Revista Dental de Chile 2015; 106 (1) 53-57 Trabajo de Investigación. Autores: “Frecuencia de signos y síntomas de trastornos temporomandibulares en un grupo de adultos mayores, según los CDI/TTM.” 1 Nicole Ibarra Robert. Isbel Sandoval Herrera. 2 Katina Marinkovic García. 3 Walter Díaz Guzmán. 3 Guillermo Flores Sepúlveda. 4 Fernando Romo Ormazábal. 1 “Frecuency of Signs and Symptoms of Temporomandibular Disorders in a group of very old subjects, according to RDC/TMD.” 1 Cirujano Dentista, Universidad de Chile. 2 Profesor Instructor, Departamento de Prótesis, Universidad de Chile. 3 Profesor Asistente, Departamento de Prótesis, Universidad de Chile. 4 Profesor Titular, Departamento de Prótesis, Universidad de Chile. Resumen Los Trastornos Temporomandibulares representan una patología frecuente, afectando la calidad de vida de los individuos que lo padecen. El objetivo de este estudio fue evaluar la frecuencia de signos y síntomas de TTM en 100 pacientes adultos mayores, de entre 61 y 90 años, en la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile, utilizando el protocolo de examen clínico correspondiente al Eje I de los CDI/TTM. El 81% de los sujetos reportó dolor en respuesta al examen clínico y el 90% presentó al menos un signo clínico. Las mujeres presentaron mayor frecuencia de dolor en comparación con los hombres (p<0,05) y mayor frecuencia de signos clínicos (p<0,05). El dolor a la palpación muscular fue la variable que presentó mayor diferencia entre mujeres y hombres, siendo más frecuente en mujeres (p<0,05). Es de importancia profundizar el conocimiento sobre este tema en la población de adultos mayores, la cual se encuentra en continuo aumento demográfico. Palabras clave: Dolor orofacial, trastornos temporomandibulares, adulto mayor. Summary Temporomandibular Disorders represents a frequent condition in the population, affecting the quality of life of those who suffer. The aim of this study was to evaluate the frequency of signs and symptoms of TMD in 100 patients, aged 61 to 90 years, at the Faculty of Dentistry of Chile University, using Axe I of the RDC/TMD protocol. 81% of the subjects exhibited pain in response to clinical exam and 90% exhibited at least one clinical sign. Women showed pain more frequent than men (p<0,05). Pain during muscle palpation was the variable with the most difference between women and men, being more frequent in women (p<0,05). TMD signs were also more frequent in women than men (p<0,05). It is important to wide the knowledge on this topic in the elderly population, which is in continuous demographic increase. Key words: Orofacial pain, temporomandibular disorders, elderly. Introducción El término Trastornos Temporomandibulares (TTM) se refiere a las alteraciones funcionales del sistema estomatognático, que afectan a la musculatura masticatoria, la ATM y las estructuras orofaciales asociadas1. Son considerados una fuente común de dolor crónico, representando la mayor causa de dolor de origen no dentario en la región orofacial2,3. Adicionalmente al dolor articular y muscular, se describen otros signos y síntomas, como la limitación del rango de movimiento mandibular y sonidos articulares, tales como click o crépito2,4,5. Se ha descrito que en la población general existe una alta prevalencia de signos y síntomas de TTM, y que incluso, muchos individuos exhiben más de un signo o síntoma a la vez 4, 5, 6 . Por otra parte, se ha reportado que sujetos con diagnóstico de TTM presentan una peor calidad de vida relacionada con la salud oral con respecto a aquellos que no lo padecen, pues, además del dolor, pueden involucrar incapacidad física y alterar el componente psicosocial del individuo2,4,7. En Chile, existe un limitado conocimiento sobre la prevalencia de TTM, sobre todo en adultos mayores3,8. Grupo etario que ha comenzado a adquirir relevancia debido al continuo envejecimiento demográfico, tanto de la población mundial como de la población chilena9,10. Se ha reportado que la calidad de vida del adulto mayor se ve influenciada por su estado de salud bucal11. Más aún, se ha observado que el dolor orofacial, como condición, genera un desmedro en la Revista Dental de Chile 2015; 106(1) 53 calidad de vida12. La recopilación de nuevos datos al respecto, podría