ipodato sódico: 500 mg/día RADIACIÓN con YODO 131 a dosis medias o altas CIRUGIA: TIROIDECTOMIA SUBTOTAL EFECTOS TOXICOS DEL TRATAMIENTO CON TIONAMIDAS 1. 5-32% pacientes tratados • AGRANULOCITOSIS (neutrófilos < 250/mm3) • SINDROME FEBRIL PROLONGADO • NEFRITIS • 2. MAYORES: • • • • • HEPATITIS SIND. LUPUS-LIKE MENORES: Exantema macular (resolución espontánea), alopecia Náuseas, cefaleas, parestesias, artralgias, artritis Neutropenia transitoria Disminución del bocio durante el tratamiento PROTOCOLO TRATAMIENTO ENFERMEDAD GRAVES-BASEDOW 1. EMPLEO FARMACOS ANTITIROIDEOS 2 AÑOS (4-6?): • • • • Frenación: tto sustitutivo con L-Tiroxina Eutiroidismo Disminución progresiva y lenta de la medicación Valorar REMISIÓN (pediatría: solo 30% a los 6 meses) • • CLINICA BIOLOGICA (T4 libre <25 pmol/L) 1 año después de finalizar el tratamiento 2. RECAIDA: REINTRODUCCION ANTITIROIDEOS 2 AÑOS 3. REEVALUACION 4. NUEVA RECAIDA: • • RADIACIÓN con YODO 131 a dosis medias o altas CIRUGIA: TIROIDECTOMIA SUBTOTAL FACTORES QUE FAVORECEN LA REMISIÓN PROLONGADA DE LA ENF. GRAVES-BASEDOW DESPUES DEL TRATAMIENTO CON TIONAMIDAS 1. Bocio pequeño 2. IMC > -0.5 DE V.Predictivo Remisión 2 años (n=191, 1-19 a): (Glasser N, J Clin Endocrinol Metab 1997) presentes: 86%; ausentes:13% 3. Tirotoxicosis por T3 al diagnóstico 4. Disminución del bocio durante el tratamiento 5. Valores más elevados T3/T4 al diagnóstico (>20) 6. TSH ultrasensible no suprimida 7. Valores bajos de Acs. Anti-TSI 8. Reducción de los valores de Acs. Anti-TSI COMPARACION ≠ TRATAMIENTOS ENFERMEDAD GRAVES-BASEDOW TRATAMIENTO VENTAJAS INCONVENIENTES INDICACIONES *Posibilidad teórica de remisión a largo plazo sin riesgo hipotiroidismo *Tratamiento largo *Revisiones y controles médicos frecuentes *Baja tasa remisiones y alta de recidivas *Efectos secundarios (no siempre reversibles) PRIMERA ALTERNATIVA Yodo 131 *Efectivo y Definitivo *Bajo coste *Alta tasa curación y baja de recidiva *No requiere hospitalización *AUSENCIA REMISION A ANTITIROIDEOS * EFECTOS TOXICOS ANTITIROIDEOS Cirugía *Definitivo *Elimina grandes bocios *Hipotiroidismo residual. Tratamiento con tiroxina *Riesgo neoplasia (tiroides) (menor edad) *Ocasionalmente puede empeorar oftalmopatía *Disfunción paratiroidea Fármacos antitiroideos Tratamiento ablativo *Costosa *Pronóstico depende de la experiencia del cirujano *Lesión del N. recurrente o paratiroides (30-40%) *Riesgo de precisar tratamiento con tiroxina de por vida * Posibilidad de recaídas (tiroidectomía subtotal) *NIÑOS o JOVENES CON BOCIO MUY GRANDE (> 80 gramos) SIN RESPUESTA A LOS ANTITIROIDEOS *REHUSAN OTROS TRATAMIENTOS OFTALMOPATÍA ENFERMEDAD GRAVES-BASEDOW • • LEVE • • • • Retracción palpebral Mirada fija Protopsis Lagrimeo. Sensación de dolor ocular GRAVE • • • • • • Quemosis Protopsis severa Ulceración corneal Parálsis óculomotora Atrofia óptica Pérdida visión OFTALMOPATÍA ENFERMEDAD GRAVES-BASEDOW • La oftalmopatía no guarda relación con el grado de hipertiroidismo • Potencial agravamiento del curso de la oftalmopatía con la administración de radioiodo. Administración preventiva de corticoides durante 3 meses tras su administración. • TRATAMIENTO OFTALMOPATIA GRAVE: análogo Somatostatina o Lanreótido ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW: EDAD AL DIAGNÓSTICO Y DISTRIBUCIÓN POR SEXO 3,5 masculino 3,0 3 / 21% 2,5 2,0 1,5 1,0 femenino Desv. típ. = 5,30 ,5 0,0 Media = 12,7 2,5 5,0 7,5 edad diagnóstico 10,0 12,5 15,0 17,5 20,0 N = 14,00 11 / 79% EVOLUCIÓN TRAS TRATAMIENTO MÉDICO 5 (38,5 %) remisión 2.2 ± 0.9 años n= 14 13 n= 5 (38.5%) recidiva inmediata I131 Supresión tto