Nuevas oportunidades de tratamiento para el Dolor Articular

• FACT SHEET No. 19
Nuevas oportunidades de tratamiento para el Dolor Articular
David Walsh FRCP, PhD
La artrosis (OA) es una fuente de dolor, angustia y de discapacidad en la población anciana mundial. La
OA que afecta a las articulaciones de carga, en particular a la rodilla y cadera, limita la motilidad y la
actividad física, mientras que la que afecta a los miembros superiores, limita las actividades para la vida
diaria. El dolor artrítico es consecuencia de complejas interacciones entre la patología articular, el
proceso neuronal y el contexto psicolológico. Se precisan de aproximaciones combinadas para el manejo
adecuado del dolor. Los tratamientos pueden aliviar el dolor articular mediante la modificación de la
patología subyacente si( por ejemplo con el uso de agentes biológicos en la artritis reumatoide),
mientras que a menudo estos fármacos modificadores de la enfermedad no están siempre disponibles y
entonces el tratamiento del dolor se convierte en prioridad.
Muchas guías se han publicado que resumen la evidencia actual y beneficios de un amplio número de
tratamientos para la OA. El ejercicio, las ortesis, fármacos analgésicos tópicos o sistémicos, inyecciones
intrarticulares, aproximaciones psicológicas y cirugía de reemplazo articular son tratamientos que al
menos benefician a un grupo de personas con dolor secundario a OA. A pesar de esto, mucha gente con
OA usa pocos o a veces ninguno de estos tratamientos.
La baja tasa de uso de tratamientos podría reflejar dificultades en el acceso a tratamientos o una
inadecuada información de dichos tratamientos para tomar decisiones. Las decisiones para iniciar o
continuar con un tratamiento específico están siempre influenciadas por el balance entre los beneficios
observados o anticipados y los efectos adversos. La baja eficacia o los efectos secundarios
famacológicos indeseables, o a veces graves, podrían limitar los tratamientos también. Los esfuerzos en
investigación actualmente son considerables y tratan de mejorar la adherencia al tratamiento mediante
la reducción de los efectos secundarios. Por ejemplo, los nuevos opioides podrían conseguir un mayor
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el estudio del dolor y traducir ese conocimiento en la mejora de alivio del dolor en todo el mundo.
beneficio con menos alteraciones gastrointestinales o cognitivas, o con menos riesgo de dependencia.
La forma en la cual los tratamientos analgésicos son administrados es primordial a la hora de la
optimización de resultados. Los efectos adversos sistémicos pueden ser evitados mediante la
administración local. Los beneficios analgésicos de las inyecciones de glucocorticoides intrarticular
pueden ser prolongados. La aplicación tópica de inhibidores de la ciclooxigenasa tienen una baja
incidencia de efectos adversos gastrointestinales o cardiovasculares en comparación con los preparados
orales y pueden ofrecer una analgesia útil para la OA de la rodilla o de la mano.
Los ensayos clínicos publicados recientemente de bloqueantes de anticuerpos dirigidos al factor de
crecimiento neuronal ( anti-TNF) sustentan la importancia que se planteó de la sensibilización en el
dolor por OA e ilustra el potencial biológico de las terapias para el dolor secundario a OA. Estos agentes
tienen poca penetración en el sistema nervioso central, y si nos dirigimos a los mecanismos periféricos
del dolor podríamos evitar los efectos adversos tales como somnolencia y nauseas asociados a algunos
analgésicos de acción central como los opioides. Una contribución del recambio óseo subcondral en el
dolor secundario a OA se ha visto sustentada por un ensayo clínico reciente consistente en el que se han
encontrado beneficios analgésicos de la inhibición de los osteoclastos mediante el uso de bifosfonatos.
El dolor OA se describe frecuentemente usando palabras que son comúnmente asociadas al dolor
neuropático, lo que evidencia la posibilidad de que exista un componente neuropático que podría
contribuir a los síntomas de la OA. El daño neuronal podría apararecer tras la cirugía articular, lo que
explicaría el dolor persistente tras la artroplastia de rodilla, aunque los síntomas que asemejan el dolor
neuropático podrían ser el resultado de mecanismos compartidos entre la OA y el dolor neuropático. La
duloxetina es eficaz tanto para el dolor neuropático como para el dolor OA. Menos convincentes son los
resultados para la OA de los otros tratamientos para dolor neuropático lo cual sugiere que los
mecanismos compartidos del dolor sólo afectaría a un subconjunto de pacientes con OA. La mejora en la
categorización fenotípica del dolor tiene la importancia de seleccionar grupos de pacientes para los
cuales los tratamientos existentes tendrían mayores beneficios que los que se sugieren a raíz de los
ensayos clínicos con reclutamientos no selectivos.
Las aproximaciones psicológicas pueden ayudar a los pacientes en el manejo del dolor secundario a OA
y podrían reducir la intensidad del dolor. La angustia psicológica puede aumentar tanto la percepción
como el impacto del dolor; las terapias cognitivo-conductuales (TCC) similares a las eficaces para la
angustia pueden también facilitar el manejo del dolor. La angustia o sufrimiento psicológico es también
un predictor clave de malos resultados quirúrgicos y la TCC podría facilitar respuesta positivas a
intervenciones no psicológicas. Desarrollos recientes en aproximaciones psicológicas en el manejo del
dolor, entre las que se incluyen la Terapia de Aceptación y Compromiso podría tener un lugar en el
manejo del dolor secundario a OA.
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Hay un hallazgo consistente proveniente de la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados controlados
para la reducción del dolor secundario a OA y es que las intervenciones con placebo puede contribuir de
forma importante al efecto analgésico. La respuesta a placebo ha sido estimada como que contribuye
aproximadamente a la mitad del beneficio de los resultados médicos de los ensayos de OA. La respuesta
a placebo en los ensayos clínicos refleja el contexto en el cual los tratamientos se usan, y el contexto
tiene el potencial de modular la respuesta al tratamiento analgésico en la práctica clínica. Los factores
contextuales clave podrían corresponder a las creencias de los pacientes sobre la OA, dolor y
medicaciones, estress psicológico, tratamientos concurrentes o secuenciales y comorbilidades. La
optimización de este contexto con el fin de maximizar el beneficio analgésico de los tratamientos
existentes tiene el potencial de mejorar en el tiempo el sufrimiento por la OA.
Referencias
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Zhang W, Robertson J, Jones AC, Dieppe PA, Doherty M. The placebo effect and its determinants in
osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis 2008;67(12):1716–1723.
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Como parte del Año Global Contra el Dolor en las articulaciones, IASP ofrece una serie de hojas
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documentos han sido traducidos a varios idiomas y están disponibles para su descarga gratuita. Visita
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