facilitar un mejor entendimiento y posterior tratamiento de TTM en la población de adultos mayores. El objetivo de este estudio fue evaluar la frecuencia de signos y síntomas de TTM en pacientes adultos mayores, utilizando un protocolo de examen clínico estandarizado y validado. Materiales y Métodos Este es un estudio descriptivo de corte transversal en un grupo de adultos mayores que estaban recibiendo tratamiento odontológico en la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile, durante el año 2012. Se estableció una muestra definida (n) de 100 pacientes (Nivel de confianza 95%), quienes fueron seleccionados de acuerdo a criterios de inclusión y exclusión. Se incluyeron en este estudio pacientes de 60 años o más, según la definición chilena de adulto mayor10, que presentaran incisivos centrales superiores e inferiores o que fuesen portadores de prótesis que los remplacen y que aceptaron voluntariamente participar firmando un consentimiento informado. Se excluyeron los pacientes desdentados totales bimaxilares no rehabilitados, aquellos que refirieron presentar algún tipo de poliartritis, espasmos musculares, miositis, y/o contracturas musculares, o que sufrieron traumatismo o infección en la zona durante el último año. La muestra geriátrica se constituyó de 67 mujeres y 33 hombres, de entre 60 y 90 años, con un promedio de edad de 67,6 ± 6 años. El 67% de la muestra correspondió a mujeres y el 33% correspondió a hombres. La proporción de mujeres fue mayor que la de los hombres (2:1). Todos los pacientes incluidos fueron sometidos a un examen físico correspondiente al Eje I de los Criterios de Investigación Diagnóstica para Trastornos Temporomandibulares (CDI/TTM). Las guías CDI/TTM son un instrumento diagnóstico estandarizado y validado, que permite examinar, diagnosticar y clasificar los TTM en subgrupos, introduciendo una clasificación en doble eje, que diagnóstica a los pacientes en un aspecto físico (Eje I) y según su inhabilidad relacionada con el dolor y estado psicológico (Eje II)13. El Eje I, utilizado en este estudio, evalúa dolor y funcionalidad por separado, registrando diversos signos y síntomas de TTM al inspeccionar la articulación temporomandibular, musculatura masticatoria y función mandibular. Este examen fue realizado por dos examinadores previamente calibrados (Valores kappa 80%) bajo el protocolo CDI/TTM. Se registraron los resultados de cada articulación y cada sitio muscular de manera independiente. Sin embargo, para presentar los resultados, los lados izquierdo y derecho fueron combinados según “presencia” o “ausencia” del signo o síntoma. Para el análisis estadístico de los resultados, se consideraron 6 variables; sonido articular, patrón desviado de apertura bucal, limitación de movimientos mandibulares, dolor articular, dolor muscular y dolor en función. Estas se analizaron como variables de prevalencia en forma descriptiva, utilizando diferencia de proporciones para analizar la distribución de género. Se estableció como nivel de significancia P < 0,05. Resultados En relación a la distribución por sexo, dada la diferencia numérica entre pacientes mujeres y hombres en la muestra, se calculó la frecuencia de los signos y síntomas con respecto al “n” de cada uno de los sexos. La Figura Nº1, muestra la distribución por sexo en relación a la descripción de dolor al examen clínico (Dolor en función mandibular, dolor a la palpación articular 54 Revista Dental de Chile 2015; 106(1) 100 % 11,9% 33,3% 80 % Frecuencia (%) El 96% de los sujetos examinados (n=96) presentó algún signo o síntoma relacionado con TTM. El 81% (n=81) presentó dolor en respuesta al examen clínico. De éstos, el 38,3% (n=31) presentó solo dolor muscular, el 9.9% (n=8) presentó solo dolor articular y el 51,8% (n=42) reportó sufrir ambos tipos de dolor. Por otra parte, el 90% (n=90) presentó al menos un signo clínico, ya sea sonidos articulares, patrón desviado de apertura bucal o limitación de movimientos mandibulares. 