Solicitud de Renovación Permiso de Publicidad
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Municipalidad de Rosario Código sellado: 217 Dirección General de Habilitación de Industrias, Comercios y Servicios Solicitud de Renovación Permiso de Publicidad Este formulario no tiene validez sin el sello del Banco Municipal de Rosario El presente formulario reviste carácter de Declaración Jurada (El titular debe coincidir con el permiso de publicidad anterior. De lo contrario deberá realizar además el tramite de tansferencia ) Persona Física Titular -de existir más de dos titulares, consignar los datos correspondientes al dorso - en caso de Sociedades de Hecho completar con los datos de todos los miembros Titular 1 Nombre: .......................................................................................................................................................... Apellido: .......................................................................................................................................................... Fecha de nacimiento: ....................................................................................................................................... DNI / LE / LC / Pasap: ............................................................. CUIT: ............................................................... Domicilio real: Calle: ................................................................................................................. Nº: ................. Piso: ............ Dto: ................ Localidad: .......................................................................................................... Domicilio legal constituido (en Rosario) Calle: : ......................................................................... Nº: ................ Piso: ............ Dto: ................ Teléfono de contacto: ........................................................................................ Titular 2 Nombre: .......................................................................................................................................................... Apellido: .......................................................................................................................................................... Fecha de nacimiento: ....................................................................................................................................... DNI / LE / LC / Pasap: ............................................................. CUIT: ............................................................... Domicilio real: Calle: ................................................................................................................. Nº: ................. Piso: ............ Dto: ................ Localidad: ................................................................................................... Domicilio legal constituido (en Rosario) Calle: : ......................................................................... Nº: ................ Piso: ............ Dto: ................ Teléfono de contacto: ................................................................................. Persona Jurídica Titular Nombre de la sociedad: .................................................................................................................................... CUIT: ............................................................................................................................................................... Tipo de sociedad: (marcar la que corresponda): Colectiva SRL Com por Acciones Cooperativa SA Mutual SH Otra (detallar): ..................................... …………………………... Inscripción: Tomo .......... Folio .......... Nº ................. ...... Fecha ................ Loc Registro ................................. Domicilio real: Calle: ................................................................................................................. Nº: ................. Piso: ......................................... Dto / Oficina: ......................... Localidad: .............................................. Domicilio legal constituido (en Rosario) Calle: : ..................................................................... Nº: .................... Piso: ............ Dto / Oficina: ................ Teléfono de contacto: .................................................................... Datos del representante de la sociedad: Carácter de la representación: ......................................................................................................................... Nombre: .......................................................................................................................................................... Apellido: .......................................................................................................................................................... Fecha de nacimiento: ....................................................................................................................................... DNI / LE / LC / Pasap: ............................................................. CUIT: ............................................................... Domicilio real: Calle: ................................................................................................................. Nº: ................. Piso: ............ Dto: ................ Localidad: ................................................................................................... Publicista Persona física Persona jurídica Nombre y Apellido o Nombre de la sociedad: ........................................................................................ DNI / LE / LC / Pasap: ...................................................... CUIT: ......................................................... Domicilio real: Calle: .................................................................................................... Nº: ................. Piso: ............ Dto: ................ Localidad: ............................................................................................. Domicilio legal constituido (en Rosario) Calle: : ........................................................... Nº: ................. Piso: ............ Dto: ................ Teléfono de contacto: ........................................................................... Datos del Elemento Publicitario Reuniendo los requisitos exigidos para anunciar en el Municipio de Rosario, solicito permiso para la renovacion de el/los elemento/s publicitario/s que se especifica/n .Su aprobación estará sujeta a verificación técnica in situ. Declaro conocer que el análisis y aprobación de la solicitud no constituye permiso alguno. Permiso Publicidad Nro.: ...............................................Año :.............................Fecha caducidad :......................... Nro Cuenta Derecho Publicitario :...................................................................................... § De no ser local comercial: propietario del inmueble / terreno Persona física Persona jurídica Nombre y Apellido o Nombre de la sociedad: ...................................................................................... DNI / LE / LC / Pasap: ...................................................... CUIT: ........................................................ Domicilio real: Calle: ............................................................................................. Nº: ....................... Piso: ............ Dto: ................ Localidad: ............................................................................... Domicilio legal constituido (en Rosario) Calle: : ........................................................... Nº: ................. Piso: ............ Dto: ................ Teléfono de contacto: ............................................................. Publicidad móvil (Tipo 4) Datos del vehículo: Dominio: ........................................ Titular registral: Nombre y Apellido o Nombre de la sociedad: ….................................................................. DNI / LE / LC / Pasap : ...................................................... CUIT : .............................................................. Domicilio real: Calle: …................................................................................................. Nº: ….............. Piso: …......... Dto: …............. Localidad: …......................................................................................... Domicilio legal constituido (en Rosario) Calle: : ........................................................... Nº: ................. Piso: ............ Dto: ................ Teléfono de contacto: .............................................................. Por la presente declaro que SI / NO se han producido modificaciones en las condiciones de el/los elementos publicitario/s colocado/s. Me notifico que la presentación de este formulario reviste el carácter de Declaración Jurada, y que los datos consignados son correctos, veraces y sin omisiones, asumiendo la responsabilidad administrativa, civil o penal por las consecuencias derivadas de falsedades o errores en los mismos, declarando conocer la normativa Municipal vigente referida al trámite a realizar. En prueba de conformidad, se firma al pie. Importante: Las enmiendas, tachaduras o sobrelíneas no salvadas por firma del titular o representante legal que suscribe invalidan el dato consignado. .................................. .......................... Firma del Titular / Repr legal .................................. .......................... Firma del Titular / Repr legal Certifico que las firmas insertas han sido puestas por ante mi, habiendo verificado la identidad del suscriptor con la documentación respectiva. .................................. .......................... Firma y sello del Agente receptor Consignar aquí las enmiendas, tachaduras o sobrelíneas salvadas por firma del titular o representante legal que suscribe: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… .................................. .......................... Firma delTtitular / Repr legal .................................. .......................... Firma del Titular / Repr legal Certifico que las firmas insertas han sido puestas por ante mi, habiendo verificado la identidad del suscriptor con la documentación respectiva. .................................. .......................... Firma y sello del Agente receptor A completar por la Oficina Municipal : Distrito del EP: …………………...............................................................................................................................
