sol·licitud general solicitud general

SOL∙LICITUD GENERAL SOLICITUD GENERAL Ajuntament de
Carcaixent
DADES DEL SOL∙LICITANT / DATOS DEL SOLICITANTE NOM I COGNOMS O RAÓ SOCIAL / NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL DNI/NIE/CIF ADREÇA (CARRER/PLAÇA, NUMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CP LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO FAX CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO A l'efecte de notificacions, accepte l'adreça electrònica que figura en esta sol∙licitud. Així mateix, trie la pràctica de notificació electrònica d'acord amb el que disposa l'article 28 de la Llei 11/2007, d'Accés Electrònic dels Ciutadans als Servicis Públics. A efectos de notificaciones, acepto la dirección electrónica que figura en esta solicitud. Asimismo, elijo la práctica de notificación electrónica de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 28 de la Ley 11/2007, de Acceso Electrónico de los Ciudadanos a los Servicios Públicos. SI NO NOTIFICACIONS / NOTIFICACIONES (Complimentar sols si es diferent al del sol∙licitant / Cumplimentar solo si es diferente al del solicitante) DOMICILI A EFECTES DE NOTIFICACIONS / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES CP Complimentar sols si es diferent al del sol·licitant. / Cumplimentar solo si es diferente al del solicitante.
LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA FAX CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO EXPOSICIÓ / EXPOSICIÓN SOL∙LICITUD / SOLICITUD DOCUMENTS QUE S’ADJUNTEN / DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN La persona sol∙licitant DECLARA que totes les dades que s’inclouen en esta sol∙licitud són certes. La persona solicitante DECLARA que todos los datos que se incluyen en esta solicitud son ciertos. CARCAIXENT
_______________________________, ____________ DE / D’ ____________________ DE _____________ La persona interessada / La persona interesada. Firma REGISTRE D’ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA : ____________________________________ Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel∙lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Así mismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de14/12/99). Ajuntament de Carcaixent. Plaça Major, 1 – 46740 – tel. 962457600 – fax: 962467212 – www.carcaixent.es