Municipalidad de Rosario Código sellado: 217 Dirección General de Habilitación de Industrias, Comercios y Servicios Solicitud de Permiso de Publicidad Este formulario no tiene validez sin el sello del Banco Municipal de Rosario El presente formulario reviste carácter de Declaración Jurada Persona Física Titular -de existir más de dos titulares, consignar los datos correspondientes al dorso - en caso de Sociedades de Hecho completar con los datos de todos los miembros Titular 1 Nombre: .............................................................................................................. Apellido: .............................................................................................................. Fecha de nacimiento: .......................................................................................... DNI / LE / LC / Pasap: ....................................................................................... . CUIT: ................................................................................................................... Domicilio real: Calle: .......................................................................................... Nº: ......... Piso: ......... Dto: ......... Localidad: ....................................................... Domicilio legal constituido (en Rosario) Calle: : ......................................................................................... Nº: ................ Piso: ......... Dto: ......... Teléfono de contacto: ..................................................... Titular 2 Nombre: ................................................................................................................. Apellido: ................................................................................................................. Fecha de nacimiento: ............................................................................................. DNI / LE / LC / Pasap: ............................................................................................ CUIT: ...................................................................................................................... Domicilio real: Calle: .......................................................................................... Nº: ......... Piso: ......... Dto: ......... Localidad: ....................................................... Domicilio legal constituido (en Rosario) Calle: : ......................................................................................... Nº: ................ Piso: ......... Dto: ......... Teléfono de contacto: ..................................................... Persona Jurídica Titular Nombre de la sociedad: ...................................................................................... CUIT: ................................................................................................................... Tipo de sociedad: (marcar la que corresponda): Colectiva SRL Com por Acciones Cooperativa SA Mutual SH Otra (detallar): ..................................... Inscripción: Tomo .......... Folio .......... Nº ................. Fecha .................................. Loc Registro ........................................................................................................... Domicilio real: Calle: ....................................................................... Nº: ................ Piso: .......... Dto / Oficina: .......... Localidad: .................................................. Domicilio legal constituido (en Rosario) Calle: : ..................................................................................... Nº: .................... Piso: ......... Dto: ......... Teléfono de contacto: ..................................................... Datos del representante de la sociedad: Carácter de la representación: ........................................................................... Nombre: .............................................................................................................. Apellido: .............................................................................................................. Fecha de nacimiento: ......................................................................................... DNI / LE / LC / Pasap: ........................................................................................ CUIT: .................................................................................................................. Domicilio real: Calle: ................................................................... Nº: ................. Piso: ......... Dto: .........Localidad: .................................................................. Publicista Persona física Persona jurídica Nombre y Apellido o Nombre de la sociedad: ….................................................. DNI / LE / LC / Pasap: .......................................................................................... CUIT: .................................................................................................................... Domicilio real: Calle: ....................................................................Nº: ................... Piso: ......... Dto: .......... Localidad: ........................................................................ Domicilio legal constituido (en Rosario) Calle: : ........................................................................................ Nº: .............................................................. Piso: ........ Dto: ........ Teléfono de contacto: ...................................................... Profesional interviniente Nombre y Apellido: ….............................................................................................. DNI / LE / LC / Pasap: ............................................................................................. CUIT: ....................................................................................................................... Profesión: ………….…...................................... Nº de matrícula: ……………......... Domicilio real: Calle:........................................................................ Nº: …............. Piso: …...... Dto: …........ Localidad:........................................................................ Domicilio legal constituido (en Rosario) Calle: …..................................................... …................................................. Nº: …................Piso: …......... Dto: …............. …. Teléfono de contacto: …............................................................................................ Datos del Elemento Publicitario Reuniendo los requisitos exigidos para anunciar en el Municipio de Rosario, solicito permiso para colocar el/los elemento/s publicitario/s que se especifica/n en el/los croquis / planos que adjunto por duplicado para su análisis, el/los que será/n instalados una vez que obtenga su aprobación que estará sujeta a verificación técnica in situ. Declaro conocer que el análisis y aprobación de la solicitud no constituye permiso alguno. Tipo Subtipos TIPO 1 Adosados a la piel de los edificios TIPO 2 Autoportantes A TIPO 3 Carteleras para contener afiches TIPO 4 Publicidad móvil TIPO 5 Afiches o adhesivos TIPO 6 Volantes o muestras TIPO 7 Pintados o rotulados TIPO 8 Proyecciones TIPO 10 Publicidad en mobiliario Urbano B A B A B C D E Descripción Sin voladizo sobre la vía pública Con voladizo sobre la vía pública (marquesinas y perpendiculares a la línea de edificación) Sobre terrazas y/o techos de propiedad privada Sobre terrenos de propiedad privada Sobre vallados de obras privadas en construcción Como cerramientos de terrenos baldíos Autoportantes ( como 2A y 2B) Como protección de propiedad abandonadas Adosados ( como 1A) …… …… …… …… …… …… A B C D E Sobre la piel de los edificios Sobre cristales Sobre aberturas no vidriadas Sobre toldos Sobre mesas, sillas, sombrillas, etc. …… …… …… Ninguno del los tipos preestablecidos: adjuntar memoria descriptiva Calle: ........................................................................................ Nº: .............. Piso: ......................................... Dto / Oficina: ......................... Catastral: ......../ ......../ ......../ ......../ ........ § De no ser local comercial: propietario del inmueble / terreno Persona física Persona jurídica Nombre y Apellido o Nombre de la sociedad: ..................................................... Cantidad DNI / LE / LC / Pasap: .......................................................................................... CUIT: .................................................................................................................... Domicilio real: Calle: ............................................................ Nº: ......................... Piso: ............ Dto: ................ Localidad: .............................................................. Domicilio legal constituido (en Rosario) Calle: : .................................................. Nº: ........... Piso: ......... Dto: ......... Teléfono de contacto: ............................................................. Completar si cuenta con un Permiso de Publicidad vigente: Permiso Nro.: ..............................................................Año : ........................... Fecha Caducidad :.......................... Completar si ya posee cuenta del Derecho Publicitario : Nro de cuenta Derecho Publicitario: ..................................................................... Publicidad móvil (Tipo 4) Datos del vehículo: Dominio: ............................................................................. Titular registral: Nombre y Apellido o Nombre de la sociedad: …........................................................................................................................... DNI / LE / LC / Pasap : .......................................................................................... CUIT : .................................................................................................................... Domicilio real: Calle: …..................................................................... Nº: ….......... Piso: …...... Dto: …........ Localidad: ...................................................................... Domicilio legal constituido (en Rosario) Calle: : ........................................................................................ Nº: ................. Piso: ......... Dto: ......... Teléfono de contacto: ........................................................ Me notifico que la presentación de este formulario reviste el carácter de Declaración Jurada, y que los datos consignados son correctos, veraces y sin omisiones, asumiendo la responsabilidad administrativa, civil o penal por las consecuencias derivadas de falsedades o errores en los mismos, declarando conocer la normativa Municipal vigente referida al trámite a realizar. En prueba de conformidad, se firma al pie. Importante: Las enmiendas, tachaduras o sobrelíneas no salvadas por firma del titular o representante legal que suscribe invalidan el dato consignado. ................................................................ Firma del Titular / Repr legal .............................................................. Firma del Titular / Repr legal Certifico que las firmas insertas han sido puestas por ante mi, habiendo verificado la identidad del suscriptor con la documentación respectiva. ............................................................... Firma y sello del Agente receptor Consignar aquí las enmiendas, tachaduras o sobrelíneas salvadas por firma del titular o representante legal que suscribe: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………......... .............................................................. Firma delTtitular / Repr legal ............................................................. Firma del Titular / Repr legal Certifico que las firmas insertas han sido puestas por ante mi, habiendo verificado la identidad del suscriptor con la documentación respectiva. ........................................................... Firma y sello del Agente receptor A completar por la Oficina Municipal : Distrito del EP: ...................................................................................................