TRATAMIENTO FIBRINOLITICO EN TVP MMII Y MMSS

Anuncio
TRATAMIENTO
FIBRINOLITICO
EN TVP MMII Y MMSS
José Manuel Jiménez Arribas
Angiología y Cirugía Vascular
Complejo Hospitalario de Navarra
INTRODUCCION
Incidencia de TVP MMII: 1-1.6 mil pacientes/año
50 % de TVP de MMII de localización proximal
30 % desarrollan síndrome postflebítico a largo plazo, más
probable a nivel ilio/femoral
El tratamiento fibrinolítico ofrece ventajas frente a la ACO
en casos seleccionados, con menor tasa de recurrencias
y mejor calidad de vida
Baja tasa de repermeabilización de TVP iliofemorales sólo con ACO
TVP MMSS:
80% secundarias
Baja incidencia de trombofilia
Mismas complicaciones pero menor SPT
Tratamiento similar
FIBRINOLITICOS
ESTREPTOQUINASA
Se une al plasminógeno libre
Efecto general, inespecífico y sistémico
UROQUINASA
Más afinidad por el complejo plasminógeno/fibrina
ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO
Afinidad únicamente por el plasminógeno en presencia de fibrina
Vida media corta (3 minutos)
OTROS
Prouroquinasa, Reteplasa, Tenecteplasa
INDICACIONES
Trombosis extensa con alto riesgo de TEP
TVP iliofemoral o de VCI
Riesgo de pérdida de extremidad
TVP secundarias a una causa anatómica
Buena reserva fisiológica (20-70 años)
Esperanza de vida superior a 6 meses
Tratamiento precoz (antes de 14 días)
Fracaso del tratamiento anticoagulante
INDICACIONES
INDICACION
Flegmasía
Cerúlea
Dolens
Trombosis de
VCI
Trombosis
iliofemoral
Trombosis
femoro/pop
Trombosis
iliofemoral
subaguda o
crónica
OBJETIVO
RIESGO DE SANGRADO
ASUMIBLE
ESPERANZA
DE VIDA
Bajo/Moderado
Indiferente
Bajo/Moderado
Indiferente
Prevención de TEP
Alivio de síntomas
Alta
Prevención
Síndrome
Postflebítico
Alta
Prevención
Síndrome
Postflebítico
Alta
Prevención
Síndrome
Postflebítico
Bajo
Bajo
Bajo
Salvamento
de extremidad
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Hemorragia interna activa
Coagulación intravascular diseminada
Evento neurológico reciente (incluídos TIAs), neurocirugía o
traumatismo craneal (en los 3 meses previos)
Contraindicación absoluta para la anticoagulación
Contraindicaciones relativas: RCP reciente, parto, cirugía mayor,
biopsia, traumatismo severo 10 días antes, cirugía ocular los 3
meses previos, trombopenia severa, shunt D-I, trombos en VI,
TEP masivo,hemorragia digestiva 3 meses antes, reacciones
adversas a ACO, fibrinolíticos o contrastes iodados
TECNICA
Paciente en decúbito prono
Punción ecoguiada por vena poplítea ipsilateral
Flebografía diaria de control
Mantener tratamiento hasta lisis completa del trombo
o hasta que no se observe más mejoría
Anticoagulación sistémica al menos 6 meses y uso
de medias de compresión
PROCEDIMIENTOS
ADICIONALES
Uso de dispositivos de trombectomía
con o sin aspiración
Filtros de vena cava
PTA/Stent
Ultrasonidos
RESULTADOS
Estudio retrospectivo: Dos grupos de pacientes, con
lisis >=50 % o < 50 %
En ocasiones asocian algún tipo de trombectomía mecánica
Siempre anticoagulación post-procedimiento, deambulación
precoz y medidas de compresión
Evaluación triple: CEAP, calidad de vida y escala de Villalta
La lisis precoz del trombo a nivel iliofemoral reduce la
probabilidad de SPT y su severidad
Si lisis >=50 %
Mejoría significativa de CEAP: 0.85/3.13 p=0.005
Mejoría de escala de Villalta: 2.38/6.25 p=0.009
Mayor calidad de vida
Quantity of clot lysed after catheter-directed thrombolysis
for iliofemoral deep venous thrombosis correlates with
Posthrombotic morbidity. Grewal N., Trabal J., Andrews L.,
Comerota A. J.Vasc. Surgery 2010;51:1209-14
RESULTADOS
Mayor permeabilidad a corto y largo plazo (1 semana y 6 meses)
Aumento del flujo venoso y disminución del reflujo en el grupo
sometido a trombolisis
De forma sistémica dosis bajas de fibrinolíticos tienen
resultados similares a anticoagulación.
