UNIVERSIDAD VALLE DEL MOMBOY SOLICITUD IMPOSICIÓN DE MEDALLA SECRETARÍA ACADÉMICA COORDINACIÓN DE OFICINA DE GRADO Según resolución del Consejo de la Universidad Valle del Momboy, se decidió que los graduandos podrán Solicitar Imposición de Medalla sólo si PADRES, HERMANOS, ABUELOS, CONYUGUES O TIOS (excepción) pertenecen a la planta profesoral de instituciones Universitarias de Educación Superior, en condición de activos o jubilados. DATOS DEL GRADUANDO Apellidos Nombres Nacionalidad V E Cedula de Identidad N° Facultad Cs. Econ. Administrativas y Gerenciales Ingeniería Cs. Jurídicas, Políticas y Sociales Carreras Adm. De Empresas Computación Derecho Contaduría Pública Industrial Cs. Políticas Título a Obtener DATOS DEL PROFESOR Apellidos Nombres Nacionalidad V E Instituto en que labora Cedula de Identidad N° Escalafón Contratado Parentesco Teléfono Asistente NO Madre Instructor SI Padre Agregado Asociado Condición Activo Hijo (a) Conyugue ____/____/________ Fecha de Solicitud Titular Jubilado Otro _____________________ Firma del Solicitante SOLO PARA USO INTERNO Requisitos Consignados Planilla de Imposición Fotocopia C.I (ambos) Acta de matrimonio Decisión tomada sobre la solicitud Fecha de Revisión ____/____/_____ Aprobada Negada Carta de Solicitud Fotocopia acta de nacimiento (ambos) Constancia de trabajo Firma y Sello de Secretaría Académica Nota: - La planilla se debe llenar con letra clara y legible. - Por favor abstenerse de introducir la solicitud si la misma no cumple con los recaudos solicitados.