menor de edad

PLANILLA REGISTRO NACIONAL DE CINEMATOGRAFÍA
MENOR DE EDAD
(Para ser llenado por el Registro)
1) FECHA DE ENTRADA
2) N° DE SOLICITUD
3) FECHA DE REGISTRO
4) N° DE REGISTRO
PROTOCOLO 1°
I. DATOS DEL SOLICITANTE (MENOR DE EDAD)
5) APELLIDO (S):
8) LUGAR DE NACIMIENTO:
6) NOMBRE (S):
7) N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD: (SI APLICA)
9) FECHA DE NACIMIENTO:
10) NÚMERO Y FECHA DE PERMISO EMITIDO POR LA LOPNA:
II. DATOS DEL (LOS) PADRE (S)
11) APELLIDO (S) DE LA MADRE:
14) CORREO ELECTRÓNICO:
18) APELLIDO (S) DEL PADRE:
21) CORREO ELECTRÓNICO:
12) NOMBRE (S) DE LA MADRE:
15) N° DE TELÉFONO LOCAL:
13) N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD:
16) N° DE TELÉFONO CELULAR:
19) NOMBRE (S) DEL PADRE:
22) N° DE TELÉFONO LOCAL:
17) OTRO CONTACTO:
20) N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD:
23) N° DE TELÉFONO CELULAR:
25) DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
24) OTRO CONTACTO:
26) CODIGO POSTAL:
III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (SI APLICA)
27) APELLIDO (S):
30) CORREO ELECTRÓNICO:
28) NOMBRES (S):
31) N° DE TELÉFONO LOCAL:
29) N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD:
32) N° DE TELÉFONO CELULAR:
34) DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
33) OTRO CONTACTO:
35) CODIGO POSTAL:
IV. ACTIVIDADES
Creación
Producción
Difusión de Obra Cinematográfica Nacional
Importación
Exportación
Difusión de Obra Cinematográfica Extranjera
Distribución
Exhibición
Difusión de Obra Publicitaria o Propagandística Nacional
Difusión de Obra Publicitaria o Propagandística Extranjera
36) DESCRIBA LA ESPECIALIDAD:
V. DOCUMENTOS QUE DEBEN PRESENTARSE
Copia del RIF del (os) Padre (s)
Documento que acredite el carácter de Representante legal (si aplica)
Copia del RIF del Representante Legal (si aplica)
Autorización del Representante Legal
Permiso de LOPNA
Partida de Nacimiento del Menor de Edad
Documento que Acredite la Especialidad
Depósito o Transferencia Bancaria de una Unidad Tributaria (01) por
cada actividad a registrar, en ORIGINAL Y COPIA
Aprobación del Registro
Actividad Profesional
Certifico la veracidad de todo cuanto queda consignado en el presente
formulario
FIRMA DEL SOLICITANTE Y DEL REPRESENTANTE LEGAL
1. La planilla debe llenarse por completo y consignar sin tachaduras ni enmendaduras y ser legible.
2. Debe consignar la planilla y los documentos adjuntos personalmente, por correo electrónico o por correo expreso.
3. Realizar Depósito o Transferencia en Banesco Cta. Cte. N° 0134-0031-8803-1112-6075. RIF: G-20004100-5, a nombre del Centro Nacional Autónomo
de Cinematografía (CNAC).