Àrea de Territori – Salut Pública SOL·LICITUD D'INSCRIPCIÓ AL REGISTRE MUNICIPAL D'ANIMALS POTENCIALMENT PERILLOSOS SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO MUNICIPAL DE ANIMALES POTENCIALMENTE PELIGROSOS Dades de la persona sol·licitant/Datos de la persona solicitante Nom i cognoms – Empresa de seguretat – Cos de Seguretat / Nombre y apellidos – Empresa de seguridad – Cuerpo de seguridad DNI/targeta/passaport Data de naixement/Fecha de nacimiento Telèfon fix i mòbil/ Teléfono fijo y móvil __ __/__ __/__ __ ____ Domicili/Domicilio Núm./Número Municipi/Municipio Pis/Piso Porta/Puerta CP Núm. de pòlissa/Nº de póliza Data de renovació/Fecha de renovación __ __/__ __/__ __ ____ Dades del gos/datos del perro Raça (la que figuri a la llibreta sanitària del gos) Raza (la que figure en la libreta sanitaria del perro) Núm. identificació microxip Nº identificación michochip Data de naixement Fecha de nacimiento Finalitat ( __ __/__ __/__ __ __ __ convivència humana, Esterilització/Esterilización SI guarda, Residència habitual/Residencia habitual altra (indiqueu-la) Data/Fecha __ __/__ __/__ __ __ Nom del gos/Nombre del perro NO Observacions/Observaciones Documentació que es presenta adjunta per la inscripció en el Registre municipal: Documentación que se presenta adjunta para la inscripción en el Registro municipal: Original i còpia de l’Acreditació de la identificació de l’animal mitjançant microxip Original y copia de la Acreditación de la identificación del animal mediante microchip Original i còpia de la Certificació de sanitat animal/ Original y copia de la Certificación de sanidad animal Sol·licito la inscripció al Registre Municipal d’animals potencialment perillosos d’acord amb el Reial decret 287/2002, de 22 de març, que desplega de la Llei 50/1999, de 23 de desembre, sobre règim jurídic de la tinença d’animals considerats potencialment perillosos i el Decret 170/2002, d’11 de juny, sobre mesures en matèria de gossos considerats potencialment perillosos. Sol·licito la inscripción en el Registro Municipal de animales potencialmente peligrosos de acuerdo con el Real decreto 287/2002, de 22 de marzo, que desarrolla la Ley 50/1999, de 23 de diciembre, sobre régimen jurídico de tenencia de animales considerados potencialmente peligrosos y el Real decreto 170/2002, de 11 de junio, sobre medidas en materia de perros considerados potencialmente peligrosos. Data/Fecha __ __ / __ __ / __ __ __ __ Signatura del/la sol·licitant Firma del/la solicitante