FICHA MÉDICA ALUMN@ EDUCACIÓN FÍSICA IES LAS LAGUNAS CURSO ESCOLAR 18/19 NOMBRE Y APELLIDOS DEL ALUMN@:________________________________________________________________ CURSO (EJEMPLO :1º ESO A): __________________________ RODEE SEGÚN PROCEDA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ¿Padece el alumno/a problemas cardiovasculares (corazón)? SI NO ¿Padece algún tipo de alergia? SI NO ¿Tiene dificultades respiratorias? SI NO ¿Manifiesta algún problema de huesos o articulaciones? SI NO ¿Padece alguna alteración de la columna vertebral? SI NO ¿Padece problemas en los pies? (cabos, planos…) SI NO ¿Es diabético/a? SI NO Si ha marcado SI en alguna de las cuestiones anteriores, amplía aquí o por detrás de este folio la información al respecto: ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Anote CUALQUIER OTRO DATO RELEVANTE tanto a nivel físico como emocional o conductual que el profesor de educación física deba conocer:_____________________________________________________________________ D/Dª:__________________________________________________________________________________________ Padre/Madre/Tutor legal (Rodee lo que proceda) Fecha: FICHA MÉDICA ALUMN@ EDUCACIÓN FÍSICA Firma: IES LAS LAGUNAS CURSO ESCOLAR 18/19 NOMBRE Y APELLIDOS DEL ALUMN@:________________________________________________________________ CURSO (EJEMPLO :1º ESO A): __________________________ RODEE SEGÚN PROCEDA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ¿Padece el alumno/a problemas cardiovasculares (corazón)? SI NO ¿Padece algún tipo de alergia? SI NO ¿Tiene dificultades respiratorias? SI NO ¿Manifiesta algún problema de huesos o articulaciones? SI NO ¿Padece alguna alteración de la columna vertebral? SI NO ¿Padece problemas en los pies? (cabos, planos…) SI NO ¿Es diabético/a? SI NO Si ha marcado SI en alguna de las cuestiones anteriores, amplía aquí o por detrás de este folio la información al respecto: ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Anote CUALQUIER OTRO DATO RELEVANTE tanto a nivel físico como emocional o conductual que el profesor de educación física deba conocer:_____________________________________________________________________ D/Dª:__________________________________________________________________________________________ Padre/Madre/Tutor legal (Rodee lo que proceda) Fecha: Firma:
