PROCEDIMIENTO TVT PREPARACIÓN PREOPERATORIA •Preparación intestinal: No se realiza ningún tipo de preparación mecánica intestinal puesto que parece demostrado que empeora los porcentajes de infección de herida, infección intraabdominal o fuga anastomótica. Únicamente: -Dieta pobre en residuos desde una semana antes de la cirugía. -Ayuno de 8 horas previas a la intervención. •Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) -En los procedimientos vaginales inferiores a 30 minutos sólo es necesaria la deambulación precoz. -Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía 7-10 días en cirugías más largas -Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. •Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección urinaria y de la herida quirúrgica al ser una cirugía contaminada. -Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv dosis única + Metronidazol (FLAGYL) 500 mg iv que se repite a las 6 horas. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im. 372 POSICIÓN DE LA PACIENTE •Litotomía forzada con las piernas flexionadas (60º) sobre el abdomen. •Una inclinación tipo Trendelenburg desplaza el paquete intestinal lejos del pubis excepto si hay adherencias. •Protección y almohadillado de partes blandas de miembros inferiores para evitar problemas compresivos. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO •Colocación de una sonda de Foley y vaciado de la vejiga. •El introito vaginal, vagina y la región suprapúbica se pincelan con Povidona yodada (BETADINE). •A nivel suprapúbico, en el borde superior del hueso púbico se marcan los puntos de salida de la agujas separados 4 cm y se hacen dos pequeñas incisiones con una lanceta del número 11 (Fig. 1). •Algunos cirujanos encuentran útil la hidrodistensión mediante fisiológico inyectado a nivel de cara anterior de la vagina en la zona de disección para facilitar su despegamiento de la vejiga y para mejorar la hemostasia. •A 1 cm del meato uretral se hace una incisión longitudinal de 1 cm y sus extremos se traccionan con 2 Allis (Fig. 2). •Disección parauretral en ambos laterales mediante tijeras finas de Metzenbaum hasta que permita pasar las agujas. ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROCEDIMIENTO TVT Figura 1 Figura 2 373 •Se extrae la sonda vesical y por su canal de drenaje se introduce la guía de catéter rígida de acero inoxidable. Se recoloca la sonda y, con la guía, se empuja la sonda hacia el lado opuesto al que vamos a realizar el paso de la aguja. •Utilizando el índice situado en la pared vaginal anterior se sostiene el empujador en la palma de la mano mientras se introduce la aguja por cada una de las incisiones parauretrales y, dirigiendo la punta, se avanza rozando la cara posterior del pubis y buscando las incisiones suprapúbicas (Fig. 3). •Tras el paso bilateral de las agujas se retira la guía de la sonda. •Una vez realizada la maniobra en cada lado se desenrosca el introductor dejando las agujas a nivel suprapúbico. •Tras ello se tracciona de ambos extremos de la cintilla de Polipropileno colocándola sin tensión debajo de la uretra media, sin elevarla y sin acercarse al cuello de la vejiga. •En este momento se procede a la cistoscopia para comprobar la ausencia de perforación vesical o uretral. Si ésta existiera se retira la aguja implicada y se recoloca de nuevo. •Se ajusta la tracción de la cintilla interponiendo una tijera de Metzenbaum entre la uretra y la cinta para lograr una ausencia de tensión que cumpla con su definición original (TVT: tension-free vaginal tape) (Fig. 4). 374 •Cuando la situación conseguida parece la óptima se tracciona retirando, con pinzas de mosquito, los recubrimientos plásticos de la cintilla hasta dejarla en su posición final (Fig. 5). •Los brazos de la malla se cortan a nivel de la piel suprapúbica que se sutura con Poliglactin 910 (VICRYL RAPID). •La vagina se cierra con sutura continua de Ácido poliglicólico o Poliglactin 910 (DEXON o VICRYL) de 2/0 (Fig. 6). •Se efectúa un taponamiento vaginal con una compresa empapada en solución antiséptica de Povidona yodada (BETADINE) que se retirará, junto con la sonda vesical, al día siguiente. BIBLIOGRAFÍA 1.Ulmsten U and Petros P: Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand Urol Nephrol 1995; 29:7582. 2.Ulmstem U, Hemriksson L, and Johnson P: An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. J Int Urogynecol 1996; 7:81-86. ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROCEDIMIENTO TVT Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 375