Análisis sistemático de riesgo como metodología de mejora en el proceso de elaboración de las nutriciones parenterales (NP) Lacasa C, Marín M, Idoate A, Luzuriaga I1, Giráldez J. Servicio de Farmacia Servicio de Informática1 Clínica Universitaria. Objetivos • Realizar un análisis de riesgo del proceso de preparación de las Nutriciones Parenterales (NP), comparando el sistema anterior con el nuevo, en fase de implantación • Cuantificar la mejora que se puede llegar a obtener • Identificar los riesgos residuales que pueden ser objeto de acciones posteriores Análisis sistemático de riesgo en el proceso elaboración NP Metodología: AMFEC (análisis modal de fallos, efectos y criticidad) Grupo trabajo Definición modos de fallos (análisis de riesgos) • definir etapas del proceso • qué puede fallar • causas del fallo • consecuencias • posibles acciones mejora Análisis criticidad (antiguo/nuevo proceso) • probabilidad de ocurrencia • índice de gravedad • índice de detección Análisis de los datos • comparación riesgos • cuantificar mejora • riesgos remanentes IPR = PO x IG x ID Análisis sistemático de riesgo en el proceso elaboración NP Resultados: principales diferencias proceso anterior y nuevo Proceso anterior Nuevo proceso Petición inicio NP Informe UNA manual Informe UNA en HCE Datos del paciente (“captura”) Transcripción desde HCE Proceso integrado HCE Hoja elaboración En papel Electrónica Verificación productos Manual Código de barras Control etiquetado Manual Código de barras Trazabilidad Parcial Sí UNA: unidad nutrición artificial HCE: historia clínica electrónica Análisis sistemático de riesgo en el proceso elaboración NP Resultados: fases del nuevo proceso Informe UNA H. Elaboración •identificación cb •trazabilidad Datos del caso •acceso HC •evaluación •seguimiento Diseño NP •cálculo aporte •selección nutrientes •parámetros control Control dispensación Resultados: modos fallo-análisis criticidad 250 245 Índice de prioridad de riesgo (IPR) 225 MF1: MF2: MF3: MF4: MF5: MF6: MF7: MF8: MF9: 224 200 150 producto erróneo omisión de producto error presentación etiquetado erróneo H. elaboración no legible fallo en dosificación orden adición errónea duplicidad adición producto error cb productos 128 128 126 112 112 100 90 90 60 45 40 50 30 16 7 1 1 0 MF1 MF2 MF3 MF4 MF5 modos de fallo MF6 MF7 MF8 MF9 Análisis sistemático de riesgo en el proceso elaboración NP Análisis de los datos • Análisis global IPR nuevo proceso 1181 499 57,7% 300 250 IPR • Mayor impacto global anterior proceso 200 cambio producto 150 omisión de producto 100 cambio presentación producto 50 0 • Riesgo residual lo identifica y clasifica •Se reduce IPR en 5 MF •Igual IPR en 3 MF •Aumento IPR en 1 MF •aceptarlo •nuevas acciones mejora •priorización Análisis sistemático de riesgo en el proceso elaboración NP Conclusiones • La modificación del proceso de preparación de NP puede llevar a una reducción importante del riesgo, como se muestra en el análisis efectuado • Con el nuevo sistema se consigue, entre otros, una disminución significativa en el riesgo de introducir un producto erróneo u omitir su adición • Esta metodología sirve para la detección de nuevas oportunidades de mejora: orden de llenado; etiquetado productos Análisis sistemático de riesgo en el proceso elaboración NP