60 % 40 % 88,1% 66,7% 20 % 0% Mujeres (n = 67) Hombres (n = 33) Con dolor Sin dolor En la Tabla 1 se observa la distribución por sexo de cada uno de los síntomas asociados a TTM. Las mujeres presentaron mayor frecuencia de dolor que los hombres en las distintas variables evaluadas. Se encontraron diferencias significativas en dolor a la palpación muscular (p=0.023), que considere la presencia de dolor en al menos uno de los sitios evaluados; músculos temporal, masétero, región posterior mandibular, región submandibular, pterigoideo lateral y tendón del temporal. Las variables dolor en función mandibular (Durante apertura/cierre y movimientos excursivos) y dolor a la palpación articular (Zona posterior del cóndilo y polo lateral) no presentaron diferencias estadísticamente significativas. En la Figura 2, se muestra la distribución por sexo en relación a la presencia de al menos un signo asociado a TTM durante el examen clínico (Sonidos articulares, desviación de apertura bucal, limitación de movimiento mandibular). Se observó que las mujeres presentaron con mayor frecuencia que los hombres signos clínicos asociados a TTM, con una diferencia estadísticamente significativa (p=0,007). Tabla 1. Distribución de síntomas según sexo. Síntoma Mujeres (n = 67) Hombres (n = 33) n % n % P Dolor en función mandibular 48 71,6 17 51,5 0,066 Dolor a la palpación muscular 49 73,1 15 45,5 0,023* Dolor a la palpación articular 14 20,9 1 3 0,331 Valor p < 0,05 Figura 2:. Distribución por sexo en relación a la presencia de signos clínicos asociados a TTM. 100 % 4,5% 21,2% 80 % Frecuencia (%) y/o dolor a la palpación muscular). Se observó que las mujeres describieron dolor al examen clínico con mayor frecuencia que los hombres, con una diferencia estadísticamente significativa (p=0,012). 60 % 40 % 95,5% Con signos 78,8% Sin signos 20 % 0% En la Tabla 2, se observa la distribución por sexo de cada uno de los signos asociados a TTM. Las mujeres presentaron mayor frecuencia que los hombres en las distintas variables evaluadas, excepto en la limitación de movimientos mandibulares (Apertura/ cierre y movimientos excursivos) donde los hombres presentaron mayor frecuencia. Sin embargo, ninguna de las variables presentó diferencias estadísticamente significativas. Mujeres (n = 67) Hombres (n = 33) Tabla 2. Distribución de signos según sexo. Mujeres (n = 67) Hombres (n = 33) Signos n % n % P Sonidos articulares 48 71,6 17 51,5 0,066 Desviación de apertura bucal 49 73,1 15 45,5 0,023* Limitación de movimiento mandibular 14 20,9 1 3 0,331 Valor p < 0,05 Revista Dental de Chile 2015; 106(1) 55 Discusión El presente estudio muestra que los pacientes examinados presentan frecuentemente signos y síntomas relacionados con TTM. La mayoría de los estudios epidemiológicos sobre este tema han sido realizados en poblaciones más jóvenes 5,6,14. Aquellos que si han evaluado la presencia de signos y síntomas en el adulto mayor, reportaron prevalencias menores que las encontradas14,15,16,17. Al igual que en este trabajo, Schmmiter y cols.16 utilizó el protocolo CDI/TTM13 para examinar a 58 pacientes adultos mayores. Sin embargo, reportaron frecuencias menores en la presencia de signos y síntomas, que las encontradas en este estudio. Se sugiere que estas variaciones podrían deberse a una de las limitaciones de este y otros estudios, relativos a diferencias en el tamaño de las muestras, origen de la población o tipos de protocolos clínicos utilizados. En relación a las características de la muestra de este trabajo, la proporción de mujeres fue mayor que la de los hombres (2: 1), lo que no coincide con la distribución de la población chilena general (No paciente), que actualmente es de 1:118. Sin embargo, la proporción de hombres y mujeres obtenida es similar a la de otros estudios realizados también en poblaciones pacientes19,20. Esto podría obedecer a la tendencia observada en mujeres a solicitar tratamiento más frecuentemente que los hombres, posiblemente debido a que presentarían mayor conciencia en el ámbito de la salud19. Respecto a los síntomas de TTM, se observó en la muestra que en general, existe una mayor frecuencia de dolor muscular con respecto al dolor articular. Este resultado es concordante con el estudio de Leveille y cols.21, en el cual se reportan mayores prevalencias de dolor musculoesqueletal en adultos mayores que en individuos más jóvenes, atribuyéndose a un aumento generalizado de la sensibilidad muscular que ocurriría con la edad. Sin embargo, se ha descrito que el dolor a la palpación muscular es una descripción subjetiva