LESIONES AGUDAS DE TENDONES FLEXORES Dr. J.M Gómez Fdez. Unidad de Mano y Nervio Periférico Introducción De las funciones fundamentales de la mano destaca la prensión, indispensable para la manipulación de objetos y relación con el medio, así como su reconocimiento. En ambos procesos juega un papel importante la habilidad de flexionar los dedos. Con la lesión de los tendones flexores la función global de la mano se ve significativamente alterada. Introducción La recuperación satisfactoria de la función digital tras una lesión de los tendones flexores sigue siendo, en la actualidad, un desafío para los cirujanos de mano. “No es difícil suturar un tendón y conseguir la unión sólida. El verdadero problema es como obtener un tendón que deslice libremente restaurando la función” (Pulvertaft). PUBMED ultimos 5 años 418 artículos Anatomía FLEXORES EXTRÍNSECOS Flexor digitorum superficial (FDS). Flexor digitorum profundus (FDP). Flexor pollicis longus (FPL). FLEXORES INTRÍNSECOS Músculos Lumbricales Anatomía Poleas Importancia biomecánica del SISTEMA POLEAS adecuado para que la flexión de los dedos sea completa y eficaz. PRESERVAR RECONSTRUIR Anatomía Quiasma de Camper El tendón del FDS se divide en dos cintillas y a través de ellas atraviesa el tendón del FDP; éstas dos porciones del FDS se reúnen para formar el llamado “QUIASMA DE CAMPER”. Anatomía Relaciones anatómicas en el canal digital Anatomía Vainas tendinosas Esenciales para la nutrición y el deslizamiento tendinoso Anatomía Vínculas Tipos de lesiones Laceraciones (abiertas). - Completas. - Parciales. Rupturas o avulsiones (cerradas). Clasificación de Pulvertaft • TIPO I: Lesión neta incisa, afectando SÓLO PIEL Y TENDONES. • TIPO II: se asocia LESIÓN NEUROVASCULAR simple o doble. • TIPO III: Lesión contusa. Se asocia LESIÓN OSTEOARTICULAR. • TIPO IV: Lesión compleja con varios factores agravantes y/o defecto cutáneo. Pronóstico Examen físico Examen físico Extensión pasiva de la muñeca no produce la flexión normal por “tenodesis” de los dedos, si los flexores están lesionados. Examen físico Flexor superficial (FDS) Examen físico Flexor profundo (FDP) Ruptura/avulsión FDP No flexión activa de IFD. Si movilidad pasiva Examen físico Flexor Pollicis Longus (FPL) ZONA I Desde distal al FDS hasta inserción FDP IFSSH, 1980 Zonas Anatomoquirúrgicas ZONA II Desde bandeletas FDS a parte proximal de polea A1. NO MAN’S LAND ZONA III Origen lumbricales ZONA IV Túnel carpiano ZONA T1 Desde polea T2 a inserción de del FPL ZONA T2 Desde cuello de M1 a parte distal polea oblicua ZONA T3 Trayecto profundo del FPL en eminencia tenar pasando entre dos fascículos del flexor corto. ZONA V Proximal al túnel carpiano ZONA I: Sólo el FDP en canal osteofibroso rígido. ZONA II: Dos tendones se mueven independientemente en un canal osteofibroso rígido ZONA III: Origen lumbrical (no rígido) ZONA IV: Tendones en un amplio pero rígido canal osteofibroso. ZONA V: compatimento anterior del antebrazo (no rígido). Diagnóstico Esencialmente CLÍNICO fundamentado en una correcta anamnesis y examen físico. Es mandatorio una evaluación previa de la sensibilidad. Es recomendable estrecha relación laboral entre cirujano, paciente, rehabilitador y fisioterapeuta. Es necesario dedicar un tiempo considerable a explicar al paciente la naturaleza de la lesión, los problemas asociados a la recuperación funcional y la posibilidad de necesitar varias intervenciones para obtener resultados satisfactorios!!!! Tratamiento TODAS las lesiones tendinosas agudas deben ser revisadas y reparadas quirúrgicamente. ESENCIAL conocimiento anatomía, técnica Q atraumática y adecuada planificación preop. CONDICIONES IDEALES (isquemia, anestesia regional, ayudante, mesa de mano, coagulación bipolar, instrumental microquirúrgico…). Tratamiento TIMING En heridas limpias la reparación primaria debe realizarse dentro de las primeras 24 hs. La reparación primaria diferida (entre 24 hs. y 2 semanas) ofrece iguales o mejores resultados que la reparación urgente. En heridas contusas y contaminadas, es recomendable la limpieza exahustiva de la herida y la reparación secundaria precoz. Tras 3-4 semanas, la reparación primaria es imposible por retracción tendinosa y fibrosis de la vaina sinovial. Reparación secundaria tardía. Tratamiento TIMING • Se aboga por reparación primaria o primaria diferida en todas las zonas anatomoquirúrgicas. • Contraindicaciones para reparación primaria: - Heridas contaminadas. - Severos aplastamientos o lesión tendinosa a varios niveles. - Defectos cutáneos postraumáticos. - Daño severo y amplio al sistema de poleas. Tratamiento ABORDAJE Incisiones en zig-zag (Brunner) o medioaxiales con el objetivo de permitir mayor exposición de las estructuras dañadas y evitar contracturas o necrosis de la piel tras la cirugía. Tratamiento ZONA I LACERACIONES Reparación directa (tenorrafia) si la herida tendinosa está a más de 1cm de POLEA A4 la inserción ósea del FDP. FDP Avanzamiento y reinserción ósea del tendón proximal si la herida está ubicada a menos de 1cm. de la inserción del FDP. Tratamiento ZONA I AVULSIÓN FDP Resultado de un mecanismo de extensión forzada contra una flexión de IFD. Es frecuente en deportistas (rugby y fútbol americano). Es definido como “jersey finger”. El dedo anular es más afectado (75%). Es importante el diagnóstico y tratamiento precoz. Frecuentemente pasa desapercibido. Avulsión FDP. Jersey Finger Clasificación LEDDY Y PACKER TIPO I.