PLANILLA REGISTRO NACIONAL DE CINEMATOGRAFÍA OBRA CINEMATOGRÁFICA NACIONAL (Para ser llenado por el Registro) 1) FECHA DE ENTRADA 2) N° DE SOLICITUD 3) FECHA DE REGISTRO 4) N° DE REGISTRO PROTOCOLO 2° I. DATOS DE LA OBRA CINEMATOGRÁFICA 5) TITULO DE LA OBRA: 6) PAÍS DE ORIGEN: 7) IDIOMA: 8) MODALIDAD: FICCIÓN DOCUMENTAL ANIMACIÓN 10) TIPO: 9) TIEMPO DE DURACIÓN DE LA OBRA (min.): LARGOMETRAJE 11) GÉNERO MEDIOMETRAJE CORTOMETRAJE 12) VERSIÓN: ORIGINAL DOBLADA 13) FORMATO: SUBTITULADA 14) AÑO DE REALIZACIÓN: 15) PRODUCTOR: 16) DIRECTOR: 17) CASA PRODUCTORA: 18) DISTRIBUIDORA: 19) LABORATORIO Y/O EMPRESA (SI APLICA):: 20) NOMBRE DEL FESTIVAL A PARTICIPAR (SI APLICA): 21) TIPO DE DIFUSIÓN: COMERCIAL CULTURAL 22) LISTA DE PROTAGONISTAS Y ACTORES PRINCIPALES: 23) SI ES COPRODUCCIÓN, INDIQUE LOS COPRODUCTORES: 24) PAÍS 25) PORCENTAJE: II. DATOS DEL SOLICITANTE 26) NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: 27) RIF: 28) REPRESENTANTE LEGAL: 29) CARGO: III. DOCUMENTOS QUE DEBEN PRESENTARSE Constancia de Terminación de la Obra Lista de Protagonistas y Actores Principales. Sinopsis Argumental Depósito o Transferencia Bancaria (1 U.T.) en ORIGINAL Y COPIA Si el solicitante ya se encuentra registrado, indicar número del Registro en el CNAC: Aprobación del Registro: Certifico la veracidad de todos los datos suministrados en el presente formulario Firma y Sello del Solicitante 1. La planilla debe llenarse por completo y consignar sin tachaduras ni enmendaduras y ser legible. 2. Debe consignar la planilla y los documentos adjuntos personalmente, por correo electrónico o por correo expreso. 3. Realizar Depósito o Transferencia en Banesco Cta. Cte. N° 0134-0031-8803-1112-6075. RIF: G-20004100-5, a nombre del Centro Nacional Autónomo de Cinematografía (CNAC).