hecha por el paciente, lo que puede llevar a una sobreestimación del síntoma15. Respecto a los signos de TTM, el 90% de los pacientes examinados presentó al menos uno. En otros estudios se reportó que la presencia de signos de TTM se encuentran asociados a la vejez (A mayor edad mayor presencia de signos), a diferencia de los síntomas, que irían disminuyendo con la edad15,16. Sin embargo, en el presente estudio se encontró también una alta frecuencia de síntomas (81%), por lo que se debería considerar la presencia de otros factores involucrados en la aparición de signos y síntomas de TTM. La distribución por sexo, tanto de los síntomas como de los signos, mostró que las mujeres presentaron mayor frecuencia que los hombres en la mayoría de las variables evaluadas, encontrándose diferencias significativas para el reporte de dolor en general, reporte de dolor a la palpación muscular y presencia de al menos un signo clínico. Existen otros estudios donde también se encontraron mayores frecuencias de signos y síntomas en el sexo femenino3,14,15,17,20,22. Se sugiere una posible relación entre TTM y el sexo femenino, donde se ha propuesto que las mujeres tienen niveles de estrés psicofisiológico más elevado, debido a niveles más altos de hormonas relacionadas al estrés y a la mayor presencia de receptores de estrógeno, lo que produce un mayor nivel de tensión en la musculatura masticatoria20,23. Esto también determinaría una tendencia femenina a solicitar tratamiento más frecuentemente que los hombres, y por ende existiría una mayor presencia de mujeres en los estudios de pacientes, como se mencionó anteriormente. Varios estudios, reportaron asociaciones entre signos y síntomas de TTM y otras condiciones que pueden afectar la calidad de vida del adulto mayor. Se ha reportado que el dolor orofacial como condición, es una de las principales causas de disminución de la calidad de vida, con múltiples resultados psicológicos adversos12. Existen estudios en que se ha encontrado una asociación significativa entre el dolor musculoesquelético cervical y la sintomatología de TTM, los que a su vez se relacionan con el estado de salud general y los trastornos del sueño24,25,26. Wiesinger y cols.25, reportaron una relación directa entre los síntomas de TTM y la limitación de actividades de la vida diaria. En relación a la posibilidad de tratamiento en los pacientes afectados, en el estudio de Cooper y cols.27, se reportó que los pacientes que recibieron tratamiento para los signos y síntomas de TTM, demostraron una mejora fisiológica y alivio significativo de los síntomas descritos, al igual que en el estudio de Bakke y cols.28, en el que la reducción del dolor en la ATM significó una mejora en las funciones del sistema estomatognático. Conclusión Los pacientes adultos mayores atendidos en la Clínica Odontológica de la Universidad de Chile, presentaron una mayor frecuencia de signos y síntomas de TTM que en otros grupos de adultos mayores reportados por la literatura. 56 En la muestra, las mujeres presentaron mayor frecuencia de signos y síntomas de TTM que los hombres, hallazgo que coincide con los datos encontrados en la literatura. Es necesario realizar mayores estudios Revista Dental de Chile 2015; 106(1) sobre el tema para lograr generar datos más precisos que permitan desarrollar nuevas políticas de salud y crear protocolos de atención oportuna y eficiente en adultos mayores, con el objetivo final de mejorar su calidad de vida. Bibliografía 1. Griffiths RH. Report of the president’s conference on the examination, diagnosis, and management of temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc. 1983 Jan; 106 (1): 75-7. 2. Okeson JP, de Leeuw R. Differential diagnosis of temporomandibular disorders and other orofacial pain disorders. Dent Clin North Am. 2011 Jan; 55 (1): 105-20. 3. Díaz W, Guzmán CL, Martín C. Prevalencia y necesidad de tratamiento de trastornos temporomandibulares en una población chilena. Rev. Arch med Camaguey 2012; 16. 4. Kitsoulis P, Marini A, Iliou K, Galani V, Zimpis A, Kanavaros P, Paraskevas G. 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Cirujano Dentista, Universidad de Chile. Código postal: Manuel Montt 2339, Depto. 1002-A. Santiago, Chile. Revista Dental de Chile 2015; 106(1) 57