Tto mantenimiento 1 Tto médico n= 5 (38,5 %) 3 (21,4%) recurrencia 2 Tto médico Hipotiroidismo n=4 TRATAMIENTO CON 131I • Posible en caso de alergia al yodo (0.81 µg) • Tratamiento ambulatorio (oral o ev) • Buena disponibilidad • Barato • Fallo tratamiento médico • Consentimiento informado TRATAMIENTO CON 131I Yodo • Precursor de la tiroxina • Retención en las células foliculares • Vida media biológica proporcional a la actividad metabólica celular Yodo-131 • β emisor (>200µm <1mm) → Efecto terapéutico local • γ emisor (alta energia) → Radiación externa Radioprotección Contaje externo, imágenes • t ½: 8 días TRATAMIENTO CON 131I Mecanismo de acción Histología: • Necrosis celular, edema, infiltración leucocitaria y fibrosis Hipotálamo TRH Hipófisis TSH T3 - T4 Enf. de Basedow Hipotálamo TRH Hipófisis TSH T3 - T4 TSI Capilar Coloide Tiroglobulina Yoduro Cél. Folicular Folículo Tiroideo Aminoácidos T4, T3 MIT DIT Capilar Enf. de Basedow Receptor TSH TSI (Inmunoglobulina Estimulante del Tiroides) Enf. de Basedow Tirodril Neotomizol Receptor TSH TSI (Inmunoglobulina Estimulante del Tiroides) Tto. del hipertiroidismo con 131I 131I Función ± Función β Cél. lesionada Cél. no funcionante Cél. muerta TRATAMIENTO CON 131I Preparación previa al tratamiento • Recomendable eutiroidismo clínico • Retirar antitiroideos 1 semana antes si es posible • Mantener medicación si ACxFA, hiperT florido… • Betabloqueantes si preciso TRATAMIENTO CON 131I • Radioprotección: • Menos estrictas que en el tratamiento ablativo del CDT • Radiación externa: Distancia y tiempo • Buena hidratación y medidas higiénicas • Aislamiento relativo durante 3-7 días TRATAMIENTO CON 131I • El efecto del yodo no es immediato • Empeoramiento bioquímico inicial • Posibilitat de hipotiroidismo transitorio • Seguimiento • Eficàcia terapèutica als 6 mesos: Eutiroïdisme Alta MN Hipotiroïdisme Alta MN (50µgT4) Hipertiroïdisme 2ª dosi I-131 • El hipotiroidismo es el principal inconveniente del tratamiento con I-131 ¿ El hipotiroidismo puede considerarse un éxito en los pacientes pediátricos ? Serie HUVH 4/5 hipotiroidismo TRATAMIENTO CON 131I Efectos secundarios a largo término ► NO hay incremento de riesgo de CDT y leucemias 1. 2. 3. 4. Dobyns et al. Malignant and Benign neoplasms of thyroid in patients treated for hyperthyroidism. A report of the Cooperative Thyrotoxicosis Follow-Up Study. J Clin Endocrinol Metab Hoffman. Late effects of 131I therapy in the US. Progress in cancer research and therapy, radiation carcinogenesis, epidemiology,and biological significance. Raven Press New York Sheppard. Radiation therapy for thyrotoxicosis and risk of malignancy. Pergamon London Hall et al.Leukaemia incidence after I-131 exposure. Lancet ► NO hay incremento de riesgo de defectos genéticos inducidos 1. 2. Hayek et al. Long term results of treatment ot thyrotoxicosis in children and adolescents with radioactive iodine for hyperthyroidism. N Engl J Med Safa et al. Long term follow up results in children and adolescents with radioactive iodine. N Engl J Med DOSIS estimada OVARIOS: <3 rads (10 mCi) = Enema de bario Barato Ausencia Efectos 2arios Buena tolerancia Disponible I.Q. I.Q. importantes Radioprotección sencilla Iode. Eficacia 131I Hipotiroidismo = Mal menor SOLICITUD DE TRATAMIENTO CON 131I EN EL HIPERTIROIDISMO EN PEDIATRÍA • Visita médica • Historia clínica (farmacología) • Exploración: palpación cuello • Alternativas terapéuticas • Información sobre el tratamiento con yodo 131 • Eficacia y efectos indeseables • Desmitificar la radiación • Analítica (TSH - T3 - T4L) • Gammagrafía tiroidea (99mTc)