Ajuntament de Carcaixent

CEMENTERI MUNICIPAL ‐ SOL∙LICITUD D’INHUMACIÓ Ajuntament de
Carcaixent
CEMENTERIO MUNICIPAL ‐ SOLICITUD DE INHUMACIÓN DADES DEL SOL∙LICITANT / DATOS DEL SOLICITANTE NOM I COGNOMS O RAÓ SOCIAL / NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL DNI/NIE/CIF ADREÇA (CARRER/PLAÇA, NUMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CP LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO FAX CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO A l'efecte de notificacions, accepte l'adreça electrònica que figura en esta sol∙licitud. Així mateix, trie la pràctica de notificació electrònica d'acord amb el que disposa l'article 28 de la Llei 11/2007, d'Accés Electrònic dels Ciutadans als Servicis Públics. A efectos de notificaciones, acepto la dirección electrónica que figura en esta solicitud. Asimismo, elijo la práctica de notificación electrónica de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 28 de la Ley 11/2007, de Acceso Electrónico de los Ciudadanos a los Servicios Públicos. SI NO NOTIFICACIONS / NOTIFICACIONES (Complimentar sols si es diferent al del sol∙licitant / Cumplimentar solo si es diferente al del solicitante) DOMICILI A EFECTES DE NOTIFICACIONS / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES CP Complimentar sols si es diferent al del sol∙licitant / Cumplimentar solo si es diferente al del solicitante
LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA FAX CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO SITUACIÓ DEL NÍNXOL / SITUACIÓN DEL NICHO Classe / Clase Número Grup / Grupo Fila / Tramada Quarter / Cuartel DOBLE
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IDENTIFICACIÓ DEL CADÀVER / IDENTIFICACIÓN DEL CADÁVER Nom i cognoms / Nombre y Apellidos DNI Estat civil / Estado civil Hora mort / fallecimiento Edat / Edad Dia mort / fallecimiento 00:00
01/01/1900
DADES ENTERRAMENT / DATOS SEPELIO Data enterrament / Fecha entierro Hora enterrament / Hora entierro 01/01/1900
00:00
LÀPIDA / LÁPIDA. OBSERVACIONS. OBSERVACIONES. Empresa funerària / Empresa funeraria SOL∙LICITUD / SOLICITUD El sotasignant sol∙licita a l’Ajuntament la realització dels serveis descrits i en qualitat de subjecte passiu es compromet a abonar l’import de la liquidació resultant de l’aplicació de les tarifes municipals vigents, segons l’ordenança municipal. El abajo firmante solicita al Ayuntamiento la realización de los servicios arriba descritos y en calidad de sujeto pasivo se compromete a abonar el importe de la liquidación resultante de la aplicación de las tarifas municipales vigentes, según la ordenanza municipal. DOCUMENTS QUE S’ADJUNTEN / DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN. (OBLIGATORIS / OBLIGATORIOS) COPIA DEL DNI‐NIF‐TARGETA DE RESIDENCIA DEL SOL∙LICITANT COPIA DEL DNI‐NIF‐TARGETA DE RESIDENCIA DEL DIFUNT LLICENCIA DE SEPULTURA O AUTORITZACIÓ JUDICIAL COPIA DEL CERTIFICAT DE DEFUNCIÓ (SOLS SI NO ES JUDICIAL) JUSTIFICANT DE L’INGRÉS DE LA TAXA CORRESPONENT CERTIFICAT DE CREMACIÓ/INCINERACIÓ (SOLS EN CAS DE CENDRES) La persona sol∙licitant DECLARA que totes les dades que s’inclouen en esta sol∙licitud són certes. La persona solicitante DECLARA que todos los datos que se incluyen en esta solicitud son ciertos. / / / / / / COPIA DEL DNI‐NIF‐TARJETA DE RESIDENCIA DEL SOLICITANTE. COPIA DEL DNI‐NIF‐TARJETA DE RESIDENCIA DEL DIFUNTO. LICENCIA DE SEPULTURA O AUTORIZACIÓN JUDICIAL. COPIA DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN. (SOLO SI NO ES JUDICIAL). JUSTIFICANTE DEL INGRESO DE LA TASA CORRESPONDIENTE. CERTIFICADO DE CREMACIÓN/INCINERACIÓN (SOLO EN CASO DE CENIZAS). CARCAIXENT
_______________________________, ____________ DE / D’ ____________________ DE _____________ La persona interessada / La persona interesada. Firma REGISTRE D’ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA : ____________________________________ Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel∙lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Así mismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de14/12/99). Ajuntament de Carcaixent. Plaça Major, 1 – 46740 – tel. 962457600 – fax: 962467212 – www.carcaixent.es servipal@ayto‐carcaixent.es