- Tendón retraído en palma. Lesión vincular y sin nutrición sinovial. Se recomienda reparación en 7/10 días. TIPO II.- Tendón retraído hasta IFP. Se mantiene víncula larga y conserva nutrición sinovial. La reparación puede ser exitosa hasta 6 semanas o más de la lesión. TIPO III.- Avulsión con un fragmento óseo. Se mantiene a nivel de polea A4. Vínculas intactas y perfusión sinovial. Se puede reinsertar en cualquier momento. J Hand Surg 2A, 1977 Clasificación LEDDY Y PACKER TIPO III B.- Fractura de la base de F3 combinada con avulsión tendinosa del hueso fracturado. TIPO IV.- Fractura conminuta intraarticular de F3. Hand Clinics 1,77-83, 1985 Tratamiento avulsión FDP Deberá realizarse lo antes posible (7/10 días). Técnica quirúrgica en función del tipo de lesión. Reinserción ósea (similar a laceraciones del FDP en zona I). Más resistente con botón que anclajes óseos Tratamiento avulsión FDP IFD IFP Tratamiento ZONA II • Es la zona de mayor complejidad anatómica y técnica, ya que se encuentran comprometidos el FDS y FDP en el canal digital y deben de ser reparados los dos. Mantener relación del FDP con decusación del FDS. • Si existe compromiso de espacio, podemos sacrificar una de las bandeletas del FDS. • Importante respetar al máximo las poleas A2 y A4, al igual que la vaina sinovial. Tratamiento ZONA II RECUPERACIÓN EXTREMO PROXIMAL Gesto difícil en ocasiones, debiendo evitar intentos repetidos a ciegas con instrumentos que puedan dañar la vaina sinovial/poleas >adherencias!! Se han descrito varias técnicas para la recuperación tendinosa: 1.- “Ordeñamiento” proximal a distal con muñeca en flexión. 2.- Si el extremo es visible, utilización de una erina. (Morris y Martin, J Hand Surgery, 1993) Tratamiento ZONA II RECUPERACIÓN EXTREMO PROXIMAL 3.- Con ayuda de un catéter de polietileno (o varilla de silicona), se pasa desde la parte distal de la herida a la palma por debajo de poleas anulares (los tendones se dejan “in situ”). A través de incisión mediopalmar, el catéter se sutura a ambos (proximal a A1). (Sourmelis y McGrouther,J Hand Surg , 1987) Tratamiento ZONA II Tratamiento Lesiones flexor largo pulgar ZONA T1 Ausencia de lumbricalmayor retracción. Reparación similar a las laceraciones de dedos trifalángicos en zona I: Si muñón distal >1cmreparación primaria (sutura)+/-sutura descarga(pull-out). Si muñón distal <1cmavance tendinoso y reinserción ósea (pull-out). En ocasiones puede ser útil el alargamiento tendinoso mediante Zplastia en la muñeca. Tratamiento Lesiones flexor largo pulgar ZONA T2 Ausencia de lumbricalmayor retracción. El abordaje puede ser peligroso para la rama motora del mediano. Es preferible contraincisión en muñeca y rescatarlo con ayuda de Silastic. La reparación primaria de elección (difícil). Puede ser necesario un avance tendinoso en muñeca. Tratamiento Laceraciones parciales Controvertido. Si el tendón presenta una sección >50-60%como si fuera una lesión completa. Reparar vaina. Hay autores que aconsejan cirugía en lesiones menores (sutura epitendínea) en zona II (Kleinert) por el riesgo potencial de: - Engatillamiento - Bloqueo tendinoso. - Ruptura. Revisión quirúrgica en toda herida en trayecto tendinoso, aunque no presente déficit de flexión activo (lesiones>90% sin déficit). Técnicas de reparación SUTURA EN NÚCLEO DE LA LESIÓN (INTRATENDINOSA) + SUTURA EPITENDÍNEA Técnicas de reparación REPARACIÓN TENDINOSA PRIMARIA IDEAL (Strickland) Restaurar la anatomía del tendón y evitar su deformación (unión suave de los cabos tendinosos y evitando abultamiento)bloqueo en canal digital. Suturas intratendinosas de fácil manejo y con nudos de sutura seguros. Mínima interferencia con la vascularización del tendón (no debe provocar isquemia ni provocar necrosis del tendón). Máxima resistencia a la tensión durante todo el proceso de cicatrización que permita movilización activa precoz. Técnicas de reparación Técnicas de reparación NO EXISTE TODAVÍA UN ESTUDIO QUE DETERMINE CUAL ES LA TÉCNICA DE SUTURA T-T INTRATENDINOSA DE ELECCIÓN. Técnicas de reparación LA SUTURA EPITENDINOSA REFUERZA LA REPARACIÓN EN UN 20% APROX., MINIMIZA EL ROZAMIENTO Y REDUCE LOS ESPACIOS MUERTOS ENTRE LOS CABOS TENDINOSOS. Técnicas de reparación KESSLER KESSLER MODIFICADO KESSLER-TAJIMA TÉCNICA INDIANA (4 BANDAS): STRICKLAND 1993 MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN