historia clinica del habla y lenguaje-infantil

HISTORIA CLINICA DEL HABLA Y LENGUAJE-INFANTIL
CLINICA DE FONOAUDIOLOGIA
NORTHERN ILLINOIS UNIVERSITY
DEKALB, ILLINOIS 60115
A su niño/a se le ha programado una evaluación del habla y lenguaje. Favor de
completer esta encuesta para poder preparar para la evaluación adecuadamente.
Nombre del niño/a: ___________________
Fecha de nacimiento:____________
Nombre(s) del padre(s)____________________________________________________
Dirección:_______________________________________________________________
Ciudad:___________________
Estado:____________
Código Postal:______
Numero de Telefono:(____)_____________
(_____)________________________
Favor de indicar cual idioma(s) usa usted para comunicarse con su niño/a en casa:
Ingles:
nunca
poco
frecuente
mucho
siempre
Español:
nunca
poco
frecuente
mucho
siempre
Otro ______________________
Favor de indicar cual idioma(s) usa el niño/a para comunicarse con usted, otros miembros
de la familia e amigos:
Ingles:
nunca
poco
frecuente
mucho
siempre
Español:
nunca
poco
frecuente
mucho
siempre
Otro________________________
Nombre(s) de otras personas que cuidan al niño/a (por ejemplo: abuelos, niñera, etc.)
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Adultos que conviven en el hogar del niño/a:
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_______________________________
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Niños y sus edades que conviven en el hogar del niño/a:
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Describa el habla y lenguaje de su niño/a:
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¿Quién tiene mayor preocupación sobre el habla y lenguaje de su niño/? Favor de
explicar.
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¿Cuál es su mayor preocupación? Las preocupaciones pueden variar entre miembros de
familia. Favor de indicar con detalle.
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Describa el habla y lenguaje de su niño/a en sus mejores momentos:_________________
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¿Qué es lo que usted y los miembros de la familia han encontrado de gran ayuda para su
niño/a? Esto puede variar entre personas y miembros de familia. __________________
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¿Qué le gustaría saber acerca del habla y lenguaje de su niño/a? ____________________
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Por favor escriba cualquier preocupación que usted tenga acerca de
el embarazo y nacimiento de su niño/a, condiciones/historia médica, el desarollo fisico
(por ejemplo: sentar, gatear, parar, caminar, etc), comportamiento, socialización,
progreso académico, e audición de su niño/a. ¿Cuáles son los factores que usted creé son
los mas importantes y podrán ser relacionados con las dificultades del habla y lenguaje de
su niño/a?
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Favor de enviar esta encuesta a:
Northern Illinois University
Speech-Language-Hearing Clinic
Northern Illinois University
DeKalb, IL 60115
Si no podrá asistir la cita programada, favor de comunicarse al (815) 753-1481. Estamos
disponibles para servirle.