CAPÍTULO 3 FISIOLOGÍA DE LAS VÍAS LAGRIMALES Nicolás Toledano Fernández. Unidad de Oculoplástica, Vías Lagrimales y Órbita. Hospital General de Móstoles. Madrid. Pedro Beneito Pérez. Hospital Severo Ochoa de Leganés. Madrid. Ángel Arteaga Sánchez. Unidad de Oculoplástica, Vías Lagrimales y Órbita. Hospital General de Móstoles. Madrid. El sistema de drenaje lagrimal debe funcionar como un conducto que permita que las lágrimas segregadas por la glándula lagrimal en la apertura palpebral, sean eliminadas, impidiendo que rebosen sobre el borde palpebral y caigan sobre la mejilla. El mecanismo exacto de funcionamiento de este sistema es desconocido, por lo cual existen numerosas teorías que intentan explicarlo. No obstante, con los datos de los que disponemos actualmente, podemos hacernos una idea aproximada de cómo se articulan los diferentes elementos implicados en el correcto funcionamiento de este sistema. III.1. SECRECIÓN LAGRIMAL (tabla 1) La cantidad de secreción lagrimal ha intentado ser medida de diferentes formas desde tiempos antiguos. Schirmer en 1903 y por medio de la aspiración de lágrimas en pacientes dacriocistectomizados estableció que la producción diaria de lágrimas era de 0,5-0,75 gramos. La utilización de tiras de papel, para la valoración de la producción lagrimal, fue rápidamente desestimada como técnica de medición puesto que un volumen desconocido de lágrimas abandonan la conjuntiva a través del saco y del conducto nasolagrimal y debido a que se demostró cómo no siempre un aumento en el peso de las tiras de papel se correspondía con un aumento de la cantidad de secreción lagrimal y que además las mediciones dependían del tipo de papel utilizado. Por lo tanto, se desarrollaron unos métodos más sofisticados para la medición de la producción de lágrima. Así, en 1965 Mishima, por medio de estudios fluorofotométricos instilando fluoresceína en fondo de saco conjuntival inferior a una concentración conocida de 1 mgr/l y midiendo su desaparición en lágrima, estableció una producción lagrimal de 1,2 microlitros/minuto, con un volumen habitual de lágrima de 6,2 ± 2 microlitros. Norm, en 1965, estableció una producción lagrimal de entre 0,01 y 0,02 mililitros por minuto (con una producción diaria entre 14,4 y 28,8 mililitros). Su método de determinación se basaba en la instilación de una cantidad conocida de Rosa de Bengala al 1% en el fondo de saco conjuntival. Posteriormente, a los 5 minutos, se procedía a comparar la coloración del menisco lagrimal con una serie de tiras capilares que presentaban diferentes coloraciones según la dilución a la que se encontraba el Rosa de Bengala. Más tarde, en 1972 Ehlers, por medio de la medición del número de células corneales descamadas y su concentración en el fluido conjuntival, comunicó una producción lagrimal de 1-2 microlitros/ minuto, con una producción total de 2-3 ml/día. Sörensen, en 1979, con estudios con radio-isótopos y por medio de mediciones con gamma-cámara, determinó una secreción de 0,6 microlitros/minuto y un volumen total de lágrima de 7 microlitros. De todos los estudios anteriormente citados, podemos concluir que la producción lagrimal es de aproximadamente 1,2 microlitros/minuto, con un volumen total de secreción diaria de unos 7 ml. Una vez secretada la lágrima, parece ser que primero se llenan los fondos de saco conjuntivales, que pueden alcanzar hasta 3-4 microlitros, y que una vez llenos éstos, cualquier acúmulo de líquido extra se almacenará en los meniscos lagrimales que pueden alcanzar otros 2-3 microlitros de lágrimas. Si se acumulan más lágrimas, los meniscos lagrimales se elevarán por encima de los puntos lagrimales y este exceso de líquido pasará a través de dichos puntos al sistema canalicular. Tabla 1. Secreción lagrimal — Producción lagrimal: 1,2 microlitros/minuto. — Volumen diario: 7 ml. — Capacidad de fondos de saco conjuntivales: 3-4 microlitros. — Capacidad de meniscos lagrimales: 2-3 microlitros. 18 III.2. ELIMINACIÓN DE LA LÁGRIMA (Tabla II) III.2.1. Movimiento de la lágrima desde el fórnix superior a los puntos lagrimales El movimiento de parpadeo es rapidísimo, e incluye en una secuencia instantánea una fase de cierre y otra de apertura. Por medio de tomas cinematográficas de alta velocidad con posibilidad de rodar hasta 140-160 secuencias/segundo, se han descubierto dos tipos de parpadeo: — Parpadeos incompletos: Se producen en secuencias de 4-9 parpadeos seguidos y no se acompañan de fenómeno de Bell. — Parpadeos completos: Se dan en secuencias de 1-2 parpadeos y en ellos se esboza el fenómeno de Bell. El tiempo de duración de un movimiento completo de parpadeo es de aproximadamente 0,25 segundos, de los que 0,08 segundos corresponden a la fase de cierre y 0,17 segundos a la de apertura. Durante el parpadeo, la apertura palpebral se cierra inicialmente en la comisura lateral y de manera progresiva, se va estrechando de lateral a medial. Este mecanismo tiene el efecto de impulsar la lágrima desde los fondos de saco, sobre todo el superior, hacia la cisterna lagrimal en el ángulo medial. Los meniscos lagrimales superior e inferior se funden en una masa única al cerrarse los párpados y estrecharse la hendidura palpebral. Al mismo tiempo, la película lagrimal interpalpebral va siendo comprimida entre los márgenes superior e inferior, de modo que va disminuyendo su superficie, pero aumentando su grosor hasta que la mayor parte de su masa líquida se funde con la de ambos meniscos lagrimales, formando un colectivo único. Las uniones del tendón cantal interno a la cresta lagrimal anterior, con extensiones hacia la pared lateral del saco lagrimal, constituyendo lo que se denomina diafragma del saco lagrimal, hace que la Tabla II. Eliminación de la lágrima 1. Parpadeo: — Dilatación del saco lagrimal → SUCCIÓN. — Contracción de los canalículos → EXPRESIÓN. 2. Saco lagrimal: — Válvula de Rosenmüller → IMPOSIBILIDAD DE REFLUJO. — Angulación de canalículos → COLAPSO CANALÍCULOS. — Microvilli → REABSORCIÓN. Capítulo 3. Fisiología de las vías lagrimales contracción palpebral aumente de tamaño el saco lagrimal, creando una presión negativa y produciendo un efecto de succión desde la cisterna lagrimal a los meniscos lagrimales. Al abrir los párpados, cada uno de ellos arrastra a su propio menisco lagrimal, y la película lagrimal interpalpebral se reforma a expensas de ambos. La lágrima que se encuentra por detrás de los párpados aflora a los meniscos lagrimales por lugares no bien precisados, posiblemente a lo largo de todo el borde palpebral, que con el ojo abierto no presiona con fuerza el globo ocular permitiendo este paso. Así, se ha sugerido que los meniscos lagrimales actuarían como reservorio de lágrimas, mientras que las lágrimas recién creadas bañarían la córnea. Se ha postulado además, que podría existir una presión negativa en los meniscos lagrimales que ejercerían un mecanismo de succión sobre la lágrima de la película lagrimal, favoreciendo que recubriesen la córnea. III.2.2. Paso de la lágrima desde la cisterna lagrimal a los canalículos Como se comentó en el capítulo de Anatomía de las vías lagrimales, los puntos lagrimales son dos aberturas situadas en los márgenes palpebrales superior e inferior. El punto lagrimal superior está situado ligeramente medial al punto lagrimal inferior. Con el cierre palpebral, los puntos lagrimales se van aproximando de manera que cuando la hendidura palpebral está cerrada aproximadamente en un tercio de su longitud, los puntos lagrimales están cerrados por contacto de uno sobre el otro. Al continuar el cierre palpebral, se produce una compresión de la lágrima que es obligada a penetrar en el interior del canalículo. En la apertura palpebral, cuando ésta es incompleta y se encuentra a un tercio de su longitud, los puntos lagrimales están todavía cerrados. Sin embargo, cuando la apertura supone al menos dos tercios del tramo a recorrer, se produce un destaponamiento de los puntos lagrimales y la lágrima penetra a través de los puntos lagrimales. Se desarrollan, por lo tanto, una serie de mecanismos que favorecen la entrada de lágrimas a través de los puntos lagrimales: — Mecanismo de succión de la lágrima debido a la aparición de una presión negativa en el interior del punto lagrimal durante la fase de apertura palpebral. Capítulo 3. 