PLANILLA REGISTRO NACIONAL DE CINEMATOGRAFÍA SOLICITUD DE COPIA CERTIFICADA MENOR DE EDAD (Para ser llenado por el Registro) 1) FECHA DE ENTRADA 2) N° DE SOLICITUD 3) FECHA DE REGISTRO 4) N° DE REGISTRO PROTOCOLO 1° I. DATOS DEL SOLICITANTE (MENOR DE EDAD) 5) APELLIDO (S): 8) LUGAR DE NACIMIENTO: 7) N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD: (SI 6) NOMBRE (S): APLICA) 10) NÚMERO Y FECHA DE PERMISO EMITIDO POR LA LOPNA: 9) FECHA DE NACIMIENTO: 11) N° DE REGISTRO CNAC II. DATOS DEL (LOS) PADRE (S) 12) APELLIDO (S) DE LA MADRE: 15) CORREO ELECTRÓNICO: 19) APELLIDO (S) DEL PADRE: 22) CORREO ELECTRÓNICO: 13) NOMBRE (S) DE LA MADRE: 16) N° DE TELÉFONO LOCAL: 14) N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD: 17) N° DE TELÉFONO CELULAR: 20) NOMBRE (S) DEL PADRE: 23) N° DE TELÉFONO LOCAL: 18) OTRO CONTACTO: 21) N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD: 24) N° DE TELÉFONO CELULAR: 26) DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: 25) OTRO CONTACTO: 27) CODIGO POSTAL: III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (SI APLICA) 28) APELLIDO (S): 31) CORREO ELECTRÓNICO: 29) NOMBRES (S): 32) N° DE TELÉFONO LOCAL: 30) N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD: 33) N° DE TELÉFONO CELULAR: 35) DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: 34) OTRO CONTACTO: 36) CODIGO POSTAL: IV. ACTIVIDADES Creación Producción Difusión de Obra Cinematográfica Nacional Importación Exhibición Difusión de Obra Cinematográfica Extranjera Distribución Difusión de Obra Publicitaria o Propagandística Nacional Difusión de Obra Publicitaria o Propagandística Extranjera 37) DESCRIBA LA ESPECIALIDAD: V. DOCUMENTOS QUE DEBEN PRESENTARSE Depósito o Transferencia Bancaria de una Unidad Tributaria (01) en ORIGINAL Y COPIA Copia del Certificado de Registro (en caso de poseerlo) Aprobación del Registro Actividad Profesional Certifico la veracidad de todo cuanto queda consignado en el presente formulario FIRMA DEL SOLICITANTE Y DEL REPRESENTANTE LEGAL 1. La planilla debe llenarse por completo y consignar sin tachaduras ni enmendaduras y ser legible. 2. Debe consignar la planilla y los documentos adjuntos personalmente, por correo electrónico o por correo expreso. 3. Realizar Depósito o Transferencia en Banesco Cta. Cte. N° 0134-0031-8803-1112-6075. RIF: G-20004100-5, a nombre del Centro Nacional Autónomo de Cinematografía (CNAC).