Fecha: ___/___/___ HISTORIA CLINICA ADULTOS (Speech Case History-Adults) SPEECH AND HEARING CLINIC NORTHERN ILLINOIS UNIVERSITY DEKALB, ILLINOIS 60115 A Ud. se le ha programado una cita para una evaluación del habla y lenguaje. Para ayudarnos a preparar esta cita, favor de completar esta forma antes de la cita. Regrese esta forma a: Speech and Hearing Clinic, Northern Illinois University, DeKalb, Illinois 60115 INFORMACIÓN SE MANTENDRA CON ABSOLUTA RESERVA, PRIVACIDAD Y RESPETO. Nombre de cliente:_______________________ Dirección:________________________ Teléfono: ( )_________ Sexo: ____ Ciudad: _________ Estado:___ Código Postal: ______ Fecha de nacimiento:______ Lugar de nacimiento:_______________ (Si estudiante) Escuela: ____________ Referido a la clinica por: Edad:____ Dirección:_________________ _________________ Nombre Nombre del padre: __________________ Nivel:___________ ____________________________________ Dirección Nombre de la madre: ___________________________ Esta forma completada por: __________________________________________________________ Nombre Dirección: ___________________________________ Teléfono: ( ) __________________ Relación a cliente: _________________________________________________________________ Nombre del médico: ________________________________________________________________ Dirección del medico: _______________________________________________________________ EL PROBLEMA: ¿Actualmente, cuál es su major preocupación? En su opinion, ¿cuál es la razon del problema que se presenta? ¿Cuándo primer notó el problema? Describa cualquier cambio en el problema desde que lo primer notó. ¿Cuáles de éstos son cambios recientes? ¿Qué tipo de remedios ha intentado? Favor de indicar si ha solicitado servicios de los siguientes. Nombre Dirección Teléfono Fecha de la cita Especialista médico: ________________________________________________________________ Fonoaudiólogo: _______________________________________________________________ Patóloga del habla y lenguaje: ___________________________________________________________ Psicólogo: ___________________________________________________________________________ Trabajador social: _____________________________________________________________________ HISTORIA FAMILIAR Por favor haga una lista con los nombres de la personas que viven en la casa donde habita Ud. y la relación. ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ HISTORIA MEDICA Favor de indicar enfermedades, lesiones, defectos congénitos, que sean relacionados al problema que se presenta. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Commentarios: _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________