19 Fisiología de las vías lagrimales Tabla III. Mecanismos implicados en la eliminación de la lágrima — Dilatación del saco lagrimal por diafragma del saco. — Compresión de canalículos en el parpadeo. — Presión negativa (Efecto Venturi): • Por dilatación del saco lagrimal. • Por dilatación de ámpula canalicular. — Capilaridad: Entrada de líquidos en estructuras tubulares estrechas. — Efecto Krehbiel: Flujo continuo de la lágrima. — Efecto de la gravedad. Fig. 1. Disposición de las fibras del músculo de Horner. 1. Canalículo común. 2. Músculo de horner. 3. Saco lagrimal. — Mecanismo de capilaridad que favorece la entrada de líquidos en estructuras tubulares estrechas. — Efecto Krehbiel: Consiste en la existencia de un flujo continuo de lágrimas desde la cisterna lagrimal hacia los puntos lagrimales a pesar del parpadeo. — Efecto de la gravedad: El canto externo se encuentra ligeramente elevado con respecto al canto interno, por lo cual se produciría una pequeña pendiente que favorecería la caída de la lágrima hacia los puntos lagrimales. III.2.3. Paso de la lágrima a través de los canalículos El músculo de Horner (tensor tarsi) se origina en la cresta lagrimal posterior y se dirige lateralmente y hacia delante para fundirse con el músculo orbicular pretarsal tras dividirse para rodear a los canalículos. Este músculo es importante para el desplazamiento nasal del margen palpebral en la oclusión palpebral. Cuando se produce el cierre palpebral, los canalículos se acortan y se desplazan nasalmente y es, en este momento, cuando las lágrimas son expelidas al saco lagrimal. Se ha comprobado, por medio de la colocación de transductores de presión situados en los canalículos, que la presión en el interior de los mismos aumenta durante la oclusión palpebral y, que cuando los párpados se abren, al elongarse los canalículos, esta presión disminuye. Las porciones horizontal y vertical de los canalículos se unen en el ámpula que es una dilatación sacular rodeada de tejido muscular. Al contraerse los párpados, la presión en el interior del ámpula es mayor que en las porciones horizontal y vertical del canalículo, con lo que se produce un mecanismo de succión (canalículosucción) que arrastraría la lágrima desde el punto lagrimal al ámpula. Este mismo mecanismo de succión se produciría a nivel del canalículo común, el cual al ser más estrecho que los canalículos superior e inferior es más susceptible a los cambios de presión. Al mismo tiempo, un efecto Venturi, que hace que la velocidad de los fluidos en el interior de un tubo se incremente a medida que se estreche la sección del mismo, participaría también en el paso de la lágrima a través de los canalículos. A pesar del efecto Venturi, el canalículo común no se colapsa totalmente debido a sus inserciones con el tendón cantal interno. Por lo tanto, el aumento de flujo a través de un canalículo aumentaría el flujo por el canalículo contralateral, y de hecho, al ocluir un canalículo aumenta el flujo del canalículo contralateral, como se ha comprobado al realizar escintilografías con radioisótopos en pacientes sanos, en los cuales el flujo basal a través de ambos canalículos era igual al que se obtenía tras la oclusión de cualquiera de ellos. III.2.4. Paso de la lágrima al saco lagrimal Como se mencionó anteriormente el canalículo común es más largo y estrecho que los canalículos superior e inferior. Esta característica permite que se desarrolle un efecto Venturi, que ayudaría a succionar la lágrima hacia el saco lagrimal. Clásicamente se ha supuesto que existiría una válvula a nivel de la unión del canalículo común con el saco lagrimal (válvulas de Rosenmüller o de Huschke), que impedirían un reflujo de la lágrima desde el saco al canalículo común. Sin embargo, 20 Capítulo 3. Fisiología de las vías lagrimales estudios recientes han comprobado que el ángulo de entrada del canalículo común con respecto al saco lagrimal, permite que al expandirse el saco lagrimal el canalículo común distal se colapse. En efecto, como ha sido demostrado, por medio de modelos matemáticos aplicados a dacriocistografías obtenidas en proyecciones