Modelo 1092-1 Solicitud de tarjeta ciudadana Xguada

Modelo 1092-1
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Solicitud de tarjeta ciudadana Xguada
Titular de la tarjeta
solicitada
Nombre
NIF
Apellidos
Fecha de nacimiento
Representante
del titular
Nombre
NIF
Apellidos
Relación con el titular de la tarjeta: padre / madre / tutor
Domicilio de
notificación
Dirección
Núm / Km
Bloque
Escalera
Planta
Puerta
Municipio
Provincia
Datos de
contacto
Código Postal
Teléfonos
Correo electrónico
Autorizo la comprobación y actualización de datos en el Padrón Municipal de Habitantes. - En caso de causar baja en
el Padrón Municipal de Habitantes, se procederá a la cancelación de la tarjeta y de sus servicios asociados.
En
a
de
de
Firma del titular de la tarjeta o de su representante
RECIBÍ la tarjeta ciudadana número
Firma del recibo
Por favor, compruebe la documentación necesaria en la segunda página de este formulario
Los datos personales de este formulario serán incorporados al fichero de Servicios Colectivos, responsabilidad del
Ayuntamiento de Guadalajara, y, en su caso, podrán ser cedidos a la empresa que gestione los servicios municipales
de transporte urbano, al Patronato Municipal de Cultura y al Patronato Deportivo Municipal. -- Ud. puede ejercer
sobre esos datos personales los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante escrito dirigido al
Ayuntamiento de Guadalajara, plaza Mayor 1, 19071
Modelo 1092-1
AYUNTAMIENTO DE GUADALAJARA
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Solicitud de tarjeta ciudadana Xguada
Recuerde que:
- Es necesario presentar en la Oficina de Tarjeta Ciudadana el original y fotocopia de todos los documentos requeridos
en esta hoja.
- Es imprescindible que el titular de la tarjeta acuda personalmente a la Oficina y que los menores sean acompañados
por su padre, madre o tutor.
- Debe avisar a la Oficina si cambian las condiciones personales, sociales o económicas por las pueda haber obtenido la
bonificación o gratuidad de los servicios de transporte urbano. En caso de incumplimiento de esta obligación, el
Ayuntamiento procederá a la cancelación de la tarjeta.
Documentos que debe presentar en la Oficina municipal para solicitar la tarjeta ciudadana
Documentos de identificación personal
Sí
No
Libro de Familia
Sí
No
Documentos para acreditar la representación de un titular
Sí
No
Formulario 390 de autoliquidación
Sí
No
Datos para cumplimentar el formulario 390 de autoliquidación
En el apartado 4 de la autoliquidación debe indicar estos datos:
- A) Código tarifa según epígrafes Ordenanza fiscal = 8
- B) Concepto documento administrativo = Tarjeta ciudadana
- C) Cuota tributaria = 6,50 €
Y en la casilla 7:
- Importe a ingresar = 6,50 €
Documentos necesarios para acceder a servicios bonificados de transporte urbano
Tarjeta de pensionista
Sí
No
Certificado o tarjeta de discapacitación
Sí
No
Tarjeta de desempleo
Sí
No
Matrícula de estudiante si tiene entre 16 y 25 años
Sí
No
Título o certificado de familia numerosa
Sí
No
Documentos necesarios para acceder a servicios grauitos de transporte urbano
Además de la documentación anterior deberá aportar:
Certicado de las rentas de trabajo de la unidad familiar
Sí
No
Consentimiento para la verificación de datos y documentos de las Administraciones Públicas
Firme a continuación si desea otorgar su consentimiento expreso a favor del Ayuntamiento de Guadalajara para que
este pueda verificar sus datos de identidad y, si fuera necesario, los datos de nivel de renta, familia numerosa,
discapacidad, desempleo y situación laboral, mediante consulta a los servicios de otras Administraciones Públicas.
Cuando dichos servicios estén disponibles para el Ayuntamiento, este consentimiento evitará la aportación de nuevos
documentos en los trámites de gestión y renovación de esta tarjeta ciudadana.
de
de
Oficina de Tarjeta Ciudadana. Avenida del Vado, 15. CP 19004. Tel. 949887090