Dosis altas de fibrinolíticos sistémicos presentan mejores
resultados, pero también más complicaciones
La fibrinolisis guiada por catéter es segura y efectiva en
términos de permeabilidad venosa a corto y largo plazo
Early results of Thrombolysys vs Anticoagulation in
Iliofemoral venous thrombosis. A randomised Clinical
Trial. Elsharawy M., Elzayat E. Eur. J. Vasc. Endovasc.
Surg. 24, 209-214. 2002
Reducción estadísticamente significativa de síndrome postflebítico
Reducción estadísticamente significativa de oclusión venosa
Tendencia a menor reflujo venoso
Aumento de calidad de vida
Treatment of acute iliofemoral deep vein thrombosis.
Casey E., Murad H., Zumaeta-García M., Elamin M.,
Shi Q., Erwin P., Montori V., Gloviczki P., Meissner M.
J Vasc Surg 2012; 55: 1463-73
RESULTADOS
Malos resultados de la anticoagulación sola en términos de
prevención de síndrome postflebítico
Deberían tratarse pacientes con TVP iliofemoral activos con
esperanza de vida mayor de dos años
La fibrinolisis mejora la función venosa y, por tanto, la calidad
de vida
Treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis:
A strategy of thrombus removal. Comerota A.J. Eur. J.
Vasc. Endovasc. Surg. 33, 351-360
Pacientes oncológicos: 2-6 veces mayor riesgo de sangrado con ACO
Resultados similares a no oncológicos sometidos a fibrinolisis:
Grado de lisis del trombo
TEP
Hemorragia durante el procedimiento
Pacientes oncológicos seleccionados con TVP proximal son
candidatos a fibrinolisis
Safety of catheter-drected thrombolysis for deep
venous thrombosis in cancer patients. Kim H.,
Preece S., Black J., Pham L., Streiff M. J. Vasc.
Surg 2008; 47: 388-94
RESULTADOS
Mayoría de estudios observacionales
Estudio CaVenT y estudio egipcio randomizados
Mayor permeabilidad venosa en ambos
Diferencias en cuanto a función valvular
Estudio ATTRACT (en proceso) – resultados a 24 meses
Reducción de síndrome postflebítico
Efectividad de la trombectomía
Coste/efectividad
Riesgo/beneficio
Permeabilidad venosa y función valvular
Thrombolysis for deep venous thrombosis. Comerota A.
J Vasc Surg 2012;55:607-11
RESULTADOS
Mejores resultados con trombolisis guiada con catéter
Mejor clasificación CEAP
Menor reflujo venoso
Mismo grado de oclusión venosa
Similar riesgo de sangrado
Preservation of venous valve function after catheter
directed and systemic thrombolysis for deep venous
thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 28, 391-396
(2004)
Buenos resultados a los 6 años de seguimiento
Permeabilidad venosa
Función valvular
Los pacientes con permeabilidad venosa no tuvieron signos ni
síntomas de síndrome postflebítico como claudicación, eccema
o úlceras
No diferencias en relación al fibrinolítico utilizado
Long-term results using catheter-directed thrombolysis
in 103 lower limbs with acute iliofemoral venous
thrombosis. Bakgaard N., Broholm R., Just S.,
Jorgensen M., Jensen L.P. Eur J Vasc Endovasc Surg
(2010) 39, 112-117
Indicaciones:
CONCLUSIONES
Necesidad de estudios prospectivos aleatorizados con muestras
Grandes (ATTRACT en proceso; CaVent)
Indicada en TVP iliofemorales o más proximales
Indicada en TVP de MMSS con discapacidad importante
Util y factible en pacientes oncológicos
Resultados:
La fibrinolisis mejora la permeabilidad venosa, a corto y largo plazo
Reduce la incidencia y severidad del síndrome postflebítico
Controversia respecto a función valvular, aunque parece que
mejor cuanto más precoz
Importante la lisis completa del trombo. La permeabilidad venosa
puede ser hasta el doble cuando la lisis es completa y no parcial
CONCLUSIONES
Técnica:
Guiada, no sistémica
Riesgo de sangrado realmente muy bajo, y sobre todo en zonas
de punción
Importante uso de ECO en punción para minimizar complicaciones
locales
Importancia de asociar procedimientos para reducir dosis,
tiempos, costes, aumentar efectividad, ampliar indicaciones
Otras medidas:
Importancia de medidas de compresión elástica 24 meses
Anticoagulación sistémica al menos 6 meses
Compresión neumática intermitente
FIN
Descargar