anteroposteriores y en proyección de Waters, el canalículo común se angula anteriormente con el saco lagrimal 118° y penetra en el saco lagrimal formando un ángulo agudo de 58°, además, la unión de los canalículos superior e inferior con el canalículo común también se produce con una angulación de unos 50-55°. Esta angulación permite que en la expansión lateral del saco lagrimal, se produzca el colapso de los canalículos evitando el reflujo lagrimal. Por lo tanto, es posible que la función de bomba del canalículo común sea de mayor importancia que la del saco lagrimal, como se demuestra por el hecho de que los pacientes intervenidos de dacriocistorinostomía, en los cuales la función de bomba sacular se ha perdido, siga produciéndose el flujo lagrimal y que sin embargo, si en dichos pacientes se produce una parálisis facial, aparece una epífora por falta de función de la bomba canalicular al no contraerse el músculo orbicular. III.2.5. Paso de la lágrima del saco lagrimal a fosa nasal El músculo orbicular se inserta en el diafragma del saco lagrimal que se encuentra en la porción lateral del mismo. Todavía no está aclarado si el saco lagrimal se expande en el cierre o en la apertura palpebral. Así, existen diferentes teorías según diferentes autores, mientras algunos de ellos y por medio de escintilografía con radioisótopos demuestran la dilatación del saco lagrimal durante el cierre palpebral con la creación de una presión negativa que ejerce un fenómeno de succión, otros autores, por medio del estudio de dacriocistografías defienden la dilatación del saco lagrimal en la apertura palpebral. Independientemente de las teorías anteriormente citadas, las lágrimas pasan desde el canalículo común al saco lagrimal, también, por medio de un mecanismo de bombeo y de succión y también por medio del fenómeno de Bernoulli, según el cual cuando un líquido o un gas pasan a través de un orificio en un conducto, se produce un área de baja presión y por lo tanto, un fenómeno de succión. Fig. 2. Mecanismos de eliminación de la lágrima. A. Disposición normal de la vía lagrimal con los párpados abiertos. B. Teoría de la canalículoexpresión. El cierre palpebral comprime los canalículos empujando a la lágrima hacia el saco lagrimal. C. Teoría de la sacosucción. El cierre palpebral origina una dilatación del saco lagrimal que crea una presión negativa que succiona la lágrima. Otros mecanismos implicados en el paso de la lágrima a través del saco lagrimal incluyen el efecto de la gravedad y un cierto fenómeno de sifón. El llenado del saco lagrimal probablemente se produzca de forma pasiva y cuando alcance una determinada presión crítica de llenado, las lágrimas son empujadas hacia el conducto nasolagrimal. En cada parpadeo, los canalículos y el saco lagrimal eliminan el líquido que han acumulado por lo que el sistema se encuentra virtualmente vacío la mayor parte del tiempo. A esto se suma un mecanismo de reabsorción de los microvilli del conducto nasolagrimal. La respiración probablemente también influya en el paso de la lágrima desde el conducto nasola- Capítulo 3. Fisiología de las vías lagrimales grimal a la nariz, por medio del fenómeno de Bernoulli, aunque la existencia de la válvula de Hasner hace que este efecto sea mínimo. Sin embargo, en los pacientes intervenidos de dacriocistorinostomía, en los cuales, el canalículo común prácticamente desemboca en la fosa nasal, el efecto de la respiración es mayor. En conclusión, el drenaje de las vías lagrimales se produce por un mecanismo complejo multifactorial en el cual el factor posiblemente más importante sea la acción de bombeo del músculo orbicular, actuando sobre los canalículos y el saco lagrimal, que sumado a otros factores como la peculiar anatomía de la vía lagrimal, la capilaridad, la gravedad, la reabsorción y la evaporación hacen posible este fenómeno. BIBLIOGRAFÍA 1. Schirmer O. Studien zur physiologie und pathologie der tränenabsonderung und tränenabfuhr. Arch Ophthalmol 1903; 56: 197-291. 21 2. Eisner G. Der einfluss der papirwahl auf die resultate des Schirmers´schen testes. 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