RESOLUCION Nº 160/10 VISTOS: El reclamo presentado por doña … contra … en el que solicita se cubran, con cargo a la Póliza de Seguro de Asistencia Médico Familiar No. …, los gastos derivados de la utilización del coagulador bipolar y sellador vascular Ligasure en la operación que le realizaron el 22 de junio de 2010. Luego de analizar el reclamo esta Defensoría determinó que el mismo se encontraba dentro de su ámbito de competencia por razón de materia y cuantía, y que había sido presentado dentro del plazo de 180 días naturales contados desde la fecha de rechazo del siniestro, ya que el rechazo fue comunicado mediante carta de fecha 22 de setiembre de 2010, y el reclamo ante esta Defensoría se presentó el 4 de octubre del mismo año. Notificada la compañía de seguros con el reclamo, ésta cumplió con presentar sus descargos y los demás documentos solicitados dentro del plazo establecido por el Reglamento de esta Defensoría. La reclamante solicita se ampare su reclamo a mérito de los siguientes fundamentos: (1) Que el 3 de junio de 2010 se le diagnostica adherencias en la vesícula muy vascularizadas, hígado aumentado de volumen y bordes muy romos y una vesícula crónica reagudizada de paredes muy gruesas de muy difícil disección y gran tendencia al sangrado, por lo que su médico recomienda una operación; (2) Que la compañía de seguros no ha cubierto el uso del coagulador bipolar Ligasure alegando que dicho equipo no cuenta con un nivel de evidencia científico que asegure que brinde un beneficio clínico relevante para el paciente en comparación con las técnicas habituales para dicha indicación. Asimismo, ha señalado que el informe del médico tratante sólo refleja una opinión personal, la cual no sustenta con bibliografía ni con otra información con valor científico relevante; (3) Que solicita la intervención de la Defensoría pues no sabe si los argumentos expuestos por la compañía de seguros para rechazar en parte la cobertura son válidos. Por su parte, la compañía de seguros solicita se desestime el reclamo a mérito de los fundamentos que se resumen a continuación: (1) Que la asegurada fue sometida a una operación de colecistectomía laparoscópica en la Clínica Angloamericana por el doctor … a; (2) Que la asegurada tramitó la carta de garantía, que se emitió con la observación de no cobertura del Ligasure por no tratarse de medicamentos necesarios al no garantizar la efectividad y/o seguridad de la operación; (3) Que por carta del 22 de setiembre de 2010 respondieron al reclamo de la asegurada reiterando el rechazo de cobertura para dichos implementos quirúrgicos, decisión que se sustenta en el literal BB del artículo 15 del condicionado general de la póliza de seguros, según el cual la póliza no cubre: “Todo equipo, fármaco, insumo o procedimiento médico de reciente implementación que no cuente con el debido sustento científico que brinde un beneficio clínico relevante frente a los fármacos, insumos o procedimientos médicos actuales (Medicina Basada en Evidencias recomendación A1) y que no sea presentado por el proveedor de salud y contractualmente aprobado por la compañía de seguros. No se cubre producto, servicio, procedimiento, insumo, medicamento o tratamiento experimentales, o en fase de periodo de prueba o investigación.”; (4) Que en su informe el doctor Poggi señala que es costumbre de la clínica utilizar la tecnología más moderna, en este caso el Ligasure, y que para el caso específico de la paciente su uso fue obligatorio, pero no presenta estudios específicos que acrediten lo que señala, por lo que se trata de una simple opinión personal; (5) Que el doctor Poggi también señala que la ventaja del uso del Ligasure consiste en la reducción del tiempo de operatorio y la mayor facilidad que otorga al cirujano frente a los métodos convencionales utilizados para detener procesos hemorrágicos; (6) Que no se ha demostrado que el uso de Ligasure brinde un beneficio adicional para el paciente. Las partes fueron citadas y asistieron a exponer sus posiciones en la audiencia llevada a cabo el 15 de noviembre de 2010. En dicha audiencia se le concedió a las partes el plazo de 5 días hábiles para que presenten los medios probatorios adicionales que consideren convenientes para sustentar sus posiciones, plazo que venció sin que esta Defensoría reciba documento alguno, con lo que la causa quedó expedita para ser resuelta. CONSIDERANDO: PRIMERO: Tal como lo establece el artículo 6 de su Reglamento, esta Defensoría resuelve las controversias que son sometidas a su conocimiento en base a la documentación que obra en el expediente y con arreglo a derecho. SEGUNDO: Conforme a lo dispuesto por el artículo 380 del Código de Comercio, el contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, la misma que debe establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme lo dispone el artículo 326 de la ley 26.702, Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros. TERCERO: En virtud a lo dispuesto por el artículo 1361 del Código Civil dispone que los contratos son obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos, y que la declaración contenida en ellos corresponde a la voluntad de las partes. CUARTO: El artículo 196 del Código Procesal Civil establece los principios básicos de la carga de la prueba, al señalar que, salvo disposición legal diferente, la carga de probar corresponde a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los contradice alegando nuevos hechos. QUINTO: La compañía de seguros ha rechazado la cobertura para el coagulador bipolar y sellador vascular Ligasure invocando lo dispuesto por el literal BB del artículo 15 del condicionado general de la póliza de seguros, según el cual la póliza no cubre: “Todo equipo, fármaco, insumo o procedimiento médico de reciente implementación que no cuente con el debido sustento científico que brinde un beneficio clínico relevante frente a los fármacos, insumos o procedimientos médicos actuales (Medicina Basada en Evidencias recomendación A1) y que no sea presentado por el proveedor de salud y contractualmente aprobado por la compañía de seguros. No se cubre producto, servicio, procedimiento, insumo, medicamento o tratamiento experimentales, o en fase de periodo de prueba o investigación.”. SEXTO: Al momento de formular sus descargos la compañía de seguros no ha ofrecido medios probatorios –ya sea en la forma de estudios o informes médicos—que sustenten su dicho con relación a que el uso de Ligasure no reporta un beneficio en una colecistectomía laparoscópica. La compañía de seguros se limita a mencionar la exclusión que invoca y omite sustentarla. SÉTIMO: Si bien el informe del médico … no es concluyente pues sustenta su dicho haciendo referencia a dos congresos de medicina pero sin apuntar a literatura específica que pueda ser consultada y analizada, la carga de la prueba con relación a que se ha presentado el supuesto de hecho previsto en la exclusión invocada para rechazar el siniestro recae sobre la compañía de seguros, no sobre el asegurado. En tal sentido, la falta de sustento del informe del médico … no incide a favor de la posición de la compañía de seguros. OCTAVO: Hay que precisar, asimismo, que no se exige de la compañía de seguros que acredite un hecho negativo (prueba diabólica). A la compañía de seguros le correspondía acreditar su dicho en torno a que Ligasure está aprobado para otras intervenciones, bastando que entre la literatura presentada no aparezca mención a que es útil o necesaria en una colecistectomía laparoscópica. Con ello sustentaría su dicho, se invertiría la carga de prueba y le correspondería a la reclamante acreditar la utilidad de Ligasure en una colecistectomía laparoscópica. NOVENO: Esta Defensoría concluye su apreciación conjunta y razonada de los medios probatorios encontrando mérito para la interposición del reclamo, y RESUELVE: Declarar FUNDADO el reclamo presentado por doña … contra …, debiendo ésta última cubrir, con cargo a la Póliza de Seguro de Asistencia Médico Familiar No. …, los gastos derivados de la utilización del coagulador bipolar y sellador vascular Ligasure en la operación que le realizaron a la reclamante el 22 de junio de 2010. Lima, 13 de diciembre de 2010